劉　月　方邦江

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【薪火傳承】

方邦江教授治療中風臨床驗案舉隅*

劉月1方邦江2△

方邦江教授系上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院急診科主任，急診醫(yī)學研究室主任，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導師，兼任上海市中醫(yī)藥學會急診分會主任委員、中華中醫(yī)藥學會急診分會副主任委員。方師從醫(yī)30余年，先后師從國醫(yī)大師朱良春教授等醫(yī)學大家，熟諳中醫(yī)典籍，在中醫(yī)中藥診治中風方面頗有見地。筆者有幸跟師學習，侍診左右，受益良多，現謹將方師運用中醫(yī)藥治療中風疾病驗案2則介紹如下。

中風；中醫(yī)藥療法；方邦江

1　病案一

陳某，男性，60歲。2014年10月30日初診?；颊呒韧心X梗死、2型糖尿病、高血壓病病史。同濟醫(yī)院(10月6日)示：左側額葉及橋腦右側新發(fā)腔隙性梗塞灶?？滔拢築P:150/100mmHg，觀其面色萎黃，言語含糊，左側肢體麻木無力，胃納尚可，夜寐可，小便頻數，大便秘結，3日一次，舌暗淡，苔薄白，脈緩無力。西醫(yī)診斷：腦梗死恢復期；中醫(yī)診斷：中風病，中經絡，證屬氣虛血瘀，治以補氣，活血，通絡，方用補陽還五湯加減。處方：生黃芪120 g，陳皮9 g，桃仁6 g，紅花6 g，川芎9 g，赤芍9 g，當歸尾6 g，膽南星27 g，僵蠶12 g，生白術60 g，懷山藥15 g，蒼術9 g，玄參15 g，水蛭6 g，大黃9 g。水煎300mL,每日2劑，早晚各1劑，共治療14d。

2014年11月13日二診?；颊呒覍俅V患者口齒不清，左側肢體麻木無力，大便干燥，質硬，每日1次，大便較前好轉，舌淡有瘀斑，脈緩無力,查BP:150/90mmHg。上方加烏頭9 g，蘆薈1 g，膽南星改為48 g，去大黃。水煎300mL,每日2劑，早晚各1劑，共治療14d。

2014年11月28日三診，患者面色漸復，訴可自行行走，步履不穩(wěn)，仍有左側肢體麻木，大便質軟，色黃，日1次，舌淡苔薄白，脈緩，查BP:140/95mmHg。上方加威靈仙21 g，烏梢蛇9 g，石菖蒲9 g，去蘆薈。方師認為，適當增加祛風通絡化痰的藥物對患者的遠期療效有益，故加威靈仙、烏梢蛇可改善左側肢體麻木，加石菖蒲可豁痰開竅，以恢復患者言語功能，患者大便正常，故去蘆薈，以防便溏。水煎300mL,每日2劑，早晚各1劑，共治療14d。

2014年12月12日四診，患者言語清楚，可自行行走，但仍步履不穩(wěn)，左側肢體麻木緩解，舌淡苔白，脈細，查BP:140/85mmHg，囑其復診，不可妄自停藥，以防影響后期恢復。

按：腦梗死是缺血性腦卒中的總稱，約占腦血管病的60%～80%。腦梗死的治療不能一概而論，應根據不同的病因、發(fā)病機制、臨床類型、發(fā)病時間等確定具有針對性的治療方案，實施以分型、分期為核心的個體化治療。腦梗死通常按病程可分為急性期(1～2周)，恢復期(2周～6個月)和后遺癥期(6個月以后)[1]。該病屬于中醫(yī)學“中風病”范疇，還常見于眩暈、風眩等病癥。其病機多為在內傷積損的基礎上，復因勞逸失度、情志不遂、飲酒飽食或外邪侵襲等觸發(fā)，引起臟腑陰陽失調，血隨氣逆、肝陽暴張，內風旋動，夾痰夾火，橫竄經脈，蒙蔽神竅，從而發(fā)生猝然昏撲、半身不遂諸癥[2]?；謴推谝驓庋д{，血脈不暢而后遺經絡形證。東漢·張仲景認為“絡脈空虛”，李東垣認為屬“正氣自虛”。王清任指出中風半身不遂、偏身麻木是由于“氣虛血瘀”所致，立補陽還五湯治療偏癱，至今仍為臨床常用。本案中患者既往腦梗死2次，觀其面色萎黃，左側肢軟無力，舌暗淡，苔薄白，脈緩無力，皆為氣虛血瘀的臨床表現，故針對該患者的治療主要從補氣、活血、通絡入手。補陽還五湯出自王清任《醫(yī)林改錯》卷下：“此方治半身不遂，口眼斜，語言謇澀，口角流涎，下肢痿廢，小便頻數，遺尿不禁?！狈街兄赜蒙S芪為君藥，補益元氣，意在氣旺則血行，瘀去通絡，當歸尾活血通絡而不傷血，赤芍、川芎、桃仁、紅花協(xié)同當歸尾以活血祛瘀，陳皮、生白術、懷山藥、蒼術益氣健脾，旨在顧護后天之本，資養(yǎng)氣血，患者言語不利，加膽南星化痰開竅，玄參、大黃通便。此方中，方師充分發(fā)揮了蟲類藥的作用，運用烏梢蛇祛風通絡，現代藥理研究證明其有抗炎、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等作用。僵蠶僵而不腐爛，得清化之氣，其煎劑有對抗士的寧所致的小鼠驚厥作用，可以與熄風定痙作用相印證[3]。水蛭通經活絡，活血止血而不留瘀，瘀去而不加重出血，同時力專善走，周行全身，以行藥力。全方共奏補氣、活血、通絡之功。

2　病案二

王某某，女性，28歲。 2015年3月26日初診?；颊哂?月15日夜間休息時受風，第二天即覺右側面部及頭皮疼痛，之后相繼出現右眼不自覺流淚，口角向左側歪斜，患者自以為感冒所致，未予以重視。26日晨起照鏡子時發(fā)現口眼歪斜更加明顯，右側面頰腫痛麻木，痛連耳根及頸部，遂就診于方邦江教授，就診時見患者痛苦面容，右側額紋消失，右眼瞼閉合不全，兩側鼻唇溝不對稱，右側變淺，水溝偏歪，口角向左側歪斜，不能鼓腮、吹口哨及皺眉，心煩，眠差，舌暗紅苔黃膩，舌體顫動，脈弦。西醫(yī)診斷：周圍性面神經麻痹。中醫(yī)診斷：面癱，證屬風痰瘀阻脈絡，治以祛風化痰，活血通絡。方用牽正散加味。處方：僵蠶 18 g，關白附子9 g，黃芪30 g，白術30 g，防風9 g，當歸9 g，川芎9 g，赤芍9 g，白芍9 g，生地黃24 g，棗仁30 g，合歡皮30 g，貓爪草15 g，天葵子30 g，雞骨草30 g，天麻15 g，地鱉蟲12 g，鱉甲18 g。水煎300mL,每日2劑，早晚各1劑，共治療7d。

2015年4月2日二診，服用7劑后，患者癥狀明顯緩解，面部疼痛麻木感消失，舌體顫動好轉，口眼歪斜減輕，自訴流涕，咳嗽，舌淡紅苔黃，脈緩，上方去貓爪草、鱉甲，加柴胡9 g，升麻6 g，黨參10 g。水煎300mL,每日2劑，早晚各1劑，共治療10d。

2015年4月13日三診，患者訴流涕、咳嗽消失，口眼歪斜進一步減輕，可鼓腮，但嘴角稍有漏氣，舌淡苔黃，脈緩，上方加膽南星36 g。水煎300mL,每日2劑，早晚各1劑，共治療14d。

2015年4月28日四診，面部癥狀已基本正常，唯有飲水時稍有漏水，舌淡紅苔薄，脈緩，上方加膽南星至48 g，川芎改為9 g。水煎300mL,每日2劑，早晚各1劑，共治療14d。

2015年5月12日五診，患者面部癥狀無，飲食睡眠可，舌淡苔薄白，脈緩。

按：面癱是以口、眼向一側歪斜為主要表現的病癥，又稱為“口眼歪斜”“吊線風”,本病可發(fā)生于任何年齡，多發(fā)病急速,相當于西醫(yī)學的周圍性面神經麻痹。該病屬于中醫(yī)的中經絡“中風”范疇，其病機為機體正氣虛弱，腠理不密，衛(wèi)外不固，脈絡空虛，外邪乘虛侵襲，以致經絡阻滯，氣血運行不暢，經筋失養(yǎng)，筋肌縱緩不收而致。《金匱要略》云：“寸口脈浮而緊,緊則為寒,浮則為虛，寒虛相搏，邪在皮膚。浮者血虛，絡脈空虛，賊邪不泄，或左或右，邪氣反緩，正氣即急，正氣引邪，僻不遂。邪在于絡，肌膚不仁，邪在于經，即重不勝；邪入于府，即不識人；邪入于藏，舌即難言，口吐涎”，此揭示了“內虛邪中”是中風的病機。本案患者因夜間休息時受風，并且氣虛肌表不固，導致風邪挾毒乘虛而入，阻遇絡脈不通而成。故采用祛風化痰，活血通絡之法。方師運用之牽正散出自《楊氏家藏方》卷一：“口眼斜”[4]。方中關白附辛甘溫，散而能升，祛風化痰，善治頭面之風；僵蠶咸辛平，祛風化痰；黃芪、白術益氣健脾，補氣托里固表；現代藥理學以證實防風有熄風定驚作用，實驗表明防風液和水提物均能對抗電刺激引起的動物驚厥或使驚厥發(fā)生期延長，故用防風加強祛風之力[5]；川芎辛溫升散，能“上行頭目”，配伍當歸、白芍、天麻可發(fā)揮祛風止痛之功，同時能達血行風自滅的效果，輔助僵蠶、地鱉蟲祛風通絡；生地黃、白芍、鱉甲涼血滋陰散瘀，以使熱清瘀散而毒自消，毒消痛止且腫無；同時方師配合應用貓爪草、雞骨草、天葵子加強解毒消腫止痛之效；合歡皮、棗仁配伍可解郁安神。全方配伍應用共奏祛風化痰，活血通絡之功。

3　討論

方師診療思路包括：①重視扶正：正所謂“正氣存內，邪不可干。”中風的基本病機總屬氣血陰陽失調，血脈不暢，方師根據邪正之輕重、陰陽之盛衰，把握好用藥劑量及藥物配伍，使全方攻邪不傷正，溫陽不燥熱，以達氣血陰陽調和之目的。②兼顧脾胃：在運用大量祛風化痰、活血化瘀的藥物同時，方師仍不忘用白術、黃芪、山藥等顧護脾胃的藥物，正所謂留得一分胃氣，便得一分生機。③善用蟲類藥：就藥性而言，蟲類藥有其自身特有的共性，如多偏寒涼、味多咸甘、性多沉降、多歸肝經等，這些并非蟲類藥物所獨有，相比之下，蟲類藥乃血肉之品，有情之物，性喜攻逐走竄，通經達絡，搜剔疏利，無處不至。同時又和人類體質比較接近，容易吸收利用，故其效用比較佳良而可靠，起到挽瀾作用。④注重生活調理：平時在飲食上宜食用清淡易消化之物，忌肥甘厚味、動風、辛辣刺激之品，并禁煙酒，要保持心情舒暢，做到起居有常，飲食有節(jié)，避免疲勞，做好防寒保暖工作。同時中風恢復期的患者要加強偏癱肢體的被動活動，進行各種功能鍛煉，語言不清者，加強語言訓練，長期臥床者，保護局部皮膚護理，防止發(fā)生褥瘡。

[1]饒明俐，林世和.腦血管疾病[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：332.

[2]周仲瑛.中醫(yī)內科學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007:305.

[3]方邦江，周爽.國醫(yī)大師朱良春治療疑難危急重癥經驗集[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2013：198.

[4]鄧中甲.方劑學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2003:265.

[5]高鴻霞，邵世和，王國慶.中藥防風的研究進展[J].井岡山醫(yī)學專報，2004，11(4):12-14.

國家自然科學基金委員會(No.81273725)

1.上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院(上海 200030)；2.上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院急診科(上海 200030)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.17.011

1003-8914(2016)-17-2476-03

(本文校對：孫麗華2016-01-04)