張俊博

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韓冰教授防治胎停育再孕經(jīng)驗總結

張俊博

目的探討韓冰教授防治胎停育的經(jīng)驗。方法搜集整理侍診典型病案分析韓冰教授防治胎停育的臨證思路。結果韓冰教授以補腎調(diào)沖、益氣安胎為原則，建立有排卵的月經(jīng)周期以調(diào)經(jīng)種子，未孕調(diào)周，既孕防病分期論治胎停育。結論韓冰教授以補腎調(diào)沖、益氣安胎臨床防治胎停育收效甚佳。

韓冰；補腎調(diào)沖；胎停育

胎停育是流產(chǎn)前的一種病理過程，最終結局為稽留流產(chǎn)、不全流產(chǎn)，具體是指妊娠早期胚胎發(fā)育停止，胚胎死亡滯留宮腔內(nèi)尚未自然排出[1]。B超表現(xiàn)為妊娠囊內(nèi)胚芽或胎兒形態(tài)異常，無胎心搏動，或表現(xiàn)為枯萎囊，可確診為胎停育[2]。中醫(yī)學中沒有胎停育病名及其系統(tǒng)論述，根據(jù)其臨床癥狀可歸為“胎漏”“胎動不安”“滑胎”“胎萎不長”“胎死不下”范疇。臨床上胎停育多發(fā)生在妊娠8周以內(nèi),胎停育的發(fā)生主要與感染、遺傳、內(nèi)分泌、免疫、環(huán)境等多種因素相關，女性自身基礎疾病、解剖學結構異常、高齡、不良生活習慣、孕早期藥物使用，男性精液異常等因素也可誘發(fā)胎停育[3]。進行合理的孕前檢查，明確病因，針對病因進行治療可降低再次妊娠時胎停育的發(fā)病率。但臨床上仍存在半數(shù)左右不明原因的胎停育，發(fā)生機制尚不明確，缺乏有效的預防治療措施。

韓冰教授是我國著名中醫(yī)婦科專家，從醫(yī)50余載，學術思想及臨床經(jīng)驗豐富，對不明原因的胎停育病史患者再次妊娠的診治有獨到的理論及防治經(jīng)驗，臨床實踐中療效顯著。

1　腎虛沖任不足型

劉某，女，31 歲，結婚7年。平素月經(jīng)規(guī)律，12歲5～7天/28～35天，量中，色紅，無痛經(jīng)。2009年8月孕9周胎停育，2010年8月孕11周停育，2012年2月28日孕10周胎停育行清宮術，術后停經(jīng)4月，后月經(jīng)不規(guī)律，6～7天/20～60天，量較前明顯減少，色黯，有血塊，經(jīng)后腰痛，平素易乏力。女方查行TORCH、染色體、B超、婦科檢查等各項檢查均未見異常。男方精液檢查無異常。男女雙方均為教師，生活規(guī)律，無煙酒不良嗜好及有毒有害物質(zhì)接觸史。2013年6月27日，孕63天胎停育行清宮術。

初診：清宮術后29天就診。清宮術后陰道淋漓出血20日方凈。當日B超示宮腔內(nèi)團塊。舌淡邊有齒痕，苔薄白、脈弦細。辨證論治：現(xiàn)下清宮術后宿血未凈，予活血養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之法祛瘀生新。藥用：黃芪30 g，黨參10 g，茯苓30 g，白術10 g，蒲黃炭10 g，澤蘭10 g，炮姜6 g，當歸10 g，白芍10 g，續(xù)斷10 g，槲寄生10 g，鹿角霜15 g，紫石英30 g，桂枝10 g，干姜6 g。

二診：服藥10劑后復診，兩少腹隱痛綿綿，拒按。帶下色微黃，大便略稀。復查B超：子宮大小6.0 cm×3.0 cm×4.3 cm，內(nèi)膜厚度0.83 cm。該患者胎停育反復發(fā)作，數(shù)次行清宮術，腎虧脾虛，氣血不足。辨證為脾腎兩虛，兼夾血瘀。治療以滋腎健脾，養(yǎng)血活血。方藥：熟地黃20 g，當歸10 g，赤芍20 g，川芎10 g，丹參30 g，雞血藤30 g，土茯苓30 g，薏苡仁30 g，益母草30 g，月季花10 g，澤蘭15 g，肉桂6 g，干姜6 g。

三診：服藥月余后月經(jīng)來潮復診，時下月經(jīng)來潮第3日，經(jīng)血淋漓量少，色黯，小腹冷痛。舌紅苔薄，脈沉。納可眠差。經(jīng)前B超示內(nèi)膜厚度0.8cm。查性六項示：E2：37 ng/ml，PRL：27.41 mIU/ml，T：0.85 ng/ml，P：0.5ng/ml，F(xiàn)SH：4.62mIU/ml，LH：4.4 mIU/ml。方用：熟地黃20 g，當歸10 g，赤芍20 g，川芎10 g，桂枝10 g，干姜6 g，益母草30 g，橘核20 g，菟絲子30 g，覆盆子15 g，女貞子15 g，路路通10 g，枳殼10 g，鹿角霜15 g，紫石英30 g，川楝子10 g，延胡索10 g。

四診：經(jīng)凈后復診，服藥后經(jīng)量增稍多，腹痛可忍。訴口鼻干燥，咽干癢無痰，大便干燥，處方：菟絲子30 g，覆盆子15 g，補骨脂15 g，巴戟天10 g，丹參30 g，石斛20 g，黃精30 g，紫石英30 g，鹿角霜15 g，雞血藤30 g，枸杞子10 g，沙參30 g，桑葉15 g，菊花10 g。

五診：訴焦慮不安，入睡困難，多夢。紅舌薄白苔，左尺沉。上方減枸杞子、沙參、桑葉、菊花、加黃芪、黨參、茯苓、白術益氣生血，香附開郁行氣，柏子仁、遠志養(yǎng)心安神。

該患者就診初期基礎體溫未見明顯雙相，排卵期未見拉絲狀白帶。遵上述治療方法補腎填精、調(diào)理沖任，治療半年后月經(jīng)基本規(guī)律，BBT高溫相維持時間約12～14天?；颊哂?014年3月復診，BBT高相持續(xù)大于20天，查血HCG：1726mIU/ml，孕酮：18.20ng/ml。小腹偶有隱痛，陰道少量出血。予補腎健脾、固沖安胎方。藥用：黃芪30 g，太子參20 g，黨參10 g，菟絲子30 g，苧麻30 g，鹿角膠15 g，阿膠15 g，續(xù)斷10 g，槲寄生30 g，白術15 g，黃芩炭15 g，棕板炭15 g，巴戟天10 g，椿皮15 g，艾炭10 g。另黃體酮20mg，肌注，每日 1次治療。定期檢測血HCG、孕酮含量及復查B超，定期產(chǎn)檢，于 2014年12月，足月剖腹產(chǎn)一女嬰。

胎停育病因復雜，韓冰教授強調(diào)腎虛沖任損傷，脾虛氣血不足在胎停育發(fā)病中的重要性?！熬珴M則子宮容易攝精，血足則子宮易于容物”，腎精不足，氣血乏源，胞宮灌注不足，均直接影響胚胎的生成及生長發(fā)育。胚胎形成及正常發(fā)育依賴于男女雙方腎氣盛實充足，沖任和調(diào)貫通，兩性精血于天癸成熟之際交融得孕，胎兒方可發(fā)育。腎虛元氣不足，封藏失司，固胎無力，供養(yǎng)無權。腎主藏精，司生殖，腎中精氣充足，則人的生殖機能正常。腎之元陰元陽和調(diào)充盛，胞宮得以納精受孕，存胎生長。腎之陰精充胎養(yǎng)護，為胚胎生長發(fā)育的物質(zhì)基礎，腎陰充養(yǎng)胞胎，胚胎發(fā)育良好得以足月生產(chǎn)；腎之陽氣固胞護胎，氤氳蒸化，提供胚胎生長發(fā)育能量動力。男女雙方腎氣不充，腎精不足，或先天稟賦怯弱，兩精雖能相和但難成胚胎，或雖胚胎成型，但發(fā)育欠佳，造成胚胎發(fā)育異?；蛲Ｖ拱l(fā)育。

《針灸素難要旨》：“任脈與沖脈，皆起于胞中，循脊，為經(jīng)絡之?！薄Ｓ盅裕骸叭握呷岩?，為人生養(yǎng)之本”。沖任二脈同起于胞宮，在女性經(jīng)帶胎產(chǎn)等生理功能中發(fā)揮主導作用。沖任通調(diào)是胚胎形成、正常發(fā)育的先決條件。沖任損傷則胎元不健，胎不成實，均可致胚胎發(fā)育緩慢或胎停育。臨床上可見屢孕屢墮者，腎氣虧虛，胞絡沖任損傷，新孕有礙；或高齡受孕，其陰氣自半，腎氣已虛，發(fā)生胚胎停止發(fā)育的風險更大。

同時臨床上多次胎停育病史患者，既往多有不良妊娠史，胞絡受損，腎虛為其病機關鍵，同時，瘀血留阻胞宮，瘀血不去，妨礙新孕；且瘀血阻滯經(jīng)脈，影響氣血化生與運行，孕后胎兒濡養(yǎng)，胎元受損而致胚胎停止發(fā)育。以堅而軟之、留而攻之為原則，配合活血祛瘀法，孕前消癥助孕，孕時固沖安胎。臨床常佐以益母草行瘀生新。

2　腎虛肝郁，沖任不通型

李某，女，33歲，結婚10年，G3P1，8年前順產(chǎn)一女，2010年年孕5+月胎停育行引產(chǎn)術，2012年孕60+天胎停育(未見胎心胎芽)。初潮14歲，平素月經(jīng)后錯，3/31～36天，量少，經(jīng)前煩躁，乳房小腹脹痛。性激素六項示：FSH5.3mIU/ml，LH13.2 mIU/ml，PRL12.6 mIU/ml，雌二醇30ng/ml，睪酮：23.67ng/ml，P1.4 ng/ml。愛人精液常規(guī)檢查未見明顯異常。

刻下月經(jīng)周期第17天，自覺小腹脹滿隱痛，帶下量多質(zhì)黏，舌淡苔薄白，脈弦滑。辨證屬腎虛肝郁，痰濕內(nèi)蘊。按經(jīng)間期論。治法：疏肝理氣，祛濕助孕。藥用柴胡15 g，桑葉10 g，木瓜10 g，烏梅10 g，蒼術10 g，茯苓30 g，香附10 g，當歸10 g，白芍10 g，枳殼10 g，炒萊菔子10 g，沉香10 g，甘草6 g，雞血藤30 g。

患者平素腹脹、帶下量多，舌淡脈滑均為痰濕之象，予以利濕祛痰之法，藥用蒼術、茯苓、木瓜、烏梅等通調(diào)沖任助孕。以柴胡、香附、萊菔子等理氣行滯，促進氣血活動，推動重陰轉(zhuǎn)陽，促進經(jīng)間期卵子順利排出。

二診：月經(jīng)來潮前，自覺乳房脹痛，以補腎調(diào)周，疏肝理氣法繼續(xù)治療。藥用當歸10 g，白芍10 g，肉蓯蓉10 g，巴戟天10 g，補骨脂10 g，槲寄生30 g，鹿角霜15 g，黃精30 g，枸杞子10 g，橘核20 g。經(jīng)前期陽長陰消，重陽延續(xù)，肉蓯蓉、巴戟天、補骨脂、鹿角霜等溫補腎陽，扶陽助長為主；沖任以血為用，陰陽消長于血中進行，當歸、白芍補血助陽，調(diào)暢沖任；經(jīng)前期經(jīng)血未動，伴有肝氣郁滯癥狀，治療理氣為先，以橘核、荔枝核疏肝理氣，調(diào)暢血行，使氣血運行順暢。

三診：患者服上方后未見明顯特殊不適，時值經(jīng)期，藥用柴胡15 g，沉香6 g，路路通10 g，王不留行20 g，肉桂6 g，當歸10 g，川芎10 g，橘核20 g，荔枝核20 g， 丁香6 g，益母草30 g，月季花10 g，甘草6 g。經(jīng)期理氣行滯，祛除陳舊應泄之經(jīng)血，促進新生。氣行則血行，氣滯則血滯，加肉桂助陽，溫通而助經(jīng)血排泄。

四診：經(jīng)凈后復診。經(jīng)后期養(yǎng)血滋陰以育精，促進生殖生長。于滋陰方藥中佐以助陽之品，目的在于將推動陰長。配合健脾滋陰，以后天水谷之精養(yǎng)先天之陰精，保證脾胃正常運化，脾運健旺，不補陰而陰自復。藥用菟絲子30 g，覆盆子15 g，補骨脂15 g，巴戟天10 g，石斛20 g，黃精30 g，何首烏15 g，丹參30 g，雞血藤30 g，鹿角霜15 g，紫石英30 g，杜仲10 g，槲寄生30 g，黃芪30 g，白術10 g，茯苓15 g。

經(jīng)4個周期補腎疏肝調(diào)周治療，患者停經(jīng)40天測血HCG：1548mIU/ml，孕酮：29.3ng/ml，自覺小腹不適，無陰道出血?；颊叨啻翁ネＳ∈罚枰鏆夤烫シ剿?，促進胚胎發(fā)育：黃芪30 g，太子參30 g，菟絲子30 g，續(xù)斷10 g，槲寄生30 g，苧麻根30 g，當歸10 g，白芍10 g， 麩炒白術10 g，黃芩炭15 g，黃連10 g，荊芥10 g?；颊咴?1天查B超示早孕，相當于8周+，可見胎芽胎心?；颊咴V嘔吐惡心，腹脹納少，矢氣頻頻，予健脾和胃方藥：黃連10 g，紫蘇葉10 g，枇杷葉10 g，竹茹10 g，生姜3片，砂仁6 g，黃芩炭10 g，白術10 g，藿香梗10 g，蘆根30 g，甘草6 g。藥用至孕6月，已超過既往胎停育時間，囑其定期產(chǎn)檢。

韓冰教授強調(diào)治療本病應以補腎健脾為大法，未孕時以補腎調(diào)沖法結合月經(jīng)周期辨證治療，養(yǎng)腎氣以安血室，調(diào)肝氣以理沖任；同時以健脾益氣法培中補土，補脾胃以資血源。壽胎丸在臨床廣對于先兆流產(chǎn)、習慣性流產(chǎn)有良好的療效[4]韓冰教授以壽胎丸化裁，腎脾同調(diào)，氣血雙補，培扶正氣，固其根本，降低胎停育發(fā)生的可能性。

此外，有胎停育病史的患者心理負擔較大，對再次妊娠常有困惑、懷疑、焦慮、恐懼等心理。長時間的不良情緒影響臟腑的正常功能，驚恐傷腎，腎虛而沖任不調(diào)，胎無所系；憂思傷脾，脾虛氣血不足，胎失所養(yǎng)；焦慮抑郁則肝郁氣滯，胎元不安，均可誘發(fā)胎停育的反復發(fā)生，并影響其臨床治療效果。韓冰教授在重視溫補脾腎同時注重疏導情志及人文關懷，囑患者調(diào)暢情志，緩解壓力，恢復臟腑正常功能，減少情志因素對胎停育的影響。同時配合疏肝理氣藥物，以調(diào)肝促孕。常用藥物：柴胡、路路通、王不留行、當歸、白芍、丹參、雞血藤、桂枝、干姜、川楝子、延胡索、鹿角霜、橘核。

治未病理論包含三個基本內(nèi)容:一是防止疾病發(fā)生;二是防止疾病傳變;三是預防疾病復發(fā)，是中醫(yī)學的精華[5]。韓冰教授充分運用“治未病”理論防治胎停育，未孕先調(diào)、既孕防病，取得了良好的治療效果。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：8.

[2]丁銀竹.B超在早期診斷胚胎停止發(fā)育中的應用[J].實用診斷與治療學雜志.2006,20(10):748-749.

[3]Laird SM，Tuckerman EM，Cork BA，et al.A review of immune cells and molecules in women with recurrent miscarriage[J].Hum Reprod Update，2003，9(2)：163-174.

[4]伍家鳴,黃子菁. 壽胎丸治療先兆流產(chǎn)、習慣性流產(chǎn)研究進展[J]. 光明中醫(yī),2014,29(3):627-628.

[5]盧燦輝,林漢平,吳春洪,等. 治未病理論是中醫(yī)學精華[J]. 光明中醫(yī),2010,25(8):1486-1487.

烏藥飲片

炮制：未切片者，除去細根，大小分開，浸透，切薄片，干燥。

性味：辛，溫。

歸經(jīng)：歸肺、脾、腎、膀胱經(jīng)。

功能：行氣止痛，溫腎散寒。

主治：用于寒凝氣滯，胸腹脹痛，氣逆喘急，膀胱虛冷，遺尿尿頻，疝氣疼痛，經(jīng)寒腹痛。

用法與用量：6～10g。

貯藏：置陰涼干燥處，防蛀。

——《中華人民共和國藥典》一部2010版

天津中醫(yī)藥大學碩士研究生2013級(天津 300193)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.07.018

1003-8914(2016)-07-0941-03

(本文校對：劉言言2015-05-22)