汪華萍 楊利霞 石 嵐 章玉英 邱 娟 黃秀蘭

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幾種實用小技巧在PICC置管過程中的應(yīng)用

汪華萍 楊利霞 石 嵐 章玉英 邱 娟 黃秀蘭

經(jīng)外周穿刺置入的中心靜脈導(dǎo)管(PICC)目前廣泛應(yīng)用于臨床,為腫瘤化療、腸外營養(yǎng)和早產(chǎn)兒輸液等提供了一條理想通道。但是，在PICC置管過程中往往會遇到各種可能出現(xiàn)的問題，筆者所在靜療團隊通過多年工作的積累，摸索了一些PICC置管過程中的小技巧，能夠在確保置管質(zhì)量的基礎(chǔ)上，很好的解決一些相關(guān)問題，現(xiàn)按置管的順序介紹如下。

1 使用賽丁格的擴張器代替破皮刀

1.1 使用方法 在實施超聲引導(dǎo)和非超聲引導(dǎo)下賽丁格技術(shù)時，按照操作流程完成消毒、鋪巾、局麻、穿刺、送導(dǎo)絲、退出穿刺針或穿刺鞘后，此時按操作流程應(yīng)該用擴皮刀沿導(dǎo)絲擴皮，本方法不使用擴皮刀，而是改用賽丁格的擴張器代替破皮刀。具體做法是取下賽丁格帶擴張器的導(dǎo)入鞘的外鞘，將擴張器沿導(dǎo)絲旋轉(zhuǎn)破皮并送入血管后，再沿導(dǎo)絲退出擴張器，將擴張器導(dǎo)入鞘的外鞘重新套入擴張器，繼續(xù)按照操作流程送入帶擴張器的導(dǎo)入鞘、退出導(dǎo)絲、完成送管。

1.2 優(yōu)點 (1)減少置管中或置管后出血，用于凝血功能異常的患者。(2)避免破皮時過深或過淺，用于躁動不配合的患者，如小兒、帕金森等患者。(3)避免破皮刀污染后，重新開啟賽丁格穿刺包產(chǎn)生的費用。

1.3 缺點 此方法不適合皮膚特別松馳的患者。

2 使用PICC盲穿穿刺鞘外鞘代替賽丁格可撕裂鞘

2.1 使用方法 在PICC置管過程中，有時會出現(xiàn)賽丁格可撕裂的導(dǎo)入鞘已經(jīng)撕裂，但最終導(dǎo)管沒有置入成功，此時需要重新穿刺送管，常規(guī)情況下需要重新開啟一個賽丁格套件包。為了節(jié)省患者費用，可以使用型號匹配的PICC盲穿穿刺鞘的外鞘代替賽丁格可撕裂鞘。方法是取下PICC盲穿穿刺鞘的外鞘，套入賽丁格擴張器代替賽丁格可撕裂鞘使用。注意退出擴張器和導(dǎo)絲時要固定好穿刺鞘，避免穿刺鞘滑出血管外，導(dǎo)致穿刺失敗。

2.2 優(yōu)點 PICC置管過程中賽丁格可撕裂導(dǎo)入鞘已經(jīng)撕裂后，節(jié)省重新開啟賽丁格穿刺包產(chǎn)生的費用。

2.3 缺點 此方法不適合過度肥胖的患者使用，因PICC盲穿穿刺鞘長度一般為4～5 cm。

3 使用賽丁格引導(dǎo)導(dǎo)絲代替紙尺測量

3.1 使用方法 在PICC置管過程中，用來測量長度的紙尺有時會被浸濕無法使用，破皮刀柄上雖然有刻度但僅有5 cm長度，不方便使用，此時可以使用賽丁格引導(dǎo)導(dǎo)絲代替紙尺進行測量。方法是調(diào)整引導(dǎo)導(dǎo)絲刻度，將引導(dǎo)導(dǎo)絲整點(5，10，15 cm等)刻度對準穿刺點，然后找到導(dǎo)絲尾端與肘橫線的交點，兩點之間的長度即為需要減去的導(dǎo)管長度。注意調(diào)整刻度時勿將導(dǎo)絲退出太多，以免退到血管外。

3.2 優(yōu)點 (1)解決紙尺污染或浸濕時，長度無法測量的問題。(2)簡便高效，一目了然。

3.3 缺點 導(dǎo)絲上的刻度不夠醒目，需仔細辯論。

4 使用自制聯(lián)接器代替專用心電轉(zhuǎn)換器

4.1 使用方法 使用心內(nèi)電圖定位必須具備的器械是心電監(jiān)護儀或心電圖儀等、專用心電轉(zhuǎn)換器、一次性使用心電電極片。心電監(jiān)護儀及一次性使用心電電極片是臨床上極為普通的器械，而專用心電轉(zhuǎn)換器是一種專用器械，且價格不菲，因此臨床缺乏專用心電連轉(zhuǎn)換器就成了心內(nèi)電圖定位技術(shù)廣泛使用的最大阻力。為了更好地推動這項技術(shù)的發(fā)展，我院置管室自制了一種心電聯(lián)接器來代替專用心電轉(zhuǎn)換器，可以清晰引導(dǎo)出心內(nèi)電圖。

4.1.1 制作材料 自制心電聯(lián)接器的制作材料共3件：一次性使用心電電極片1個，專用導(dǎo)線50 cm左右，五金接線夾1個。

4.1.2 制作方法 取下一次性使用心電電極片中央的金屬扣鈕(簡稱扣鈕)，取一段50 cm左右的專用導(dǎo)線，暴露兩端的金屬導(dǎo)線約1 cm，電線的一端與接線夾連接，并用絕緣膠帶纏繞兩圈以上，另一端與金屬扣鈕連接，且用點焊加固，自制心電連接器就制作完成。

4.1.3 使用方法 置管前患者取平臥位，連接心電監(jiān)護儀，留?、?qū)?lián)的體表基準心電圖，將右上導(dǎo)聯(lián)按扣取下備用。按操作規(guī)程完成置管操作，待PICC導(dǎo)管送至最后5 cm時，用自制心電定位聯(lián)接器線夾端與導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲尾端聯(lián)接，另一端與心監(jiān)護儀右上導(dǎo)聯(lián)聯(lián)接 ，然后一邊將剩下的5 cm導(dǎo)管緩慢送入，一邊觀察心電監(jiān)護儀上P波的變化，當P波由低平逐漸變高尖說明導(dǎo)管已經(jīng)進入上腔靜脈，再根據(jù)P波的變化將導(dǎo)管調(diào)整到一個最為適合的位置。

4.2 優(yōu)點 (1)取材方便，制作簡單，價格便宜。(2)使用效果(心電圖波形)穩(wěn)定，可以達到專用心電轉(zhuǎn)換器同等的臨床使用效果。(3)能夠與任何品牌任何品牌的心電監(jiān)護儀相連接。

4.3 缺點 對比基準心電圖和腔內(nèi)心電圖時，需重新接入。

5 大力快速推注生理鹽水糾正耐高壓PICC導(dǎo)管尖端異位

5.1 方法 導(dǎo)管異位是PICC置管過程中最常見的并發(fā)癥之一,發(fā)生率為6%～10%。雖然大多數(shù)異位能通過各種處理方法使導(dǎo)管復(fù)位,但仍有部分異位較難糾正，筆者通過大力快速推注生理鹽水的方法糾正耐高壓PICC異位，收到了滿意的效果。方法是用20 ml注射器抽取生理鹽水連接導(dǎo)管尾端，使用大力快速的方法推注生理鹽水，之后可以使用超聲探查或心電定位來確定導(dǎo)管異位是否糾正。

5.2 優(yōu)點 (1)可避免傳統(tǒng)方法效正引起的血管內(nèi)膜損傷及導(dǎo)管污染。(2)此方法無須退出導(dǎo)管，因此還可用于帶管過程中導(dǎo)管移位的調(diào)整。

5.3 缺點 此方法只適用于耐高壓導(dǎo)管的效正，非耐高壓導(dǎo)管易導(dǎo)致導(dǎo)管破裂，故不宜使用。

[1] 金靜芬，陳春芳，趙銳秭,等.經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管異位處理方法的研究進展[J].中華護理雜志,2013,48(2):184-187.

[2] 李 佳，喬 利，徐 龍，等.正性心理暗示對患者PICC送管困難的預(yù)防作用[J].護理學(xué)雜志:外科版,2015,30(2):50-51.

[3] 徐立霞,安占軍,劉志敏,等.超聲探頭頸內(nèi)靜脈壓迫法在PICC置管中的應(yīng)用[J].河北醫(yī)藥,2015(9):1435-1436.

[4] 汪華萍，黃秀蘭.自制連接器在PICC置管心電定位中的應(yīng)用[J].護理實踐與研究,2015，12(5):95.

(本文編輯 馮曉倩)

330029 南昌市 江西省腫瘤醫(yī)院靜脈置管室

汪華萍：女，本科，副主任護師，護士長

黃秀蘭

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.11.063

2015-10-30)