馬凰富　馬健雄　趙冰　黨進(jìn)　劉洋　王彬

100700　北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院男科[馬凰富(博士研究生)、馬健雄(碩士研究生)、趙冰、黨進(jìn)、劉洋(碩士研究生)、王彬]

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·臨床經(jīng)驗(yàn)·

李海松教授“陰莖中風(fēng)”學(xué)說在治療勃起功能障礙中的應(yīng)用

馬凰富馬健雄趙冰黨進(jìn)劉洋王彬

100700北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院男科[馬凰富(博士研究生)、馬健雄(碩士研究生)、趙冰、黨進(jìn)、劉洋(碩士研究生)、王彬]

【摘要】勃起功能障礙是一種臨床常見病，治療方法多樣，以往醫(yī)家多以補(bǔ)腎壯陽作為主要治法。李海松教授創(chuàng)造性地提出“陰莖中風(fēng)”學(xué)說，認(rèn)為“血瘀”是勃起功能障礙的根本病機(jī)，并貫穿疾病發(fā)展的全過程；治法上以“活血通絡(luò)，化瘀熄風(fēng)”為主，配合補(bǔ)腎、疏肝治療，并據(jù)此自擬“通絡(luò)熄風(fēng)起痿湯”，臨床治療勃起功能障礙效果顯著，值得臨床的進(jìn)一步推廣與研究。

【關(guān)鍵詞】勃起功能障礙；中醫(yī)療法；“陰莖中風(fēng)”學(xué)說；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；李海松

勃起功能障礙(erectile dysfunction，ED)又稱陽痿，是指陰莖不能持續(xù)獲得或維持充分的勃起以完成滿意的性交，并持續(xù)至少6個(gè)月以上。最新研究結(jié)果表明，中國(guó)男性ED患病率約為26.1%，且隨年齡增長(zhǎng)而提高[1]，在31～50歲之間的患者占55.6%[2]。據(jù)WHO預(yù)計(jì)，到2025年全球ED患者將達(dá)到3.22億人[3]。ED是臨床常見病和多發(fā)病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和家庭幸福，給患者及其家庭造成嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，已成為當(dāng)今各國(guó)男科醫(yī)生重點(diǎn)關(guān)注的問題。ED屬于中醫(yī)“筋痿”“不起”“陽不舉”等范疇，中醫(yī)對(duì)其認(rèn)識(shí)已有3000年左右的歷史[4]，認(rèn)為ED以腎虛為主，治療上主要采用補(bǔ)腎壯陽、補(bǔ)氣活血、疏肝解郁等多種方法。然而李海松教授通過臨床治療發(fā)現(xiàn)單純補(bǔ)腎壯陽往往無法解決患者ED的問題，其借鑒傳統(tǒng)中醫(yī)有關(guān)本病的認(rèn)識(shí)，并結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)造性提出治療ED應(yīng)從“從瘀論治、從絡(luò)論治”[5]角度出發(fā)，確立了以“活血通絡(luò)，化瘀熄風(fēng)”為基本治法的“陰莖中風(fēng)”學(xué)說，該治法較為特殊，目前鮮有論述，但其臨床療效顯著，特將臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1“陰莖中風(fēng)”學(xué)說的提出

《景岳全書·雜證謨》中最先提出“陽痿”病名，并將陽痿作為一個(gè)獨(dú)立的病證進(jìn)行闡述。古代醫(yī)家多認(rèn)為ED的病因與“腎”密切相關(guān)，如《景岳全書》所述：“凡男子陽痿不起，多由命門火衰……火衰者十居七八，而火盛者僅有之耳?！辈C(jī)主要以“腎虛”為主，以腎陽虛、腎陰虛以及腎陰陽兩虛作為辨證的主要分型，治療上則以補(bǔ)腎壯陽、滋陰填精藥為主。然而近年來，李海松教授在臨床診治過程中發(fā)現(xiàn)，ED在臨床表現(xiàn)方面與“心腦中風(fēng)”相類似，主要有三個(gè)方面：第一，ED的相關(guān)癥狀類似于中風(fēng)類疾病中出現(xiàn)的肢體痿廢不用。ED多表現(xiàn)或完全無法勃起、或舉而不堅(jiān)、或堅(jiān)而不久，而這些癥狀與因“中風(fēng)”導(dǎo)致的“半身不遂”雖然表達(dá)部位不同，但是其結(jié)果相同，都為身體部位肢體的“不用”。第二，因?yàn)镋D常具有時(shí)好時(shí)壞、突然發(fā)病、且常與情緒波動(dòng)密切相關(guān)的特點(diǎn)，符合“風(fēng)善行而數(shù)變”的特性。第三，ED與中風(fēng)病的終極病機(jī)均為“血瘀”。根據(jù)以上臨床表現(xiàn)，李海松教授認(rèn)為與臨床“心臟中風(fēng)”“腦中風(fēng)”相比，ED只是所表現(xiàn)的部位不同，其本質(zhì)是相同的。因此形象地提出了“陰莖中風(fēng)”學(xué)說，并運(yùn)用到ED治療過程中，療效顯著。

2“陰莖中風(fēng)”病機(jī)詳解

傳統(tǒng)醫(yī)家大多認(rèn)為ED與“腎虛”相關(guān)，然而近年來隨著飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整，人們生活方式改變、生活節(jié)奏加快、心理壓力增大等多種因素共同作用，使得“腎虛”已經(jīng)不再是導(dǎo)致ED的最根本原因，對(duì)陽痿的診治已從之前的“從腎論治”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皬酿稣撝巍薄皬慕j(luò)論治”等方面。古代亦早有醫(yī)家提出陰莖以氣血為用，若氣血不暢，血阻經(jīng)脈，氣血不暢，最終可導(dǎo)致陽痿，如《證治概要》指出：“陰莖以筋為體，依賴氣的血涌……若氣血運(yùn)行障礙，則陰莖血少而難充……”在此背景下，李海松教授認(rèn)為ED病位在腎，同時(shí)與心肝脾等臟密切相關(guān)，肝郁和腎虛是本病的基礎(chǔ)病機(jī)，血瘀是必然的病理因素。李海松教授認(rèn)為肝郁、腎虛、血瘀皆可生風(fēng)，最終導(dǎo)致勃起功能出現(xiàn)障礙。

2.1肝郁生風(fēng)

陰莖為宗筋所屬，而肝主筋，故而陰莖的功能與肝有十分密切的關(guān)系。肝藏血且主疏泄，肝氣條達(dá)方能使血液運(yùn)行通暢，血運(yùn)暢達(dá)才能保證陰莖伸縮自如；反之，肝郁往往導(dǎo)致肝失疏泄，引起人體氣機(jī)紊亂，結(jié)合“氣行血?jiǎng)t行，氣滯則血瘀”的觀點(diǎn)，肝氣郁結(jié)會(huì)嚴(yán)重影響血液循環(huán)，而陰莖以氣血充盈作為正常勃起的根本要素，氣血輸布異常則對(duì)外表現(xiàn)為陰莖勃起不堅(jiān)或不持久，甚至無法勃起，且時(shí)好時(shí)壞，即為“中風(fēng)”?？梢?，肝氣郁結(jié)最終因?yàn)橛绊懥搜旱恼］敳?，才?dǎo)致陰莖供血的瘀滯，進(jìn)而化風(fēng)，最終發(fā)為陽痿。

2.2腎虛可以生風(fēng)

腎虛同樣因影響血液的正常輸布而導(dǎo)致勃起功能異常。一方面，腎陽虧虛往往導(dǎo)致體內(nèi)虛寒，寒凝血脈導(dǎo)致血液運(yùn)行異常，血運(yùn)異常則無法導(dǎo)致陰莖充盈，形成瘀血，久而化熱生風(fēng)進(jìn)一步使ED惡化；另一方面，腎陰虧虛多表現(xiàn)為陰血虧虛，從而出現(xiàn)血運(yùn)異常，而虛熱內(nèi)生則損耗津液，導(dǎo)致血液凝聚形成血瘀，同樣影響陰莖血液的充盈，最終造成ED。

2.3血瘀可以生風(fēng)

陰莖以氣血為用，氣血充盈方能使勃起正常。無論是肝郁還是腎虛，都會(huì)導(dǎo)致氣血運(yùn)行緩慢，形成血瘀，瘀久而化熱生風(fēng)，擾亂陰莖功能，最終發(fā)為陽痿。

總之，李海松教授根據(jù)“陰莖中風(fēng)”學(xué)說的觀點(diǎn)，認(rèn)為ED多因在腎陽虛、腎陰虛、肝郁、血瘀等各種因素的影響下，導(dǎo)致陰莖血運(yùn)失常，瘀血阻滯于陰莖脈絡(luò)，而出現(xiàn)無法勃起的情況；同時(shí)，氣血瘀滯會(huì)影響氣血的運(yùn)行與新血化生，血瘀進(jìn)一步加重瘀血形成，影響到陰莖絡(luò)脈系統(tǒng)，導(dǎo)致絡(luò)脈瘀阻程度加重，引發(fā)絡(luò)脈痙攣而出現(xiàn)絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)，對(duì)外表現(xiàn)為無法勃起、勃起不堅(jiān)或不能持久，時(shí)好時(shí)壞。

3“陰莖中風(fēng)”的用藥思路

李海松教授主張將“活血通絡(luò)，化瘀熄風(fēng)”作為ED的基本治法，并在臨床過程中隨癥加減，其認(rèn)為祛除瘀血，經(jīng)絡(luò)自通，而其內(nèi)動(dòng)之風(fēng)自然就會(huì)消除，這一治療思路改變了“只補(bǔ)腎壯陽，不活血通絡(luò)”的思維定式，為治療ED提供了新的思維模式。李海松教授主張治療ED應(yīng)以活血熄風(fēng)通絡(luò)為主，配合補(bǔ)腎、疏肝綜合治療。在此認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)上，其自擬“通絡(luò)熄風(fēng)起痿湯”作為治療該病的主方，臨證之時(shí)根據(jù)患者的病情及癥狀進(jìn)行適當(dāng)加減?！巴ńj(luò)熄風(fēng)起痿湯”由當(dāng)歸15 g、川牛膝15 g、柴胡15 g、白芍20 g、水蛭6 g、蜈蚣3 g、蜂房10 g、白蒺藜20 g、郁金10 g、青皮10 g、淫羊藿10 g、巴戟天15 g組成[所有藥物均按照2010版《中華人民共和國(guó)藥典》(一部)劑量規(guī)定嚴(yán)格組方]。方中淫羊藿、巴戟天味辛、甘，性溫，歸腎、肝經(jīng)，具有補(bǔ)腎壯陽、祛風(fēng)除濕之效，配合蜂房，共奏溫腎陽、祛風(fēng)之效；同時(shí)取柴胡、當(dāng)歸、白芍、白蒺藜、青皮組合疏肝解郁；水蛭、蜈蚣、川牛膝、郁金破血逐瘀、熄風(fēng)通絡(luò)，為本方精華所在?？傊?，全方在活血通絡(luò)基礎(chǔ)上，配合補(bǔ)腎、疏肝、祛風(fēng)，共奏補(bǔ)腎助陽、活血通絡(luò)、化瘀熄風(fēng)之效。臨證之時(shí)根據(jù)患者的具體病情適當(dāng)加減用藥，可以有效提高臨床療效。朱丹溪指出“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，鑒于ED的終極病機(jī)為“血瘀”，李海松教授常根據(jù)患者“血瘀”情況，在“通絡(luò)熄風(fēng)起痿湯”基礎(chǔ)上增加活血化瘀類藥物，諸如伴有陰莖、睪丸、小腹及會(huì)陰部墜脹疼痛常配伍川芎、延胡索、乳香、沒藥活血行氣止痛，既緩解患者疼痛癥狀，又增強(qiáng)全方活血之功；對(duì)于血行不暢、瘀滯明顯的患者往往配伍丹參、紅花、王不留行、凌霄花增強(qiáng)全方活血通經(jīng)之功效；對(duì)于血瘀癥狀嚴(yán)重的患者，多采用三棱、莪術(shù)破血逐瘀。此外，李海松教授還多配合蟲類藥物治療，除“通絡(luò)熄風(fēng)起痿湯”中所列水蛭、蜈蚣外，還常用瓦楞子、土鱉蟲、斑蝥、穿山甲增強(qiáng)破血逐瘀之功；多用玄駒、九香蟲溫腎壯陽，增強(qiáng)助陽起痿的功效；多用地龍、全蝎、僵蠶增加全方熄風(fēng)通絡(luò)之效。需要指出的是蟲類藥物臨床治療ED效果顯著，但是蟲類藥物往往具有一定毒性，臨床應(yīng)用之時(shí)一定按照2010版《中華人民共和國(guó)藥典》(一部)劑量規(guī)定嚴(yán)格組方，謹(jǐn)慎用之。

4驗(yàn)案舉隅

患者，男，離異，35歲。因勃起不堅(jiān)2年余，于2014年2月26日來就診。自訴曾于多家醫(yī)院就診，口服中成藥及西藥治療，勃起功能時(shí)好時(shí)壞，因夫妻矛盾于1年前離異，現(xiàn)有固定性伴侶。無晨勃，可正常射精。從事設(shè)計(jì)工作，平時(shí)久坐，工作壓力大，脾氣急躁，納可，睡眠質(zhì)量差，二便調(diào)?？滔拢盒孛{刺痛、少腹拘急、會(huì)陰悶脹、陰囊疼痛、腰膝酸軟，余無明顯不適。查體：雙側(cè)睪丸及附睪大小正常，質(zhì)地偏硬，無明顯結(jié)節(jié)，無壓痛。陰囊B型超聲檢查、泌尿系統(tǒng)B型超聲檢查均未見異常。男性激素檢查：雌二醇、卵泡刺激素、黃體生成素、泌乳素、睪酮均為正常。舌暗有齒痕瘀點(diǎn)，苔白，脈沉澀。臨床診斷：ED。中醫(yī)辨證：腎虛血瘀。中醫(yī)治法：補(bǔ)腎活血，通絡(luò)熄風(fēng)。處方：當(dāng)歸15 g、川牛膝15 g、柴胡15 g、白芍20 g、水蛭 6 g、蜈蚣3 g、蜂房10 g、白蒺藜20 g、郁金10 g、青皮10 g、淫羊藿10 g、巴戟天15 g、石菖蒲15 g、遠(yuǎn)志10 g、合歡皮15 g、百合30 g、王不留行30 g、丹參10 g，共14劑。

2014年3月11日復(fù)診：患者訴勃起功能明顯改善，可性交，晨勃增多。查體：舌淡紅苔薄黃脈弦。適當(dāng)調(diào)整前方：前方加黃芩10 g、凌霄花10 g，共14劑。

2014年4月2日三診：患者訴勃起功能良好，可性交，晨勃良好，性生活滿意。建議患者繼續(xù)鞏固治療，定期復(fù)診。

按患者以勃起不堅(jiān)為主癥，勃起功能時(shí)好時(shí)壞，符合“風(fēng)善行而數(shù)變”以及 “中風(fēng)不用”的特性。由于勃起不堅(jiān)日久，且平素工作壓力大，病傷及肝，肝氣郁結(jié)，則見睡眠質(zhì)量差，脾氣急躁，胸脅刺痛。少腹拘急、會(huì)陰悶脹、陰囊疼痛，舌暗有齒痕瘀點(diǎn)為典型血瘀表現(xiàn)。肝郁、血瘀日久，致使久病傷腎，則見腰膝酸軟、勃起功能進(jìn)一步下降。綜上，本例患者證屬腎虛血瘀。首診在“通絡(luò)熄風(fēng)起痿湯”基礎(chǔ)之上加石菖蒲、遠(yuǎn)志以疏肝解郁；加合歡皮、百合以安神，從而改善患者睡眠；加王不留行、丹參增強(qiáng)全方活血之功?；颊叨\癥狀明顯改善，提示前方辨證準(zhǔn)確，因苔薄黃故加黃芩清上焦肺熱；加凌霄花活血祛瘀、涼血祛風(fēng)；三診療效良好，繼用前方鞏固治療。諸藥合用，收效良好。

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(本文編輯： 董歷華)

(收稿日期：2015-07-27)

【中圖分類號(hào)】R698

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.05.020

作者簡(jiǎn)介：馬凰富(1987- )，2013級(jí)在讀博士研究生。研究方向：中醫(yī)男科學(xué)。E-mail： mahuangfujj@163.com通訊作者： 王彬(1984- )，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)男科學(xué)。E-mail：dayiwangbin@sina.com

基金項(xiàng)目：北京中醫(yī)藥大學(xué)在讀研究生項(xiàng)目(2015-JYB-XS150)