劉長青

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【科研進展】

急性胰腺炎的非手術(shù)治療進展

劉長青

目的急性胰腺炎是臨床常見病，危急病，目前的治療仍然是不明朗，其治療方法也無統(tǒng)一有效的標(biāo)準，非手術(shù)治療仍然是研究的熱點，對中西醫(yī)非手術(shù)治療進行整理，為研究者提供理論支持。方法通過查閱近5年文獻對中西醫(yī)非手術(shù)治療進行綜述。結(jié)果中西醫(yī)在急性胰腺炎的治療上都曲折前進，臨床上采取西藥、西藥之間聯(lián)合、中藥制劑和提取物以及中西醫(yī)結(jié)合、中藥給藥途徑都有新的嘗試，有一定進展。結(jié)論中西醫(yī)在急性胰腺炎非手術(shù)治療上具有進一步研究的前景。

急性胰腺炎；炎性反應(yīng)；非手術(shù)治療

急性胰腺炎(acutepancreatitis，AP)是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎性反應(yīng)，臨床表現(xiàn)兇險，預(yù)后差。其治療方法的選擇仍然是預(yù)后的關(guān)鍵。對其治療研究很多[1，2]，相比傳統(tǒng)治療，臨床上采取西藥、西藥之間聯(lián)合、中藥制劑和提取物以及中西醫(yī)結(jié)合、中藥給藥途徑都有新的嘗試，試圖給本病的治療提供新的思路，現(xiàn)將近幾年有關(guān)研究綜述如下。

1　西醫(yī)治療

1.1抑制胰腺分泌胰腺分泌旺盛和急性胰腺炎的發(fā)病關(guān)系密切，因此抑制胰腺分泌對于急性胰腺炎的治療是非常關(guān)鍵的。

1.1.1禁食減壓重癥病人應(yīng)停止飲食，進食特別是蛋白質(zhì)飲食可促進胰腺分泌；食后胃酸分泌增多，胃酸可促進胰液素分泌，進而刺激胰腺分泌。有研究者采用禁食的方法對29例急性胰腺炎患者進行治療，取得了很好的療效[1]。

在減壓治療中，有研究者對傳統(tǒng)引流改良，適當(dāng)延長插入胃管長度并“增加胃管沖洗”以利于保持胃腸減壓的有效性[2]。還有研究者認為B超引導(dǎo)下穿刺置管引流技術(shù)簡便易行、創(chuàng)傷小、安全性好、適應(yīng)證廣，床邊即可實施，在重癥急性胰腺炎(SAP)及其合并癥的治療中具有較大的應(yīng)用價值[3]。還有研究者應(yīng)用鼻腸減壓，認為鼻腸減壓管可明顯提高胃腸減壓與引流的效果，快速緩解腹部脹痛，顯著改善病情，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低外科手術(shù)率，縮短住院時間，甚至降低病死率[4]。保持引流通暢，詳細記錄引流液的量與性狀尤為重要，所以研究者普遍認為舒適合理恰當(dāng)?shù)淖o理在減壓中具有重要的意義[5，6]。

應(yīng)用中藥制劑治療胰腺炎已達成共識，對于其機制目前研究還不多。2013年美國胃腸病學(xué)會《急性胰腺炎治療指南》指南也推薦使用中藥制劑，針對西醫(yī)胃腸減壓的不足，在臨床SAP患者經(jīng)過胃腸減壓治療后伴有嘔吐腹脹的發(fā)生概率較大，在臨床上可使用中藥瀉下法替代胃腸減壓治療[7]。

1.1.2營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持在治療中的作用毋庸置疑，但是其給予腸外和腸內(nèi)、時機及部位和給予方法、給予內(nèi)容等都有不同見解。

全胃腸外營養(yǎng)的長期應(yīng)用會改變腸道生理黏膜屏障，導(dǎo)致細菌移位，同時通過靜脈滴注也極易發(fā)生靜脈炎，引起機體出現(xiàn)敗血癥而出現(xiàn)感染加重的情況，更有甚者，TNP還可能導(dǎo)致MODS的出現(xiàn)。所以，近年來腸內(nèi)營養(yǎng)逐漸引起消化內(nèi)科醫(yī)生的重視，該方法充分利用了患者自身的生理消化功能，同時保護腸道黏膜的生理功能，避免細菌移位的發(fā)生，是一種更加安全、有效的營養(yǎng)支持途徑。因此，對于SAP患者，應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可以在明顯改善患者的營養(yǎng)狀況的同時，減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間[8]。

在時機選擇上，目前都傾向于早期腸內(nèi)營養(yǎng)，入院72h具有意義，有研究者采用早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持(24h內(nèi))，認為可保護患者腸黏膜屏障功能，明顯改善患者營養(yǎng)狀況，增強患者免疫力，對何時開始EN等問題目前有必要進一步尋求相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[9]。

益生菌可以很好地改善腸道菌群，有研究顯示采用谷氨酰胺結(jié)合益生菌的早期EIN可以很好地維護和改善腸黏膜屏障功能，對改善SAP患者營養(yǎng)狀況、抑制炎癥反應(yīng)有較好作用[10]。益生菌還能改善宿主腸道菌群生態(tài)平衡，有研究者采用益生菌聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療SAP,對患者機體綜合狀態(tài)的影響更加積極,有助于調(diào)整患者機體營養(yǎng)及免疫狀態(tài)[11]。但是也有研究發(fā)現(xiàn)益生菌并不能降低患者的感染并發(fā)癥, 也不能縮短患者的重癥監(jiān)護時間及減少微創(chuàng)引流率, 相反使用益生菌后可以使患者腸道壞死率明顯升高[12]。

1.1.3藥物治療

1.1.3.1減少胃酸和胰液的分泌迷走神經(jīng)阻斷藥既可減少胃酸分泌，又減少胰液分泌。有研究者發(fā)現(xiàn)，山莨菪堿可穩(wěn)定細胞膜,減輕炎性反應(yīng),改善微循環(huán),促進炎癥消除[13]。H2受體阻斷藥如甲氰咪胍、雷尼替丁、法莫替丁等現(xiàn)在應(yīng)用較少。H-K-ATP酶抑制藥泮托拉唑，蘭索拉唑，奧美拉唑等均可抑制胃酸分泌，從而減少胃酸對胰腺分泌的刺激作用，還可預(yù)防應(yīng)激性胃潰瘍的發(fā)生，目前應(yīng)用較多。有研究者采用泮托拉唑注射液治療急性胰腺炎臨床療效確切,具有較高的臨床應(yīng)用價值[14]。

1.1.3.2分為抑制胰酶活性和抑制胰酶分泌①抑制胰酶活性：蛋白酶抑制劑(烏司他丁、加貝酯) 能夠廣泛抑制與AP發(fā)展有關(guān)胰蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶A等的釋放和活性，還可穩(wěn)定溶酶體膜，改善胰腺微循環(huán)，減少AP并發(fā)癥，主張早期足量應(yīng)用，可以控制炎癥進展，并能挽救休克[15]。

②抑制分泌：生長抑素及其類似物(奧曲肽) 可以通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，對于預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎也有積極作用，無論是動物實驗還是臨床試驗均表明該類藥物對急性胰腺炎具有治療作用。也有研究顯示該藥可以改善胃腸動力，有研究者發(fā)現(xiàn)奧曲肽能有效改善急性胰腺炎患者的胃腸動力[16]。

對于其給藥途徑有研究顯示，采用微量的液泵靜脈滴奧曲肽可以有效縮短患者的治療時間，在短時間內(nèi)改善患者的臨床癥狀，降低并發(fā)癥[17]。

胰酶，口服大量胰酶可以抑制CCK及secretin的釋放從而減少胰酶分泌。

1.1.3.3聯(lián)合用藥有研究顯示還原型谷胱甘肽聯(lián)合生長抑素治療SAP具有癥狀緩解時間短，胃腸道功能恢復(fù)快，保護肝功能，抗炎及抗氧化作用強，并發(fā)癥發(fā)生較少等優(yōu)點[18]。

有研究者在烏司他丁、奧曲肽治療的基礎(chǔ)上, 加用泮托拉唑，可明顯提高急性胰腺炎患者的治療效果，可減輕炎癥反應(yīng),改善炎癥癥狀，促進機體恢復(fù)[19]。

還有研究者采用山莨菪堿和奧美拉唑聯(lián)合使用，可以有效彌補奧美拉唑?qū)τ谥委熂毙砸认傺椎那啡保瑑烧呗?lián)合使用無論在縮短療程上還是提高治療效果上對于急性胰腺炎的臨床治療都具有明顯效果[20]。

亦有有研究者采用回顧性分析探討生長抑素與奧美拉唑聯(lián)合治療SAP的臨床療效。認為生長抑素聯(lián)合奧美拉唑治療SAP的臨床效果較好，病因治療是影響其療效的重要因素之一[21]。

1.2抗生素胰腺炎本身是化學(xué)性炎癥，目前指南普遍不推薦對壞死性以及SAP預(yù)防性應(yīng)用抗生素。壞死AP病人應(yīng)用抗生素的作用不是預(yù)防壞死感染，而是針對已有感染的治療。使用抗生素最有利證據(jù)是胰腺或胰外感染，懷疑胰腺壞死感染時行CT引導(dǎo)下細針穿刺(CT-FNA)以鑒別感染性壞死和無菌性壞死，等待CT-FNA確認致病菌的同時可慎用抗生素，若培養(yǎng)結(jié)果陰性則停藥。嚴格限制抗生素治療的應(yīng)用范圍，嚴重的AP亦不常規(guī)推薦應(yīng)用抗生素，無菌壞死的AP不推薦預(yù)防應(yīng)用抗生素，僅推薦胰腺外感染或經(jīng)過CT-FNA證實的感染慎重應(yīng)用抗生素，不推薦常規(guī)應(yīng)用抗真菌藥。確認感染者，應(yīng)選用脂溶性強可透過血胰屏障的抗生素，遵循“降階梯”治療策略[22]。

1.3腹腔灌洗本法可以清除胰腺炎癥滲出物，滲出物含各種酶，以減少對腹膜的刺激，本法也可用于無尿的病人，方法繁瑣，開展較少。

2　中醫(yī)中藥類

胰腺炎主要歸屬于消化系統(tǒng)，與六腑與五臟關(guān)系密切，六腑以通為用，主要集中于承氣湯、大黃牡丹湯和柴胡類等的臨床觀察，但是對于劑型的變換研究較少。

2.1經(jīng)典方劑有研究者對承氣湯進行創(chuàng)新研究，認為急性胰腺炎在西醫(yī)綜合治療的基礎(chǔ)上采用柴芩承氣湯中藥灌腸對腸麻痹有明顯的改善作用，能夠有效促進胃腸蠕動，利于胃腸功能的恢復(fù)；在中藥灌腸的基礎(chǔ)上再配合甲氧氯普胺足三里穴位注射能夠進一步提高灌腸的治療效果，起效快，并發(fā)癥少[23]。

有研究者觀察大柴胡湯聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)療法治療急性胰腺炎的臨床療效，認為聯(lián)合較之常規(guī)西醫(yī)治療效果更佳[24]。

2.2中醫(yī)治療方法創(chuàng)新給藥途徑，使中醫(yī)藥更加貼近臨床實際，有研究者采用鼻飼活血化瘀中藥濃煎液治療輕型急性胰腺炎可以提高臨床療效，縮短療程[25]。亦有人采用大承氣湯胃管內(nèi)注入聯(lián)合灌腸治療急性胰腺炎合并胃腸功能障礙，療效確切[26]。也有研究者觀察清胰湯聯(lián)合芒硝外敷輔助治療急性胰腺炎的療效，結(jié)果顯示清胰湯聯(lián)合芒硝外敷輔助治療急性胰腺炎效果顯著[27]。

2.3中西醫(yī)結(jié)合中西醫(yī)理論互相取長補短，如有研究者采用柴芍承氣湯、丹參注射液聯(lián)合西醫(yī)治療急性胰腺炎效果比單純西藥治療更佳，且不良反應(yīng)發(fā)生少[28]。還有人對SAP患者早期予以鼻飼生大黃與腸內(nèi)生態(tài)免疫營養(yǎng)劑，能有效促進SAP患者腸道功能恢復(fù)，改善患者營養(yǎng)狀況及免疫功能，縮短住院時間[29]。還有采用大黃牡丹湯內(nèi)服聯(lián)合護理干預(yù)熱毒內(nèi)蘊證急性胰腺炎患者，能有效緩解腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等臨床癥狀，療效確切[30]。

2.4中藥制劑通過中醫(yī)理論作支撐，以現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)為依托，將中藥提取精制，同樣具有很好的臨床療效。

有人研究丹紅注射液可明顯降低血D-二聚體和CRP，改善血液流變性，增加胰腺血流量，明顯改善胰腺微循環(huán)，是治療急性胰腺炎的有效方法之一[31]。

還有研究者研究顯示血必凈注射液治療急性胰腺炎可以有效緩解急性胰腺炎臨床癥狀、縮短實驗指標(biāo)恢復(fù)正常時間、縮短住院時間[32]。

有研究者發(fā)現(xiàn)參附注射液可以明顯改善急性胰腺炎患者的癥狀、體征及理化指標(biāo),縮短住院時間,提高臨床療效[33]。

3　成績、問題及展望

結(jié)合近幾年的研究資料，禁食、減壓、營養(yǎng)支持療效都比較肯定，在禁食減壓的深度和減壓的方法和部位進行了嘗試。但是對于禁食和營養(yǎng)時機選擇還無統(tǒng)一認識，藥物治療在減少胃酸和胰液的分泌，抑制胰酶活性和抑制胰酶分泌方面都有研究，聯(lián)合用藥可取長補短，起到協(xié)同作用。但是藥物之間的聯(lián)合應(yīng)用還處于零星的觀察階段，大樣本、多中心的研究還未進行；中醫(yī)藥在消化系統(tǒng)的診治中積累了豐富的經(jīng)驗，不論單獨治療還是聯(lián)合西醫(yī)治療，都顯示了其可靠的療效，其臨床應(yīng)用尚無統(tǒng)一標(biāo)準，臨床可操作性不強，在藥物劑型上還是以中藥煎煮為主，使用上很不方便，中藥提取制劑可供選擇不多，制劑成分單一，療效有限，在胰腺炎的治療中中醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展不夠，制約中醫(yī)藥在該病中的積極作用。

本病涉及多臟腑、多器官、多組織，因此，今后如何更好地協(xié)調(diào)對于該病的治療及預(yù)后具有重要的意義。

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(本文校對：李義鵬2015-06-15)