李 莉 苑金華 吳 星

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·個案報道·

1例韋格納肉芽腫合并陰囊精索膿腫患者的護理

李 莉 苑金華 吳 星

韋格納肉芽腫(Wegener′s granulomatosis，WG)是一種病因不明的自身免疫性疾病，病變范圍廣泛，以全身多器官、多系統(tǒng)的小血管受累為主要表現(xiàn)，病理表現(xiàn)以壞死性血管炎和肉芽腫炎為特征,鼻部、肺及腎臟受損是本病最特征性的表現(xiàn)[1]?；颊叱Ｒ圆煌K器受損為首發(fā)癥狀，病情復雜多樣、進展快、不易治愈，如不經(jīng)治療平均生存期僅有5個月，82%的患者1年內(nèi)死亡，92%的患者2年內(nèi)死亡[2]。本病比較少見，早期診斷困難，誤診率高，且預后較差，故早診斷早治療及良好的護理是延續(xù)病情進展的關鍵。我科于2015年5月收治1例WG合并陰囊、精索膿腫的患者，經(jīng)過手術去除膿腫后，每天給予精心換藥和護理，住院26 d后患者病情好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

患者于2014年12月無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，當?shù)蒯t(yī)院抗生素治療效果欠佳，進一步就診于我院感染科，期間腎功能異常，并伴咳嗽、咳痰及咳血、聽力進行性下降及流膿鼻涕等，進一步完善檢查：(1)肺部高分辨CT示支氣管彌漫性增厚，增強后右支氣管不均勻強化，雙肺下葉北段、中帶結節(jié)。(2)鼻竇CT提示右側鼻腔站位，考慮鼻息肉或乳頭狀瘤，淋巴瘤不除外。(3)自身抗體，抗中性粒細胞胞漿抗體陽性及PR3>200；進一步確診為韋格納肉芽腫，期間行大劑量激素沖擊治療，激素減量為80 mg/d，并聯(lián)合免疫抑制劑環(huán)磷酰胺200 mg隔日靜脈輸入，丙種球蛋白連續(xù)沖擊5 d等治療，經(jīng)過積極搶救，患者病情好轉(zhuǎn)出院。出院后口服強的松，每周注射環(huán)磷酰胺400 mg治療。于2月25日患者發(fā)熱，測體溫39 ℃，自行物理降溫，半天后退熱，遂就診于當?shù)蒯t(yī)院，完善尿常規(guī)提示白細胞計數(shù)高，血常規(guī)白細胞10.3×109/L，泌尿系超聲提示前列腺增生伴鈣化。診斷為尿道炎，韋格納肉芽腫，給予抗炎、補液(具體不詳)等對癥治療2 d后癥狀改善不明顯，為求進一步治療就診于我院風濕科，相關檢查：(1)行肺部高分辨CT平掃，結果示左肺上葉尖后段胸膜下結節(jié)，兩下肺后基底段條索影，前縱膈間隙包裹性積液。(2)腹部B超結果示雙腎囊腫。雙側輸尿管未見擴張，膀胱未見明顯異常。(3)膀胱B超結果示膀胱殘余尿量13 ml，膀胱鏡尿道鏡檢查示正常膀胱，前列腺增生。診斷為韋格納肉芽腫，尿路感染，類固醇性糖尿病可能。治療上給予抗感染、激素、抑酸等對癥治療，后好轉(zhuǎn)出院，出院后患者口服強的松片早6片，晚4片；口服帕夫林2片，每日3次等治療。3月25日患者無明顯誘因出現(xiàn)附睪腫脹，偶爾隱痛，休息后可緩解，當時未在意，1周后患者自覺附睪腫脹較前增大，伴有疼痛，遂就診于當?shù)蒯t(yī)院，診斷為附睪炎，給予左氧氟沙星抗感染治療。治療第9天患者疼痛劇烈，并伴有腹痛，給予止痛處理后疼痛緩解，于第2日附睪區(qū)腫脹明顯，行尿培養(yǎng)提示異常，改為頭孢他啶抗感染治療，患者自覺上述癥狀未見好轉(zhuǎn)，并較前腫大，為進一步治療就診于我院急診科。行陰囊超聲檢查提示右側附睪腫大并彌漫性改變，右側睪丸鞘膜腔內(nèi)積液積膿，雙側睪丸及左側附睪未見明顯異常，以“韋格納肉芽腫”收住風濕科?；颊呱裰厩澹窨?，無光過敏、口腔潰瘍、口干、眼干、牙齒脫落、雙手遇冷變色等。無咳嗽、咳痰，咯血，惡心、嘔吐，腹痛、腹脹、腹瀉等。無炎性腰背痛、阻梗、足跟痛等，否認胸悶、氣短、呼吸困難等，發(fā)病以來飲食、睡眠可，近半年體重未見明顯變化。入院時體溫36.4 ℃，脈搏84次/min，呼吸20次/min，血壓120/70 mmHg,體重92 kg，疼痛3分。

患者入院后給予各種相應檢查，炎癥因子組合即降鈣素原0.06 ng/ml，白細胞介素6為15.950 pg/ml，超敏C反應蛋白5.140 mg/dl。血常規(guī)：白細胞12.55×109/L，中性粒細胞90.60%，淋巴細胞5.80%，血紅蛋白117.00 g/L，血小板計數(shù)318.00×109/L。手術前凝血功能監(jiān)測-纖維蛋白原4.87 g/L，心血管疾病組合10項即類風濕因子<20.0 IU/ml，C-反應蛋白71.40 mg/L，李凡他試驗陽性，尿十項，尿鏡檢：潛血：陽性(1+)，尿白細胞陽性(2+)，白細胞(鏡檢)5-10(個/HP)，24 h尿蛋白定量0.23 g/24 h?？顾釛U菌涂片示：陰性。尿培養(yǎng)提示，大腸埃希菌。尿液真菌培養(yǎng)提示，光滑假絲酵母菌。于4月16日行鞘膜腔積液穿刺術，并行培養(yǎng)及常規(guī)生化檢查，C反應蛋白1.48 mg/L，紅細胞沉降率40.00 mm/h，急診血栓與纖溶檢測+手術前凝血功能監(jiān)測：纖維蛋白原4.71 g/L，D-二聚體404.0 ng/mlL，治療上給予抗感染、補鈣、激素等對癥支持治療。住院期治療間附睪腫較前腫大，伴有疼痛，給予抗感染治療后未見好轉(zhuǎn)，陰囊B超提示右側附睪腫大并彌漫性改變，且附睪炎、右側陰囊積膿，需手術切開引流，故于4月29日轉(zhuǎn)入泌尿外科手術治療?；颊咿D(zhuǎn)入泌尿外科評估情況：(1)皮膚狀況。右側陰囊腫大，表面潰瘍。(2)生活自理能力評分90分。(3)跌倒墜床危險因素評估35分。(4)壓瘡風險評估21分。(5)疼痛評分3分，轉(zhuǎn)入我科疼痛評分1分。(6)社會心理評估正常。(7)營養(yǎng)篩查1分。(8)康復功能篩查陽性。

2 護 理

2.1 病情觀察 由于患者病情進展快、預后差，隨時可能有生命危險。入院后給予一級護理，并準備好各種搶救器械及藥品，測量次血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度、瞳孔等，給予心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測血糖波動情況，給予氧氣吸入，保持呼吸道通暢，詳細記錄出入量，及時準確采集送檢血標本，觀察患者有無出血傾向，如有異常及時匯報醫(yī)師給予相應處理。觀察患者鼻腔和外耳道有無流膿及性狀、量的情況。注意觀察陰囊膿腫愈合情況，傷口敷料保持清潔干燥，無滲血滲液。注意觀察患者有無咳嗽、咳痰、痰中帶血的情況。

2.2 預防感染 患者因長期使用免疫抑制劑和激素導致白細胞降低，抵抗力極低，所以積極預防感染尤為重要[3]。

2.2.1 遵醫(yī)囑給予足量有效的抗生素、免疫球蛋白、胸腺肽等抗感染、增強免疫、升白細胞等藥物治療并觀察療效及副作用。

2.2.2 給予保護性隔離。(1)保持病房空氣新鮮，注意病房內(nèi)濕度和溫度。(2)病房每日2次空氣消毒30 min。床頭柜及床欄每日用伽瑪強效殺菌衛(wèi)生濕巾擦拭2次。(3)監(jiān)測體溫及血常規(guī)，以觀察有無感染早期征象。(4)每日按時換藥，嚴格無菌操作。(5)加強皮膚護理，保持床單位清潔干燥，避免壓瘡產(chǎn)生。(6)責任護士對患者及家屬進行保護性隔離知識的宣教，以取得配合。

2.2.3 口腔護理 每日進餐前后及睡前用生理鹽水漱口，保持口腔清潔，囑患者使用軟毛牙刷。

2.2.4 營養(yǎng)支持 給予易消化的高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素飲食，且少食多餐。因患者白蛋白較低，為提高機會免疫力、改善營養(yǎng)狀況，給予人血白蛋白每日10 g靜脈輸入治療。

2.3 用藥護理

2.3.1 用激素類藥物治療過程中的護理。激素治療常見的副作用為類腎上腺皮質(zhì)功能亢進綜合征，表現(xiàn)為滿月臉、水牛背、向心性肥胖、痤瘡等，誘發(fā)和加重感染和潰瘍，骨質(zhì)疏松和自發(fā)性骨折及血糖血壓的波動、停藥反應等[4]。用藥期間，對患者及家屬給予藥物相關知識宣教，告知患者及家屬遵醫(yī)囑服藥，勿自行減藥或停藥，定期監(jiān)測血常規(guī)等。注意觀察患者有無惡心、嘔吐、便血等情況，遵醫(yī)囑給予患者加用胃黏膜保護劑?；颊哂凶园l(fā)性骨折的危險，囑患者活動時注意安全，同時遵醫(yī)囑補鈣。患者在使用甲強龍進行沖擊治療期間予特級護理，給予心電血壓血氧監(jiān)測，密切觀察患者的生命體征變化，積極預防感染。

2.3.2 環(huán)磷酰胺治療的護理。環(huán)磷酰胺常見的副作用為感染、骨髓抑制、惡心、嘔吐及厭食等胃腸道反應、膀胱毒性、脫發(fā)等[4]。環(huán)磷酰胺有較強的刺激性，護士需加強巡視，防止發(fā)生藥液外滲。用藥期間，鼓勵患者進食清淡易消化飲食，密切監(jiān)測患者體溫、血常規(guī)等。因環(huán)磷酰胺可引起出血性膀胱炎，所以鼓勵患者多飲水、勤排尿，觀察有無排尿困難及血尿情況出現(xiàn)。

2.4 皮膚黏膜潰瘍的護理 患者入院前已有肛周潰瘍，約2 cm×2 cm，表面伴壞死組織。每天先用雙氧水清創(chuàng)，再用碘伏消毒，并在無菌操作下去除潰瘍面壞死組織，后予無菌生理鹽水紗布覆蓋，同時加強翻身，減少受壓，每天換藥2次。因肛周潰瘍面較深，面積較大，此處神經(jīng)敏感，護理時注意動作輕柔。排便時用液體石蠟油潤滑肛門，便后清洗會陰部，保持會陰部衛(wèi)生清潔。做好飲食指導，保持大便通暢。經(jīng)過精心治療護理，患者較前好轉(zhuǎn)。

2.5 心理護理 患者得此病后，在肉體上、精神上和經(jīng)濟上都承受著巨大的壓力，有焦慮、恐懼心理。所以護理工作中要熱情、主動與患者溝通，講解治療及護理方案，生活上給予必要照顧，讓患者感到信任和溫暖，讓患者積極配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 討 論

韋格納肉芽腫比較少見，早期診斷困難，病情復雜多樣、進展快、不易治愈、護理難度大。我科通過分析韋格納肉芽腫合并陰囊精索膿腫患者的臨床資料，以及查閱大量相關文獻，總結了此類患者的治療和護理經(jīng)驗，提高了我科醫(yī)師及護士對韋格納肉芽腫疾病的認識程度，為我科醫(yī)護人員今后對WG合并陰囊精索膿腫患者的治療和護理提供了寶貴經(jīng)驗。WG合并陰囊精索膿腫患者的治療和護理是在原發(fā)病治療的基礎上積極處理陰囊精索膿腫，膿腫去除后，抗炎并按時換藥，預防感染是關鍵。

[1] 王海燕,劉 茜,文仲光,等.韋格納肉芽腫病26例臨床分析[J].疑難病雜志,2013,12(7):499-501.

[2] 李萬菊,李 敏,王 芳.韋格肉芽腫伴特殊類型糖尿病患者一例的護理[J].醫(yī)學臨床研究,2015,32(2):403-404.

[3] 楊 磊,潘 峻,段熙華.1例韋格納肉芽腫患者的護理[J].中國實用護理雜志,2005,24(4):44.

[4] 李 敏.一例韋格納肉芽腫合并肺部感染、五官病變患者的護理[J].護士進修雜志,2014，29(18):1724-1726.

(本文編輯 劉學英)

830054 烏魯木齊市 新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院婦科

李莉：女，碩士在讀，主管護師

吳星

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.11.076

2015-10-22)