謝　吉，王賢彬，王志勇，余德水，朱　健，董顯晟，陳庭輝，盧和林

(崇義縣人民醫(yī)院 外一科,江西　崇義　341300)

?

經(jīng)臍單孔(雙Trocar)腹腔鏡雙側(cè)精索靜脈 高位結(jié)扎術(shù)分析(附17例報道)

謝吉，王賢彬，王志勇，余德水，朱健，董顯晟，陳庭輝，盧和林

(崇義縣人民醫(yī)院 外一科,江西崇義341300)

關(guān)鍵詞：經(jīng)臍單孔;精索靜脈;高位結(jié)扎

精索靜脈曲張為泌尿外科男科常見病、多發(fā)病，可導致男性不育[1]。腹腔鏡下行精索靜脈結(jié)扎手術(shù)方法簡單、療效確切。但傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)需要多通道套管途徑，仍然存在手術(shù)瘢痕[2]。我院從2014 年1月至12月，采用經(jīng)臍單孔(雙Trocar)腹腔鏡技術(shù)對17例雙側(cè)精索靜脈曲張患者進行高位結(jié)扎治療，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1資料及方法

1.1臨床資料本組17 例。Ⅱ度12例，Ⅲ度5例。年齡20～36 歲，平均26.4 歲。均為雙側(cè)病變?；楹? 年以上同居未生育者9 例；以下腹部、陰囊墜脹不適、脹痛就診4例，體檢發(fā)現(xiàn)4例。術(shù)前均行彩超檢查確診(平靜呼吸時蔓狀靜脈內(nèi)徑超過2 mm，Valsalva試驗可見血液返流)，完善檢查排除繼發(fā)性精索靜脈曲張?；颊呔芯悍治鰴z查。

1.2手術(shù)方法采用氣管插管全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉。取緊鄰臍內(nèi)緣作長約0.5 cm弧形小切口，氣腹壓力維持13 mmHg，經(jīng)5 mm Trocar，入鏡先觀察有無臟器損傷后，在臍緣切口對側(cè)作另一1.0 cm 的弧形切口，置入10 mmTrocar，經(jīng)此操作通道置入分離鉗，于內(nèi)環(huán)上方約1.5 cm 處可見到輸精管及其伴隨血管呈人字型分叉向內(nèi)下方走行，在輸精管上方約1. 5～2. 0 cm處用分離開后腹膜分離顯露精索內(nèi)靜脈，一般可見2 ～3 支。辨別保留睪丸動脈，游離精索內(nèi)靜脈， 用7號絲線結(jié)扎二道，檢查有無其他小的靜脈屬支。同法處理對側(cè)。降低腹壓，觀察無出血后，撤除Trocar，穿刺通道切口絲線縫合，皮膚用可吸收線皮內(nèi)縫合。

1.3結(jié)果17 例手術(shù)均成功完成。2例患者出現(xiàn)乙狀結(jié)腸與左側(cè)腹膜粘連，給予松解粘連，找到精索靜脈。第1 例手術(shù)時間為90 min，該例患者因經(jīng)驗不足，無直角分離鉗，7號絲線單孔打結(jié)較為困難。后續(xù)16例手術(shù)平均時間約50 min。均無直角分離鉗下分離，打結(jié)，術(shù)中無明顯出血，無腸管、輸精管損傷，術(shù)后癥狀消失，術(shù)后第1 天即可下床活動，術(shù)后2天出院；隨訪1～12個月，患者陰囊墜脹不適感緩解或消失，患者未發(fā)現(xiàn)患側(cè)睪丸萎縮，復查精液分析結(jié)果較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)。臍部切口愈合良好，被周圍的皺褶所遮蔽，瘢痕不明顯，美容效果良好。復查B 超，精索靜脈無返流。

2討論

精索靜脈曲張的手術(shù)治療方法較多，有傳統(tǒng)的經(jīng)腹股溝或腹膜后開放的精索靜脈結(jié)扎術(shù)式，但創(chuàng)傷相對較大，術(shù)中易損傷睪丸、附睪動脈，腹股溝區(qū)結(jié)扎易復發(fā)，不僅損傷嚴重，同時影響局部美觀，術(shù)后手術(shù)瘢痕可能給患者帶來心理陰影[3-4]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)受到廣泛重視，已成為治療精索靜脈曲張的重要術(shù)式，具有視野清楚、真正做到高位結(jié)扎、手術(shù)創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，在臨床開展越來越廣泛。傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)行精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎，多為三孔法，一般在腹部建立三個穿刺通道[2]。

隨著患者生活質(zhì)量的要求日益增高，在保證安全、達到相同療效的前提下，采用創(chuàng)傷更小、美容效果佳的治療術(shù)式越來越為臨床醫(yī)師所推崇，也為患者所接受。如單孔腹腔鏡手術(shù)的出現(xiàn)，為治療精索靜脈曲張?zhí)峁┝艘环N新的、更為微創(chuàng)的術(shù)式[5]，但常需要專用單孔腹腔鏡Tri-port及其它操作器械，徒增醫(yī)療費用的同時患者有時難以接受，一定程度上限制了其推廣[6]。

因此，我們醫(yī)院對單孔腹腔鏡技術(shù)進行改良。本組17 例，我們采用經(jīng)臍入路單孔(雙Trocar)腹腔鏡手術(shù)治療雙側(cè)精索靜脈曲張，患者手術(shù)均成功，療效滿意。術(shù)中僅在臍部內(nèi)緣建立一個0.5 cm及1.0 cm的穿刺通道，置入普通腹腔鏡Trocar及操作器械，采取單手操作分離精索靜脈，并單孔打結(jié)結(jié)扎曲張的精索靜脈血管，是另一種腹壁無瘢痕手術(shù)。其優(yōu)點有：(1)患者恢復更快，手術(shù)創(chuàng)傷更小，更加微創(chuàng)，無需像開放手術(shù)一樣進行操作；(2)器械要求不高，我們在臍部利用常規(guī)Trocar置入操作器械，且采用普通腹腔鏡操作器械即可，無需增加專用單孔腹腔鏡操作器械，大大降低費用，適合于基層醫(yī)院；(3)美容效果極佳，手術(shù)瘢痕被臍孔的皺襞所掩蓋，所以患者體表無明顯手術(shù)瘢痕，減輕了手術(shù)瘢痕對患者心理造成的不良影響；(4)特別適合雙側(cè)病變患者，術(shù)中無需增加穿刺通道，亦無需改變手術(shù)體位，臍部兩個穿刺通道互相交換分離鉗及觀察鏡即可完成；(5)該術(shù)式對術(shù)者要求較高，因需在一個Trocar中完成分離精索靜脈，7號絲線打結(jié)，操作較為困難。因此術(shù)者需具備一定的常規(guī)腹腔鏡操作技巧；(6)術(shù)中采用普通絲線結(jié)扎精索內(nèi)靜脈，無需購置專用血管結(jié)扎鎖或金屬鈦夾而增加手術(shù)材料費用，利于推廣應(yīng)用。

綜上所述，經(jīng)臍單孔(雙Trocar)腹腔鏡下雙側(cè)精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)安全、可行，具有微創(chuàng)、療效好、術(shù)后恢復快、美容效果佳、費用低等優(yōu)點，適合于基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

參考文獻：

[1]呂逸清,陳斌.精索靜脈曲張致不育機制研究進展[J].中華男科學雜志,2008,14(5):454- 458.

[2]夏亭, 徐偉, 張磊, 等.腹腔鏡下保留精索內(nèi)動脈的精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)700例總結(jié)報告[J].泌尿外科雜志(電子版),2014,6(1):29-32.

[3]徐培元,周四維,趙高賢.經(jīng)腹膜后精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎治療精索靜脈曲張[J].臨床泌尿外科雜志,2005,20(1):25- 26.

[4]李登山.內(nèi)環(huán)上方小切口精索內(nèi)靜脈結(jié)扎術(shù)73 例效果分析[J].醫(yī)學信息,2013,26(6):171.

[5]楊海超,許漢標,田生平,等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張報告[J].廣東醫(yī)學,2011,32(23):3108- 3110.

[6]Friedersdorff F,Aghdassi SJ,Werthemann P,et al.Laparoendoscopic single-site (LESS) varicocelectomy with reusable components:comparison with the conventional laparoscopic technique[J].Surg Endosc,2013,27(10):3646-3652.

中圖分類號：R699.8

文獻標志碼：B

文章編號：1001-5779(2016)02-0260-02

DOI:10.3969/j.issn.1001-5779.2016.02.031

(收稿日期：2015-01-15)(責任編輯：劉仰斌)