周小琴 趙文娟

?

快速康復(fù)護(hù)理在肝外科的應(yīng)用現(xiàn)狀

周小琴 趙文娟

快速康復(fù)外科 (FTS)[1]是指采取有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少對患者的應(yīng)激，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，加速患者康復(fù)。FTS在結(jié)直腸癌患者中開展最為成功，其理念也可用于各類外科手術(shù)中。大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實快速康復(fù)外科護(hù)理是一種安全的、有效的護(hù)理模式[2]。近年來，F(xiàn)TS在肝外科圍手術(shù)期也得到了廣泛應(yīng)用。肝外科快速康復(fù)護(hù)理是指基于快速康復(fù)外科理念而采取的一系列圍手術(shù)期護(hù)理措施。研究顯示[3-6]，將FTS應(yīng)用于肝外科圍手術(shù)期護(hù)理中，能夠促進(jìn)患者早期康復(fù)、縮短住院時間、減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文就肝外科圍手術(shù)期護(hù)理中快速康復(fù)外科理念的應(yīng)用現(xiàn)狀做一綜述，旨在為肝外科圍手術(shù)期的護(hù)理工作提供參考。

1 護(hù)理在快速康復(fù)外科模式中的作用

FTS綜合了術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后，涵蓋了充分的術(shù)前準(zhǔn)備、良好的麻醉控制、精細(xì)的手術(shù)操作、合理的術(shù)后護(hù)理等各個方面一系列的舉措，它是一系列有效措施的組合協(xié)同產(chǎn)生的結(jié)果[7]。圍手術(shù)期護(hù)理優(yōu)化舉措貫穿全程，大量研究表明[1，3-6，8-9]，在圍手術(shù)期實施各項護(hù)理優(yōu)化舉措可明顯縮短患者術(shù)后首次排氣、進(jìn)食、下床活動時間，從而促進(jìn)患者早期康復(fù)。FTS是典型的多學(xué)科治療模式，護(hù)理是FTS的重要組成部分。在快速康復(fù)外科模式中，護(hù)理人員可以組織協(xié)調(diào)多學(xué)科合作[10]，提供全程、系統(tǒng)、延續(xù)的整體護(hù)理，實施動態(tài)、持續(xù)、預(yù)見性的個體化評估，通過循證使護(hù)理決策更科學(xué)[11]。

2 肝臟手術(shù)圍手術(shù)期快速康復(fù)護(hù)理措施的應(yīng)用

FTS理念提倡給予患者更充分的術(shù)前準(zhǔn)備，包括充分的術(shù)前溝通、良好的營養(yǎng)支持、更舒適的胃腸道準(zhǔn)備、更少的術(shù)前應(yīng)激等。基于這樣的理念，目前在肝臟手術(shù)圍手術(shù)期快速康復(fù)護(hù)理中實施了如下優(yōu)化舉措：

2.1 術(shù)前

2.1.1 術(shù)前溝通 手術(shù)作為一種強(qiáng)烈的刺激源,易引發(fā)患者不良的心理應(yīng)激反應(yīng)，肝臟手術(shù)患者圍手術(shù)期常有緊張、焦慮、恐懼等心理應(yīng)激反應(yīng)[4]?？焖倏祻?fù)理念認(rèn)為，減少心理層面上、知識層面上的負(fù)面影響，對于提高手術(shù)效率及預(yù)后有積極作用。因此，護(hù)理措施不應(yīng)僅限于針對于手術(shù)的相關(guān)操作，術(shù)前應(yīng)與患者及家屬進(jìn)行良好的溝通，給予充分的術(shù)前教育及有效的心理護(hù)理，以從心態(tài)上降低負(fù)面影響因素，使患者能更好的配合手術(shù)，進(jìn)而提高手術(shù)安全性，促進(jìn)快速康復(fù)[1，8，12]。研究表明[9]，術(shù)前3 d責(zé)任護(hù)士進(jìn)行術(shù)前宣教，術(shù)前24 h手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行術(shù)前訪視，讓患者了解手術(shù)過程，包括手術(shù)室情況、術(shù)前術(shù)后注意事項及康復(fù)指導(dǎo)內(nèi)容，有助于減輕患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。

2.1.2 營養(yǎng)支持 術(shù)前良好的營養(yǎng)狀態(tài)是患者術(shù)后快速康復(fù)的重要前提，肝臟疾病尤其是肝癌患者術(shù)前往往會存在不同程度的營養(yǎng)不良。術(shù)前可給予高糖、高蛋白質(zhì)飲食，具有以下條件者：(1)無肝、腎功能異常，血漿蛋白質(zhì)水平低于30 g/L。(2)6個月內(nèi)體重下降超過10%。(3)體質(zhì)指數(shù)<18.5 kg/m2。(4)客觀總體評分為C級，術(shù)前可靜滴極化液以增加肝糖原的儲備，必要時可靜滴人血白蛋白、新鮮血漿、各種維生素(維生素B、維生素C、維生素K等)以糾正貧血、低蛋白血癥、增加凝血因子和改善全身營養(yǎng)狀況[13]。

2.1.3 術(shù)前飲食及腸道準(zhǔn)備 傳統(tǒng)的開腹手術(shù)術(shù)前需禁食12 h、禁水6 h，目的在于避免誤吸的發(fā)生，但長時間禁食、禁飲會導(dǎo)致患者出現(xiàn)口渴、饑餓、煩躁、脫水及低血糖等現(xiàn)象?，F(xiàn)代美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)[14]術(shù)前禁食實踐指南說明，患者術(shù)前2 h自由進(jìn)水、6 h自由進(jìn)食，并未增加肺吸入性的風(fēng)險。Smith等[15]及Ljungqvist等[16]的研究表明，術(shù)前晚(20∶00)口服10%葡萄糖1000 ml和術(shù)晨(6∶00)口服10%葡萄糖500 ml，不僅不影響手術(shù)進(jìn)行，還能減少患者術(shù)前口渴、饑餓及煩躁等，并且顯著降低術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率。劉雋等[17]研究表明，術(shù)前2 h口服碳水化合物(主要是指葡萄糖)能加速機(jī)體代謝，減少術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生。肝臟手術(shù)通常臨床中使用口服瀉劑或灌腸進(jìn)行術(shù)前腸道準(zhǔn)備[18]。FTS理念認(rèn)為腹部手術(shù)的胃腸道準(zhǔn)備無須機(jī)械灌腸，術(shù)前1 d口服導(dǎo)瀉藥清潔胃腸道即可。Slim等[19]對機(jī)械性腸道準(zhǔn)備行Meta分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備將導(dǎo)致患者循環(huán)血容量減少、電解質(zhì)紊亂及術(shù)后腹腔感染的發(fā)生率增加，不利于患者術(shù)后康復(fù)。

2.2 術(shù)中

2.2.1 術(shù)中保溫 人體溫度調(diào)節(jié)系統(tǒng)通常保持機(jī)體核心溫度在37 ℃左右，而在肝臟手術(shù)過程中，由于麻醉、室溫過低、皮膚消毒帶走部分熱量、手術(shù)創(chuàng)面大、體腔長時間暴露、腹腔沖洗及輸注常溫液體或庫存血等因素的影響，導(dǎo)致患者處于低體溫狀態(tài)。術(shù)中患者體溫過低可刺激糖皮質(zhì)激素和兒茶酚胺類物質(zhì)分泌增加，引發(fā)患者機(jī)體出現(xiàn)一系列低溫所致的并發(fā)癥，患者可出現(xiàn)呼吸抑制、血壓下降、心動過速、出血量增多、麻醉蘇醒延遲、各種心律失常、疼痛加劇、切口愈合時間延長、感染率增加和住院時間延長等諸多不利結(jié)局[20-21]，嚴(yán)重者可引發(fā)凝血功能障礙、低體溫、代謝性酸中毒等致死三聯(lián)征[22-23]。因此，對肝臟手術(shù)患者加強(qiáng)術(shù)中保溫也是快速康復(fù)護(hù)理的重要措施。陳榮珠等[24]將兩組60例行肝葉切除患者，分別給予常規(guī)保溫措施、綜合保溫措施進(jìn)行研究對比，發(fā)現(xiàn)綜合保溫措施能有效維持患者術(shù)中正常體溫，減少蘇醒期寒戰(zhàn)、躁動及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，在患者快速康復(fù)外科治療中發(fā)揮了積極的作用。常用的保溫方法有：維持手術(shù)室溫度為24～25 ℃，使用輸液加熱裝置，術(shù)前1 h應(yīng)用保溫毯或保溫墊，使用溫?zé)猁}水或蒸餾水沖洗腹腔，減少補(bǔ)液量，避免輸血，避免術(shù)中不必要的暴露等。

2.2.2 心理護(hù)理 患者麻醉前由于對手術(shù)室環(huán)境、設(shè)備的陌生以及沒有親人陪伴，容易產(chǎn)生心理上的失落感[25]。手術(shù)室護(hù)理人員應(yīng)積極主動與患者溝通，多鼓勵、安慰患者；若患者出現(xiàn)緊張、恐懼情緒，可用手輕緩撫摸患者手背，指導(dǎo)其做深吸，播放輕松溫馨音樂，以減輕患者緊張、恐懼情緒，從而降低患者心理應(yīng)激反應(yīng)[26]。

2.3 術(shù)后

2.3.1 術(shù)后鎮(zhèn)痛 外科手術(shù)后對于疼痛傳統(tǒng)的措施為患者出現(xiàn)疼痛時根據(jù)疼痛程度做出相應(yīng)處理。而術(shù)后疼痛往往會加劇患者的應(yīng)激反應(yīng)，F(xiàn)TS的措施中強(qiáng)調(diào)應(yīng)用硬膜外麻醉或區(qū)域性阻滯麻醉，術(shù)后應(yīng)用硬膜外置管止痛，以阻斷交感神經(jīng)對應(yīng)激的反應(yīng)。大量研究[8，17，27-28]表明，對術(shù)后患者疼痛應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行提前干預(yù)可明顯降低患者因手術(shù)創(chuàng)傷造成的應(yīng)激反應(yīng)，緩解患者的術(shù)后疼痛程度，提高患者依從性，有利于患者早期下床活動以及胃腸道和膀胱功能的恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。趙晶等[28]選擇218例肝膽手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究，結(jié)果表明，術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛和靜脈自控鎮(zhèn)痛均能提供完善鎮(zhèn)痛。術(shù)后鎮(zhèn)痛泵可持續(xù)應(yīng)用48 h，必要時使用曲馬多等非阿片類止痛藥物進(jìn)行聯(lián)合鎮(zhèn)痛，禁用阿片類鎮(zhèn)痛藥，以免發(fā)生腸麻痹[8]。

2.3.2 液體控制 對患者的輸液量進(jìn)行控制是快速康復(fù)外科的重要環(huán)節(jié)，輸液量過多可加重患者心肺負(fù)荷，導(dǎo)致腸黏膜水腫，對胃腸道功能的恢復(fù)造成不利影響[29]。洪芳芳等[30]研究表明，半肝切除術(shù)圍手術(shù)期輸液過多，是術(shù)后發(fā)生胸腔積液的危險因素，在穩(wěn)定維持血液動力學(xué)的前提下，術(shù)后早期實現(xiàn)適量的液體負(fù)平衡，有利于降低術(shù)后胸腔積液的發(fā)生率。肝臟術(shù)后在確?；颊呱w征、循環(huán)血容量正常的前提下，應(yīng)適當(dāng)限制患者液體輸入量。

2.3.3 早期拔管 FTS提倡于麻醉后再放置胃管、尿管，并在術(shù)后早期拔除各類導(dǎo)管，以減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)后長期留置胃管會造成患者惡心、嘔吐、咽部不適、痰不易咳出，增加咽喉炎及肺部感染的發(fā)生率；導(dǎo)尿管放置可增加泌尿系感染的發(fā)生率，同時也會造成患者的不適，并影響術(shù)后早期活動[1]。Wilemore等[31]早在2001年就提出術(shù)后24 h內(nèi)早期拔除尿管。近年馬桂月[3]對94例肝膽手術(shù)患者進(jìn)行分組研究，結(jié)果表明，術(shù)后24 h內(nèi)拔除胃管、尿管可促進(jìn)患者早期經(jīng)口進(jìn)食、早期下床活動，有利于降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3.4 早期活動 FTS理念改善了術(shù)后患者自愿活動或在防護(hù)下被動活動的傳統(tǒng)方式，鼓勵患者早期下床活動。術(shù)后早期下床活動，有利于促進(jìn)機(jī)體的合成代謝，減少下肢靜脈血栓形成等風(fēng)險[13]。同時，可增強(qiáng)心肺功能、促進(jìn)胃腸道和膀胱功能的恢復(fù)，減少腹脹和尿潴留的發(fā)生，從而促進(jìn)患者早期康復(fù)。肝臟術(shù)后患者如無循環(huán)不穩(wěn)定、極度衰弱、嚴(yán)重感染及肝葉切除量大等特殊情況，麻醉清醒后6 h可協(xié)助患者取側(cè)臥位和半臥位，術(shù)后第1天鼓勵患者床上活動，術(shù)后第2天指導(dǎo)患者在床邊活動，術(shù)后第3天可協(xié)助患者在病房或走廊上行走[32]。

2.3.5 早期進(jìn)食 肝切除術(shù)后傳統(tǒng)理念認(rèn)為患者肛門自主排氣后方可進(jìn)食，而長時間禁食可導(dǎo)致腸黏膜萎縮、菌群失調(diào)、營養(yǎng)低于機(jī)體需要，影響患者的恢復(fù)[33]。術(shù)后患者早期的免疫功能往往較術(shù)前低下，早期進(jìn)食有利于免疫功能的恢復(fù)[17]，且不增加吻合口漏的發(fā)生，同時可降低高分解代謝，有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。如無特殊病情變化，患者可于術(shù)后6 h開始少量飲水，術(shù)后第1天開始進(jìn)食少量流質(zhì)，逐步過渡至半流食、普食。為加快患者腸道功能恢復(fù)及縮短首次排便時間，術(shù)后可使用導(dǎo)瀉藥，導(dǎo)瀉藥的使用并不會增加并發(fā)癥的發(fā)生率[34]。

3 小 結(jié)

大量研究表明，快速康復(fù)護(hù)理舉措能加速恢復(fù)患者術(shù)后胃腸道功能、降低并發(fā)癥發(fā)生率、提高患者滿意度、節(jié)省住院時間和治療總費(fèi)用[1，4-6，17]。目前，肝外科的快速康復(fù)護(hù)理舉措包括圍術(shù)期進(jìn)行良好的溝通，加強(qiáng)心理護(hù)理；術(shù)前給予營養(yǎng)支持，縮短禁飲、禁食時間，簡化腸道準(zhǔn)備；術(shù)中采用綜合保溫措施，麻醉后再放置胃管、尿管，并在術(shù)后早期拔除；術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行良好的鎮(zhèn)痛，遵醫(yī)囑控制補(bǔ)液量，促進(jìn)患者早期下床活動，早期經(jīng)口進(jìn)食等。肝外科實施快速康復(fù)護(hù)理能夠有效促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，并未增加并發(fā)癥及再入院率[1，3-6，12]。但是各項優(yōu)化舉措仍需要在多中心以及大量的臨床工作中得以進(jìn)一步的證實。肝臟手術(shù)的復(fù)雜性決定了快速康復(fù)護(hù)理舉措的多變性，因此在面對不同年齡、不同肝功能狀態(tài)、不同手術(shù)方式的患者應(yīng)制定不同的快速康復(fù)計劃，并根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來逐步修改完善快速康復(fù)方案。

FTS是以多學(xué)科協(xié)調(diào)努力為基礎(chǔ)，它的發(fā)展不僅需要護(hù)理人員的努力，更需要一個不斷更新理念的完整團(tuán)隊，各部門間需要有良好的溝通協(xié)調(diào)。在胃腸道外科領(lǐng)域有研究嘗試建立“FTS胃腸外科中心”作為多學(xué)科之間協(xié)調(diào)的樞紐[35]；在腦血管病護(hù)理模式的研究中，實行以護(hù)理組為中心，統(tǒng)一指揮、協(xié)調(diào)多學(xué)科護(hù)理模式，改變了以往傳統(tǒng)的護(hù)理割裂或分階段狀態(tài)[10]；在肝癌患者圍術(shù)期護(hù)理流程應(yīng)用研究中，嚴(yán)錦等[9]通過多學(xué)科協(xié)作制定詳細(xì)的規(guī)范化的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，并依據(jù)FTS流程路線圖對206例肝癌手術(shù)患者實施護(hù)理干預(yù)。以上研究均取得較好的臨床效果，值得借鑒。FTS已成為外科發(fā)展趨勢，護(hù)理人員要勇于實踐，大膽探索。

[1] 劉小蘭，金玉琴，楊麗君，等.快速康復(fù)外科理念在肝膽外科圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用[J].中國實用護(hù)理雜志,2010，26(10)：17-19.

[2] 李艷輝，王曉春，李姣倫.結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期快速康復(fù)外科護(hù)理措施效果研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2013,28(21)：1925-1927.

[3] 馬桂月.快速康復(fù)外科技術(shù)在肝膽外科圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用[J].中國初級衛(wèi)生保健,2012,26(9)：117-118.

[4] 張 彤.肝膽外科手術(shù)中快速康復(fù)護(hù)理應(yīng)用體會[J].現(xiàn)代診斷與治療,2014,25(3)：710-711.

[5] 童曉琴，楊亞梅.快速康復(fù)理念應(yīng)用于肝膽外科圍手術(shù)期護(hù)理的效果[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2014，22(14)：219-220.

[6] 陸曉燕.快速康復(fù)外科在肝膽外科手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2013,51(36)：93-94,97.

[7] Hughes M,Coolsen MM,Aahlin EK,et al.Attitudes of patients and care providers to enhanced recovery after surgery programs after major abdominal surgery[J]. J Surg Res，2015, 193(1): 102-110.

[8] 杜振雙，趙利濤，何 謙，等.快速康復(fù)外科理念在肝癌切除術(shù)中的應(yīng)用[J].東南國防醫(yī)藥， 2013,15(6)：588-591.

[9] 嚴(yán) 錦，王瑞蘭，王繼濤，等.基于快速康復(fù)外科理念的肝癌患者圍術(shù)期護(hù)理流程應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志,2014,29(16)：32-34.

[10]趙 燕.急性腦血管病多學(xué)科一體化護(hù)理模式的做法與效果[J].護(hù)理管理雜志，2007，7(11)：36-40.

[11]吳 茜，陳靜娟，沈蓉蓉,等.多學(xué)科合作快速康復(fù)外科模式中護(hù)理的作用[J].中國護(hù)理管理, 2014 ,14(2)：215-218.

[12]金國娣，許柳琴，郭秋蘭.快速康復(fù)理念應(yīng)用于普外科圍術(shù)期護(hù)理的效果觀察[J].吉林醫(yī)學(xué),2014,35(13)：2950-2951.

[13]江志偉，黎介壽．快速康復(fù)外科理論指導(dǎo)下的圍手術(shù)期處理[J].腹部外科,2009，22(5)：305-306．

[14]American Society of Anesthesiologists Committee. Practice guidelines forpreoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Committee on Standards and Practice Parameters[J].Anesthesiology,2011,114(3):495-511．

[15]Smith I,Kranke P,Murat I,et al.Perioperative fasting in adults and children：guidelines from the European Society of Anaesthesiology[J].Eur J Anaesthesiol,2011，28(8):556-569．

[16]Ljungqvist O,Nygren J,Thorell A.Insulin resistance and elective surgery[J].Surgery,2000,128(5):757-760．

[17]劉 雋，倪平志，王 俊，等.快速康復(fù)外科理念在肝膽外科中的應(yīng)用及療效評價[J].臨床外科雜志，2013，21(9)：681-683.

[18]游雪梅，莫新少.腹部外科術(shù)前腸道準(zhǔn)備的研究進(jìn)展[J].廣西醫(yī)學(xué)，2011，33(7)：874-876．

[19]Slim K,Vicaut E,Panis Y,et al.Meta-analysis of randomized clinical trials of colorectal surgery with or without mechanical bowel preparation[J].Br J Surg,2004，91(9):1125-1130.

[20]Sumer BD,Myers LL,Leach J,et al.Correlation between intraoperative hypothermia and perioperative morbidity in patients with head and neck cancer[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2009,135(7):682-686．

[21]Moore EM,Nichol AD,Bemard SA,et al.Therapeutic hypothermim benefits, mechanisms and potential clinical applications in neurological，cardiac and kidney injury[J].Injury,2011,42(9):843-854.

[22]Kumar S,Wong PF,Melling AC,et al.Effects of perioperative hypothermia and wanning in surgical practice[J].Int Wound J,2005,2(3):193-204．

[23]Carroll JK,Davis NF.Use of perioperative patient warming systems in surgery[J].Br J Nurs,2013,22(3):130-132．

[24]陳榮珠，王桂紅，英衛(wèi)東，等.綜合保溫措施在肝癌手術(shù)患者快速康復(fù)外科中的應(yīng)用[J].實用肝臟病雜志，2014，17(4)：384-387.

[25]李 艷.人性化護(hù)理在手術(shù)室的應(yīng)用分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2014，18(30)：4169-4170.

[26]倪麗虹.人性化護(hù)理模式在手術(shù)室護(hù)理中應(yīng)用的效果評價[J].中國實用護(hù)理雜志，2011，27(24)：24-25.

[27]王 剛，江志偉，周志宏，等.胸段硬膜外阻滯聯(lián)合全麻在快速康復(fù)外科中的應(yīng)用性研究[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2010，14(8)：13-16.

[28]趙 晶，姚 敬.肝膽術(shù)后不同鎮(zhèn)痛方式對患者胃腸動力的影響[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，37(1)：27-28,32.

[29]樊獻(xiàn)軍，譚黃業(yè)，肖詠梅，等.快速康復(fù)外科理念在肝癌圍手術(shù)期處理中的應(yīng)用[J].中國普通外科雜志，2011，20(7)：683-686.

[30]洪芳芳，莫新少，黎樂群，等.圍手術(shù)期液體治療對肝癌半肝切除術(shù)后胸腔積液影響的臨床研究[J].中華護(hù)理雜志，2008，43(4)：315-317.

[31]Wilemore DW,Kehlet H.Management of patients in fast track surgery[J].BMJ,2001，322(7284):473-476．

[32]梁泳榮，向邦德.快速康復(fù)外科理念在原發(fā)性肝癌圍手術(shù)期的應(yīng)用[J].中國癌癥防治雜志,2014，6(1)：93-96.

[33]金寶玲，高建超.早期留置鼻腸管在促進(jìn)胃癌患者術(shù)后康復(fù)中的作用[J].中國老年學(xué)雜志，2012，32(19)：4287-4288.

[34]Hendry PO,van Dam RM，Bukkems SF,et a1.Randomized clinical trial of laxatives and oral nutritional supplements within an enhanced recovery after surgery protocol following liver resection[J].Br J Surg,2010,97(8):1198-1206.

[35]謝正勇,程黎陽.快速康復(fù)外科面臨的問題及思考[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2012,28(3):502-503.

(本文編輯 崔蘭英)

200438 上海市 第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院介入一科(周小琴)，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放療科(趙文娟)

周小琴：女，本科，護(hù)師

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.11.009

2015-09-13)