安順龍

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【碩博論壇】

李勇主任醫(yī)師治療慢乙肝經(jīng)驗(yàn)心悟

安順龍

目的根據(jù)李勇主任醫(yī)師30余年臨床實(shí)踐及乙型肝炎的發(fā)病的特點(diǎn),總結(jié)出一條中西醫(yī)治療慢性乙型病毒性肝炎的新思路,從而達(dá)到提高臨床療效,提高患者生活質(zhì)量的目的。方法收集病例,臨床觀察及總結(jié),尤其是對(duì)典型病例的思考,運(yùn)用中西醫(yī)理論綜合分析。結(jié)果在李勇主任醫(yī)師治療的慢乙肝病例中,有少部分可達(dá)到轉(zhuǎn)陰的目的,絕大部分都可保證肝功正常、控制病情進(jìn)展。結(jié)論將慢乙肝的發(fā)病病機(jī)概括為：①肝郁脾虛、肝脾同病，②氣虛血瘀，③痰濕瘀毒并存。在治療上,確立了疏肝健脾、活血益氣、化痰散結(jié)的基本治療原則,并立肝榮湯為基礎(chǔ)方劑。

慢乙肝；肝?。桓螛s湯；護(hù)腸清毒湯

1　典型病例

杜某,女,36歲,發(fā)現(xiàn)乙肝10余年。因“乏力、納差1月余,加重伴右脅痛1周”就診于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肝病科。查肝功示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT：1152U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶AST：1094U/L,前白蛋白PA：77.9mg/L,舌質(zhì)暗紅,苔黃膩。辨證為肝郁脾虛、熱毒內(nèi)蘊(yùn),治則以疏肝解郁、清熱解毒為主。方選肝榮湯加減,并以護(hù)腸清毒湯保留灌腸,方藥如下：柴胡6 g，炒白芍12 g，雞內(nèi)金15 g，郁金30 g，黃連9 g，赤芍30 g,茵陳30 g，敗醬草20 g，白豆蔻9 g，炒谷芽15 g，炒稻芽15 g，羚羊角粉(沖)1 g,黃芪24 g，焦梔子6 g， 淡豆豉9 g， 茯苓30 g，薏苡仁30 g，片姜黃20 g,炒僵蠶9 g甘草3 g，水煎至400ml分早晚2次服用,日1劑；大黃6 g， 紫草9 g，孩兒茶9 g，黃芩12 g，薏苡仁30 g，茯苓30 g，赤芍24 g，白及20 g。水煎至100ml,保留灌腸患者定期調(diào)方,連續(xù)服用中藥20余天后復(fù)查肝功示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT：38U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶AST：31U/L,前白蛋白PA：119mg/L,現(xiàn)患者仍堅(jiān)持口服中藥以鞏固療效。

2　討論

由于乙型肝炎病情常遷延不愈,因而患者常有焦慮、恐懼、抑郁、自卑、消極甚至悲觀厭世等心理性格改變[1],因而對(duì)乙肝積極治療,提高患者生活質(zhì)量,顯得尤重要。慢性肝炎有眾多的病因,而我國(guó)當(dāng)前主要是慢性乙型病毒性肝炎。我國(guó)不僅慢性肝炎由乙型肝炎病毒引起,而其大多數(shù)其他肝病,包括肝硬化、肝細(xì)胞癌等,也都由HBV感染進(jìn)展而來(lái)。

慢性乙型病毒性肝炎簡(jiǎn)稱(chēng)慢乙肝,?？梢鸶喂Ξ惓?轉(zhuǎn)氨酶升高,傳統(tǒng)保肝降酶藥,如甘利欣、水林佳等只能起到穩(wěn)定肝細(xì)胞膜,抑制轉(zhuǎn)氨酶釋放的作用,不能真正達(dá)到修復(fù)肝細(xì)胞、降低轉(zhuǎn)氨酶的作用。患者一旦停服這類(lèi)藥物,轉(zhuǎn)氨酶會(huì)再度升高,提示著肝功異常。乙肝病毒是乙型肝炎的特異性病原體, 具有致病性、傳染性、嗜肝性及潛伏性等特征,中醫(yī)學(xué)理論中并無(wú)乙肝病毒的概念, 更談不上對(duì)其實(shí)質(zhì)的認(rèn)識(shí),但有關(guān)溫?zé)岵?、傳染病的理論卻有極其豐富的內(nèi)涵。吳又可《溫疫論》中所論之“雜氣”“疫毒”作為HBV的中醫(yī)病因歸屬較為貼切,他認(rèn)為雜氣乃天地間別有一種異氣,溫疫等傳染病正是由于這種雜氣引起而非六淫所致,雜氣及疫毒作為一種特殊的致病因子具備以下特征:物質(zhì)性、致病性、傳染性、潛伏性等[2]。

李勇主任醫(yī)師現(xiàn)任山東省中醫(yī)院肝病科主任,國(guó)家知名專(zhuān)家,從醫(yī)30余年來(lái),在肝病治療方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn),并根據(jù)臨床實(shí)踐及肝病的發(fā)病的特點(diǎn),將慢乙肝的發(fā)病病機(jī)概括為：①肝郁脾虛、肝脾同病，②氣虛血瘀，③痰濕瘀毒并存。在治療上,確立了疏肝健脾、活血益氣、化痰散結(jié)的基本治療原則,并立肝榮湯為基礎(chǔ)方劑。方藥如下：柴胡6 g，雞內(nèi)金15 g，郁金30 g，黃連9 g，黃芩15 g，赤芍24 g，夏枯草15 g，茵陳30 g，敗醬草20 g，茯苓30 g，黃芪18 g，白豆蔻9 g，焦神曲15 g，甘草3 g。

在隨癥加減上,李勇主任醫(yī)師四診合參,更重舌診,認(rèn)為肝病臨床辨證雖然復(fù)雜,但舌象變化有一定規(guī)律可循,并將舌象歸納為以下三種：舌淡紅、胖大白膩苔為肝郁犯中、脾虛濕熱之證；舌紅苔黃厚膩者,為肝脾同病,濕熱俱盛；舌體瘀斑紫暗或邊有齒痕、苔白者,為痰瘀互結(jié)肝絡(luò)[3]。氣虛明顯者,去金錢(qián)草、夏枯草、黃芩,黃芪加量,加黨參；濕濁不化者,去黃芩、金錢(qián)草,加蒼術(shù)、佩蘭；津虧者,去黃芩,加沙參、木蝴蝶；肝腎陰虧者,去黃芩,加墨旱蓮、楮實(shí)子；脾腎陽(yáng)虛者,去黃芩、金錢(qián)草、夏枯草、敗醬草,加熟附子、干姜、菟絲子；痰濁瘀血阻礙氣機(jī)者,加升降散(片姜黃、僵蠶、蟬蛻、熟大黃)；血瘀證明顯者,加醋莪術(shù)；邪毒頑惡者,加羚羊角粉。

肝臟是人體最大的代謝器官,慢性肝病、肝硬化時(shí),肝細(xì)胞數(shù)目減少及肝細(xì)胞功能減退,胰島素滅活減少,同時(shí)伴門(mén)腔靜脈分流時(shí)部分胰島素可繞過(guò)肝臟進(jìn)入體循環(huán),使肝臟攝取胰島素減少,造成高胰島素血癥[4]。偏于濕熱者,黃連加至15 g；偏于脾虛者,黃芪加至30 g；偏于氣陰兩虛者,加沙參、炒山藥。合并脂代謝紊亂者：認(rèn)為是脾虛濕滯,痰濁內(nèi)蘊(yùn),治療上加用冬瓜仁、薏苡仁、浙貝母等化痰藥物。

此外,當(dāng)今肝病腸道菌群失調(diào)與腸源性?xún)?nèi)毒素血癥的關(guān)系日益受到重視[5]。慢乙肝在進(jìn)展到重度肝炎、肝硬化時(shí),常合并腸源性?xún)?nèi)毒素血癥,其可加重肝損害及促發(fā)各種并發(fā)癥。針對(duì)腸源性?xún)?nèi)毒素血癥,李勇主任醫(yī)師提出了腸源性?xún)?nèi)毒素的基本病機(jī)為濕熱瘀結(jié)于大腸,治以健脾調(diào)腸、化瘀解毒。對(duì)腸源性?xún)?nèi)毒素血癥患者,以健脾護(hù)腸解毒湯水煎濃縮至100ml保留灌腸。方藥如下：大黃6 g，紫草9 g，孩兒茶9 g，黃芩12 g，白及20 g，赤芍24 g，茯苓30 g，薏苡仁30 g。方中大黃、薏苡仁清熱通便、滲濕解毒,共為君藥；紫草、赤芍活血涼血解毒，黃芩燥濕解毒,共為臣藥；兒茶、白及活血消腫生肌,茯苓健脾滲濕,共為佐使；共奏健脾調(diào)腸、活血涼血、滲濕解毒之功。若脾虛明顯者,加炒山藥,以健脾益氣。

李勇主任醫(yī)師在運(yùn)用中藥治療慢乙肝的同時(shí),在飲食起居方面特別強(qiáng)調(diào)適勞逸、暢情志、飲食清淡、絕對(duì)禁酒等。

綜上所述,李勇主任醫(yī)師在運(yùn)用中醫(yī)治療慢乙肝時(shí),并沒(méi)有固步自封,而是另辟蹊徑,開(kāi)拓思路,盡可能發(fā)揮中醫(yī)在肝病治療方面的優(yōu)勢(shì),同時(shí)結(jié)合西醫(yī)診斷,使治療更有目的性,從而走出了一條運(yùn)用西醫(yī)來(lái)診斷、運(yùn)用中藥來(lái)治療的中西醫(yī)結(jié)合新思路。

[1]吳創(chuàng)鴻,鄧啟文.住院的慢性乙型肝炎患者生活質(zhì)量及其影響因素研究[J].中國(guó)臨床心理學(xué)雜志,2000，8(2):218-220.

[2]趙文生,王麗英.無(wú)癥狀乙肝病毒攜帶者的中醫(yī)治療[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2006，20(3):225-226.

[3]毛毛.李勇主任醫(yī)師辨治慢性乙型肝炎心悟[J].廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2011，28(1):79-80.

[4]鄭穎俊,邱梅,賀勁松，等.復(fù)肝降糖方對(duì)肝硬化伴肝源性糖尿病患者胰島素抵抗及瘦素影響的臨床研究[J].光明中醫(yī),2011，26(12):2473-2474.

[5]王春妍,范玉強(qiáng)，胡東勝，等.大承氣湯對(duì)急性肝損傷大鼠腸源性?xún)?nèi)毒素血癥的干預(yù)作用[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥,2009，20(9):2325-2326.

山東中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院碩士研究生2013級(jí)(濟(jì)南 250014)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.07.016

1003-8914(2016)-07-0938-02

(本文校對(duì)：宋洪泉2015-03-12)