姜　政

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【方藥縱橫】

試述升降散的臨床應(yīng)用

姜政

升降散是溫病名方，受到古今眾多名醫(yī)大家的推崇，目前在臨床上被中醫(yī)臨床工作者廣泛使用，內(nèi)外婦兒無(wú)不適用，均獲較好療效，為了更好的推廣此方應(yīng)用于臨床，從升降散的來源及成方、組成及方解、臨床應(yīng)用研究、機(jī)理研究方面進(jìn)行闡述，對(duì)升降散的臨床應(yīng)用，謹(jǐn)守“郁火”“氣機(jī)升降失調(diào)”的病機(jī)，多能取得良好的效果。

升降散 ；哮喘 ；咳嗽

升降散是溫病名方，受到古今眾多名醫(yī)大家的推崇。近年來以三焦受邪，邪氣郁而不發(fā)，氣機(jī)升降失衡[1]為病機(jī)的一切病證，均可以升降散為基礎(chǔ)進(jìn)行加減，并非局限于溫?zé)嵝皻馑鸬臏責(zé)峒膊。膊C(jī)符合，均可使用此方，在臨床上被各大醫(yī)家[2]廣泛使用，內(nèi)[3]外婦兒[4]無(wú)不適用[2]，均獲較好療效，正如《傷寒論》中張仲景所說“但見一證便是,不必悉具”。筆者于臨床工作中也長(zhǎng)期運(yùn)用此方，在此方上臨證加減，多有良好的效果，故此試述如下。

1　升降散的來源及成方

關(guān)于升降散處方由來[5]：據(jù)考證此方最早本是內(nèi)府仙方，來自于明朝年間的醫(yī)家龔?fù)①t，記載于《萬(wàn)病回春》；在清代醫(yī)家陳良佐手中改換名字為陪賑散，最后經(jīng)醫(yī)家楊璇更名為現(xiàn)在的升降散?！秱钊珪吩鲇啎r(shí)經(jīng)葉霖從醫(yī)家楊璇的文獻(xiàn)中引用到書中，至此此方完成了名字的更迭；至清朝溫病大家楊栗山博采眾方，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，更改分量及服用方法，詳細(xì)記錄于《傷寒溫疫條辨》之中，所以一般認(rèn)為此方的開創(chuàng)人是楊栗山。

2　升降散的組成和方解

2.1組成原方由僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃、米酒、蜂蜜共六味組成，后世多以前四味入藥煎湯。

2.2方意解析君藥：白僵蠶(又名：僵蠶、僵天蟲、蟲)，氣薄，味辛、苦燥，取其清輕發(fā)散至口鼻之用。功效：勝風(fēng)除濕解痙，化痰解郁散結(jié)。在《藥性論》中用于治療牙關(guān)緊急，口不能張開，發(fā)汗，婦女不在行經(jīng)期，陰道大量出血，或持續(xù)下血淋漓不斷。臣藥：蟬蛻(又名蟬退)，味甘、咸，入肝經(jīng)，增強(qiáng)僵蠶發(fā)散之功，并可化郁透邪。功效：利咽，透疹，息風(fēng)止痙?！侗静菥V目》中一切風(fēng)熱證均可使用蟬蛻。佐藥：姜黃，味辛，苦，溫。功用：破血，行氣，通經(jīng)，止痛?！夺t(yī)林纂要》：可用于發(fā)病于四肢的風(fēng)寒濕痹。使藥：大黃(又名：將軍、生軍)，味苦寒，易傷胃氣，取其沉降之用。功效：清熱解毒，涼血瀉火，引熱下行?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中可用于破癥瘕積聚，取其可破血分之郁。方中僵蠶、蟬蛻藥物質(zhì)地清輕發(fā)散，氣分藥，首先可透邪外出，解郁中之熱[5]，治上焦如霧，故用其可提升陽(yáng)氣；姜黃、大黃為質(zhì)地較重，可沉降氣機(jī)，屬血分藥，可涼血活血，清血分熱，并可引熱下行，將宣透出的熱至下焦排出，使氣血通暢調(diào)達(dá)，升降有序，邪不可存。

3　升降散臨床應(yīng)用研究

崔紅生等[6]在治療支氣管哮喘患者過程中發(fā)現(xiàn)，根據(jù)哮喘病癥的發(fā)病熱點(diǎn)，采用升降散加減獲得了滿意的療效；因支氣管哮喘其病因?yàn)榉翘禺愋缘穆詺獾姥装Y，升降散的作用機(jī)制與抗氣道炎癥緊密相關(guān)。指導(dǎo)老師武維屏認(rèn)為哮喘發(fā)病與肝臟有一定的聯(lián)系，并非僅僅是在肺臟，提出調(diào)肝理肺法，此為和解之法，從肝肺兩臟入手，調(diào)肝就是調(diào)理氣機(jī)升降、調(diào)和氣血、散瘀、化痰、平肝養(yǎng)肝，氣機(jī)通暢，諸邪不生；理肺是指使肺宣降平衡，肺燥則潤(rùn)，肺虛則補(bǔ)，氣機(jī)宣降歸于正常，呼吸順暢，哮喘自然歸于平靜。調(diào)肝理肺兩法可靈活運(yùn)用，調(diào)暢氣血，清氣上升，濁氣下降，表里通達(dá)，開合有度。

糖尿病性胃輕癱是糖尿病患者臨床上治療效果不佳的慢性合并癥，因其發(fā)病機(jī)制尚不明確，故沒有對(duì)應(yīng)的治療手段及藥物，患者反復(fù)出現(xiàn)腹脹等消化道癥狀，嚴(yán)重影響患者日常生活。孫維峰等[7]在常規(guī)降糖治療的基礎(chǔ)上，加用升降散加味治療，對(duì)于患者的消化道癥狀有一定的療效；并認(rèn)為該病的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，與李東垣的補(bǔ)中益氣湯之方義不謀而合，中氣不足，氣機(jī)升降失常，其本為脾胃虛弱，無(wú)法運(yùn)化水谷導(dǎo)致胃受納失常，胃氣不降，其方在升降散的基礎(chǔ)上加入補(bǔ)氣健脾的藥物，取得很好的療效，但機(jī)制需進(jìn)一步研究。

咳嗽是臨床的常見病，感染后咳嗽是在西醫(yī)臨床上經(jīng)過足療程的抗感染治療，炎癥得到控制之后出現(xiàn)的慢性咳嗽，對(duì)此疾病在西醫(yī)臨床上機(jī)制無(wú)法確定，故目前尚無(wú)特殊的治療方法及藥物，但又是多見的臨床疾病。在這個(gè)疾病的診治上許建平等[8]經(jīng)過多年的觀察以及總結(jié)，選用升降散加味治療該病效果顯著，很有推廣的價(jià)值。其在治療上利用止嗽散用以清熱解毒、祛除風(fēng)邪，但力度不夠，所以在止嗽散基礎(chǔ)上添加升降散，取其升降清濁、清熱解毒、透熱化郁之功。在該病的治療上，黃漢超等[9]運(yùn)用其自制的升降散也取得較好的療效，其通過對(duì)實(shí)驗(yàn)小鼠使用甲型流感病毒造模后行中藥灌胃，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，使用升降散治療的小鼠肺組織中的呼吸道上皮辣椒素受體、P物質(zhì)均較模型空白組降低，在一定程度上闡明了升降散在病毒感染后對(duì)小鼠的抗炎作用機(jī)理。在該病的臨床治療上，黃漢超等認(rèn)為，該病雖屬于中醫(yī)所指的外感咳嗽，但單純使用疏散風(fēng)熱、宣降肺氣此類方藥治療，并不完全符合該病病機(jī)，此病基本病因考慮以火熱邪氣為主，多無(wú)正虛，應(yīng)當(dāng)以疏散邪氣為主進(jìn)行治療；故其自制升降散在升降散原方的基礎(chǔ)上，加枳實(shí)、厚樸與大黃合為小承氣湯，通泄腑熱，加麻黃、杏仁、甘草合為宣肺之功，恢復(fù)肺的正常宣降，增強(qiáng)升降散原方的升降之功。

張素軍等[10]自擬出升降散自制劑，在小兒高熱的治療上，取得了較好的效果，在縮短小兒發(fā)熱病程的同時(shí)，又未出現(xiàn)傳統(tǒng)退燒劑(如布洛芬)使用后出現(xiàn)的脫水等不良作用。因此，他們?yōu)榱搜芯可瞪⒌恼鎸?shí)療效，對(duì)收治患兒在常規(guī)治療上分別加用升降散和小兒劑型的布洛芬，在治療72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行療效觀察，結(jié)果證實(shí)了加味升降散無(wú)論是在退熱起效還是在完全退熱兩個(gè)數(shù)據(jù)上，均優(yōu)于布洛芬。其自制升降散又名雙解升降散，在升降散的基礎(chǔ)上，加入柴胡、桔梗、生石膏疏散風(fēng)熱，荊芥、防風(fēng)增強(qiáng)疏風(fēng)散寒之功，神曲以養(yǎng)胃、化食，保護(hù)胃氣，根據(jù)患兒病情的不同，加入梔子、鉤藤、杏仁、牛蒡子等靈活運(yùn)用。其研究中未對(duì)患兒進(jìn)行證型分類，對(duì)所有患兒均運(yùn)用自制升降散進(jìn)行治療，臨床上僅辨病治療，在該方的推廣上值得商榷。未評(píng)價(jià)自制升降散的不良反應(yīng)，在推廣之前需要自行評(píng)估該方的不良作用。

現(xiàn)代中醫(yī)名家薛伯壽在臨床上大量的使用升降散加減，用以治療各種慢性腎臟病、外感溫?zé)岵?、?nèi)外婦兒等病情復(fù)雜的疾病，對(duì)升降散的機(jī)理、臨床研究、臨床應(yīng)用上都有很獨(dú)到的見解。薛伯壽教授的中醫(yī)師承博士劉文軍[11]在研究中進(jìn)行了深入的闡述，升降散的切入點(diǎn)在于邪氣郁久化熱、化火，致氣機(jī)失調(diào)，令濁氣不降，陽(yáng)氣不升，所有疾病，不管內(nèi)科雜病還是外感溫?zé)峒膊≈灰C(jī)符合氣機(jī)升降失調(diào)、火熱郁積于內(nèi)的均可采用，并可廣泛用于各種疾病的診治；在臨床工作中發(fā)現(xiàn)其還有鎮(zhèn)靜、安神、補(bǔ)益臟腑的功用。

4　升降散的機(jī)理研究

牛棟等[12]自制升降散，在升降散的基礎(chǔ)上加柴胡、黃連、紫蘇等，重用辛苦藥物以辛開苦降，調(diào)理氣機(jī)、清熱解毒、疏解郁火等功效，取得了一定的療效；為了研究其自制升降散在保護(hù)胃黏膜方面在分子層面的調(diào)節(jié)作用，進(jìn)行了一系列的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，試驗(yàn)中使用吲哚美辛給Wistar大鼠飼養(yǎng)造模后進(jìn)行對(duì)照后發(fā)現(xiàn)，采用其自制的升降散可以促進(jìn)機(jī)體內(nèi)保護(hù)胃黏膜的因子釋放，抑制有害因子的作用，促使已損害的胃黏膜快速修復(fù)。其中醫(yī)機(jī)理在于以“火郁發(fā)之”的法則進(jìn)行治療，并認(rèn)為在辨證為火郁證的急慢性胃損傷疾病中，均可采用此方。

黃映紅等[13]研制的加味升降散對(duì)于支氣管哮喘臨床療效顯著，并且在研究哮喘模型小鼠的過程中，發(fā)現(xiàn)升降散對(duì)其呼吸道的高反應(yīng)性有一定的抑制作用，在已證實(shí)其作用的基礎(chǔ)上，為了更進(jìn)一步的研究升降散在分子層面的作用機(jī)制，對(duì)昆明種小鼠進(jìn)行了哮喘造模，采用高中低三種劑量分組、地塞米松與模型組、空白組對(duì)照，NF-кB表達(dá)在升降散飼養(yǎng)的小鼠中對(duì)比模型組明顯降低，與空白組以及地米組均值相差不大，證實(shí)其自制升降散在分子層面的抗炎作用。

楊繼峰等[14]在臨床上使用升降散進(jìn)行退熱取得了很好的臨床療效，故為了進(jìn)一步研究及驗(yàn)證升降散抗炎作用的作用機(jī)制，選用了健康家兔注入內(nèi)毒素成功造模，并與臨床上較常使用的白虎湯、布洛芬進(jìn)行對(duì)比。實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示：升降散退熱速度快。而且降溫過程中，使用升降散抗炎的家兔血常規(guī)中白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的數(shù)量較內(nèi)毒素造模組降低，促進(jìn)在急性炎性反應(yīng)中抗炎作用較強(qiáng)的白介素8，腫瘤壞死因子α釋放增加，提示在楊繼峰的模型退熱過程中，無(wú)論是安全性還是有效性，均較布洛芬、白虎湯好。結(jié)果證明升降散原方介入炎癥治療的機(jī)制在于提高健康家兔的非特異性的免疫反應(yīng)，無(wú)論是細(xì)菌感染、真菌感染還是病毒感染均應(yīng)有效；該模型的缺點(diǎn)是家兔在造模時(shí)，選擇的健康家兔根據(jù)地域、天氣、季節(jié)等變化具有可變性，不具有可重復(fù)選擇性。

5　總結(jié)

升降散僅僅是中醫(yī)眾多名方中的一個(gè)，其療效顯著，受到近現(xiàn)代中醫(yī)名家的推崇，并且為了解釋和闡述升降散的具體作用機(jī)制，經(jīng)過許多的學(xué)者努力，不論是中醫(yī)機(jī)理還是利用現(xiàn)代分子生物學(xué)的方式均得到了證實(shí)。筆者以為在臨床工作中，對(duì)中藥方劑的使用，還應(yīng)堅(jiān)持傳統(tǒng)中醫(yī)，堅(jiān)持辨證論治，在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下發(fā)揮出應(yīng)有的優(yōu)勢(shì)。對(duì)于升降散的臨床應(yīng)用，謹(jǐn)守“郁火”“氣機(jī)升降失調(diào)”的病機(jī)，因時(shí)因地因人而異，量體裁衣，必定能取得奇效。

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10.3969/j.issn.1003-8914.2016.17.059

1003-8914(2016)-17-2582-03

(本文校對(duì)：陳祖明2016-03-30)