王仃仃　 王祥生

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從辨寒濕型體質(zhì)治療痤瘡1則

王仃仃1王祥生2△

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院碩士研究生2014級(濟(jì)南 250014)；2.山東省濟(jì)寧市中醫(yī)院腎病科(濟(jì)寧 272000)

摘要：目的探討寒濕型體質(zhì)痤瘡的治療方法。方法分析苓桂術(shù)甘湯加減治療痤瘡并取得較好效果這一顯著案例。結(jié)果證實了苓桂術(shù)甘湯溫陽化氣法治療痤瘡有良好效果。結(jié)論寒濕型體質(zhì)患有痤瘡的治療，不可拘于清熱解毒散結(jié)一法，苓桂術(shù)甘湯作為溫陽化氣的代表方從體質(zhì)而治，治痤效果顯著。

關(guān)鍵詞：寒濕體質(zhì)；痤瘡；溫陽化氣；苓桂術(shù)甘湯

痤瘡，又稱為粉刺，好發(fā)于面部及胸背部，發(fā)病年齡段多集中于青春期，因此又被稱為青春痘。相當(dāng)于中醫(yī)的“粉刺”“肺風(fēng)粉刺”“痤痱”“酒刺”等[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)生的最直接的原因就是毛孔堵塞，毛孔堵塞之后，毛囊里面的油脂排不出來，毛囊管腔狹窄，形成缺氧狀態(tài)，使毛囊內(nèi)的厭氧菌大量增生，導(dǎo)致微生物失衡，從而形成了痤瘡或粉刺[2]。中醫(yī)學(xué)早在《素問·生氣通天論》中就有關(guān)于痤瘡形成病機(jī)的論述：“汗出見濕，乃生座痱。高粱之變，足生大丁，受如持虛。勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤?！睆埥橘e注釋道：“形勞汗出，坐臥當(dāng)風(fēng)，寒氣薄之。液凝為皶，即粉刺也，若郁而稍大，乃形小節(jié)，是名曰痤。”氣滯血凝，郁結(jié)肌表是其表現(xiàn)形式，其病因病機(jī)多為肺熱、風(fēng)熱、血熱、濕熱等，治病多以清熱解毒為治療大法，但此法對于寒濕型體質(zhì)，平素手腳冰涼，惡寒者，往往難以達(dá)到預(yù)期效果。筆者運(yùn)用溫陽化氣為根本治療大法，方用苓桂術(shù)甘湯為基本方，并根據(jù)病變階段，辨證型，辨體質(zhì)，辨時期綜合辨證治療1典型案例，現(xiàn)報道如下。

1　案例詳情

2015年2月13日，初診。段某某，女，20歲，某駐濟(jì)高校大三學(xué)生。前額及臉頰，下巴反復(fù)起丘疹四年，復(fù)發(fā)加重一周?；颊咚哪昵跋奶煸陆?jīng)初次來潮，半年后，前額，鼻翼，下巴，臉頰及背部即反復(fù)起丘疹，初起時，色紅，癢甚，后逐漸出膿頭，后不癢，但反復(fù)不消，經(jīng)前加重，經(jīng)后即明顯減輕，多方尋醫(yī)問藥，效均不顯。現(xiàn)癥見痤瘡色紫暗，觸之堅硬、不熱，患者自覺不癢。詢問月經(jīng)情況，患者自述痛經(jīng)3年，經(jīng)前一天與經(jīng)期第一天痛甚，經(jīng)量多，色暗，有血塊。痛時小腹發(fā)涼，伴惡心，頭痛，面唇蒼白，四肢冰涼，得溫則減。平素月經(jīng)周期多后錯一周左右，末次月經(jīng)為2015年1月10日，無性生活史。此外，患者偏胖體型，面色淡白無光澤，口唇發(fā)暗，問診得知平素喜食冷飲，手腳發(fā)涼，夏季手心腳心汗多。納差，眠可，大便不成形，日一次，小便常，舌質(zhì)淡，苔白滑，舌根部白膩，脈沉緩。辨證為寒濕內(nèi)阻，陽氣被郁，郁而化熱，發(fā)于肌表，則成痤瘡，又因來診時正值月經(jīng)將至之時，治當(dāng)以苓桂術(shù)甘湯溫陽化氣為主，少佐化痰散結(jié)之品，并根據(jù)月經(jīng)周期機(jī)體變化情況，順勢而治，加入活血通經(jīng)之品，處方為：茯苓15 g，桂枝10 g，白術(shù)15 g，炙甘草6 g，柴胡12 g，白芥子9 g，連翹15 g，浙貝母15 g，丹參15 g，川芎12 g，延胡索15 g，牛膝12 g，雞血藤20 g，益母草20 g，小茴香6 g。取5劑，水煎400 ml，分早晚2次溫服，日1劑，如果月經(jīng)來潮，繼續(xù)服用。醫(yī)囑禁忌食用生冷、油膩、辛辣之品，保持心情舒暢，注意保暖。

2015年2月20日，復(fù)診。服用上方2劑后正值月經(jīng)來潮，小腹疼痛較以前減輕，血塊減少，血行順暢，昨日經(jīng)凈，面部痘沒有繼續(xù)增多，手腳冰涼癥狀有所減輕，納可食增，大便稍成形。舌質(zhì)淡，苔白，脈緩。辨證同前，患者正值經(jīng)后，營血虧虛，因此在原方的基礎(chǔ)上去活血通經(jīng)之品，少量加入滋陰之品，以求陰中求陽，處方為：上方去川芎、延胡索、牛膝、雞血藤、益母草、小茴香加山藥30 g、枸杞子15 g、女貞子10 g、墨旱蓮10 g、干姜15 g、炮附子3 g取4劑，煎服方法、飲食注意等同前。

2015年2月25日，三診。病史同前，述手腳冰涼減輕明顯，面部丘疹少量消退，無新丘疹出現(xiàn)，殘留色素沉著疤痕，納眠可，二便調(diào)，舌淡苔白滑，脈緩。辨證同前，因患者住校，煎藥不方便，現(xiàn)以苓桂術(shù)甘湯和小建中湯溫陽化氣，振奮中焦為主，因藥效平和，處方做散劑，具體用藥為：茯苓100 g，桂枝70 g，白芍70 g，干姜50 g，大棗10個，甘草40 g，白術(shù)80 g，每次服用加飴糖2個。每日1勺用溫水沖服，可連續(xù)服至下次月經(jīng)來潮，再來復(fù)診。

電話回訪，患者堅持每天服藥，面部丘疹逐漸消退，手腳冰涼，大便溏泄癥狀已消失。

2　案例分析

患者初診時述平素喜食生冷，寒濕內(nèi)生，陽氣被郁，溫煦化氣的功能受損，故癥見見手腳冰涼，大便不成形，舌苔白滑，脈象沉緩。聚濕生痰，痰濕互結(jié)；郁而化熱，痰熱蘊(yùn)結(jié)；痰結(jié)血瘀，郁于肌表，故見反復(fù)丘疹。血瘀不通，阻滯經(jīng)絡(luò)，故見經(jīng)色暗、血塊多、痛經(jīng)等表現(xiàn)。糾其病變根源，寒濕內(nèi)生，陽氣不伸為病變根本，治療當(dāng)以溫陽化氣，化痰散結(jié)為根本大法，《素問·至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，法當(dāng)從中焦入手，方用苓桂術(shù)甘湯溫陽化氣為基本方?；颊呙娌壳鹫顬樘禎裼艚Y(jié)，郁而發(fā)之，方中加入少量柴胡，取其發(fā)散之義，因面部丘疹觸之仍堅硬，加入少量連翹，浙貝母寒涼之品化痰散結(jié)，另加入一味溫化寒痰之白芥子寒溫并用，患者來診時正值經(jīng)前期，順應(yīng)其機(jī)體變化趨勢，加入川芎，丹參，牛膝，雞血藤，益母草等活血通經(jīng)之品，引血下行，患者素有小腹冷痛病史，加入小茴香，延胡索理氣止痛，緩解其痛經(jīng)癥狀。

復(fù)診時，患者正值經(jīng)后，機(jī)體營血虧虛，處方去掉通經(jīng)活血之品，在保留苓桂術(shù)甘湯為主的溫陽化氣的基礎(chǔ)上加入滋陰之品，如王冰注《素問·生氣通天論》說：“陽氣根于陰，陰氣根于陽，無陰則陽無以生，無陽則陰無以化?！绷砑尤敫山?、附子等溫陽之品，加重溫陽化氣的作用，諸藥合用，陰陽并補(bǔ)，以陰陽平和為期，體內(nèi)寒濕得化，面部痤瘡自愈。

三診時，患者面部丘疹已消大半，手腳發(fā)涼，大便溏泄的癥狀都得以緩解，正是體內(nèi)寒濕之邪得以清除，陽氣得以伸展，其溫通化氣的功能恢復(fù)正常，故痰瘀得散，丘疹漸消，手腳冰涼癥狀得以緩解；脾陽運(yùn)化正常，三焦氣化有序，大腸傳導(dǎo)功能得以恢復(fù)，故大便溏泄癥狀去除。因患者煎藥不方便，方以小建中湯合苓桂術(shù)甘湯做散劑，溫陽化氣，振奮中焦，因其藥效平和，可以長期服用?；颊吆疂耋w質(zhì)的形成不是一朝一夕，并與其飲食習(xí)慣有著很大的關(guān)系，因此反復(fù)囑咐患者注意禁忌生冷、辛辣、油膩之品，注意保暖，保持情緒舒暢，并堅持服用散劑，緩圖其效。

苓桂術(shù)甘湯出自《傷寒論》：“傷寒若吐，若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！睆堉倬耙源朔綔仃柣嫞∑⒗麧?，治療中陽不足之痰飲證[3]。方中以茯苓為君藥，健脾并滲利水濕；臣以桂枝溫陽化氣，配合茯苓以溫化水飲；佐以白術(shù)補(bǔ)益脾氣，且助茯苓運(yùn)化水濕；使以炙甘草調(diào)和諸藥，配合茯苓、白術(shù)兼能補(bǔ)脾，配合桂枝以甘溫補(bǔ)陽[4]。四藥合用，共奏健脾滲濕、溫化痰飲之功。

面部痤瘡的表現(xiàn)形式往往以紅腫熱象為常見，但中醫(yī)治療絕非見熱清熱[5]、見疹散結(jié)，當(dāng)根據(jù)患者的體質(zhì)四診合參，以辨寒熱虛實，并根據(jù)患者的病變證型、發(fā)病階段綜合辨證，方能取效果。

參考文獻(xiàn)

[1]楊彥潔. 中藥治療尋常性痤瘡的文獻(xiàn)分析及中醫(yī)藥內(nèi)外結(jié)合治療痤瘡的臨床研究[D].北京：北京中醫(yī)藥大學(xué),2014.

[2]包佐義. 怎樣治療青春痘——關(guān)于青春痘的問答[J]. 求醫(yī)問藥,2007(2):16-17.

[3]劉彥玲,徐光星. 苓桂術(shù)甘湯研究文獻(xiàn)分析[J]. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2012,36(5):600-602.

[4]向宗興,董正華. 苓桂術(shù)甘湯應(yīng)用述要[J]. 河南中醫(yī),2011,31(7):716-719.

[5]王亭. 痤瘡初診患者中醫(yī)體質(zhì)與證型相關(guān)性研究[D].濟(jì)南：山東中醫(yī)藥大學(xué),2013.

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.09.054

文章編號：1003-8914(2016)-09-1316-02

收稿日期：(本文校對：王祥生2015-05-11)

△指導(dǎo)老師；通訊作者；