沈煒　張偉濱

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老年人股骨粗隆間骨折術(shù)后恢復(fù)影響因素研究進(jìn)展

沈煒張偉濱

影響老年人股骨粗隆間骨折術(shù)后恢復(fù)的因素錯(cuò)綜復(fù)雜，主要包括骨折分型、慢性基礎(chǔ)性疾病、骨質(zhì)疏松程度、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式及是否進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療等。綜合評(píng)估患者體質(zhì)和身體狀況，根據(jù)其不同的特點(diǎn)，制定個(gè)體化治療方案，有助于提高老年人股骨粗隆間骨折治療效果，降低致殘率和因術(shù)后恢復(fù)不良而導(dǎo)致的死亡率，最終達(dá)到延長(zhǎng)術(shù)后生存時(shí)間和提高生活質(zhì)量的目的。該文就老年人股骨粗隆間骨折術(shù)后恢復(fù)影響因素研究進(jìn)展作一綜述。

老年人；粗隆間骨折；術(shù)后恢復(fù)；影響因素

老年人股骨粗隆間骨折是指發(fā)生于65歲以上老年人群的骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折，是老年人較常見(jiàn)的創(chuàng)傷。老年人骨質(zhì)退化，骨骼強(qiáng)度下降，且肌肉神經(jīng)協(xié)調(diào)性也相對(duì)較差，容易摔倒，并不嚴(yán)重的創(chuàng)傷和暴力即可能引起股骨粗隆間骨折。老年人股骨粗隆間骨折對(duì)于髖關(guān)節(jié)周圍肌肉損傷較大，不利于患者運(yùn)動(dòng)功能、身體平衡、肌力等的恢復(fù)，更可能造成長(zhǎng)期臥床，引起其他并發(fā)癥，導(dǎo)致預(yù)后較差，甚至死亡。目前為避免長(zhǎng)期臥床所引起的各類嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)老年人股骨粗隆間骨折的治療主要以手術(shù)為主。但這些老年患者多伴有心腦血管疾病、糖尿病、腎功能不全等慢性器質(zhì)性疾病，因此有必要對(duì)影響老年人股骨粗隆間骨折術(shù)后恢復(fù)的相關(guān)因素進(jìn)行分析。

1　股骨粗隆間骨折分型

目前臨床上股骨粗隆間骨折較常用的分型有AO分型和改良Evans-Jensen分型。根據(jù)AO分型，股骨粗隆間骨折為A型骨折，并有A1、A2、A3等3型，更可細(xì)分為A1.1、A1.2、A1.3、A2.1、A2.2、A2.3、A3.1、A3.2、A3.3等9型，其中A1.1～A2.1為穩(wěn)定型，A2.2～A3.3為非穩(wěn)定型。而根據(jù)改良Evans-Jensen分型，股骨粗隆間骨折可分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、R 等6型。其中Ⅰ、Ⅱ型為穩(wěn)定型，其余為非穩(wěn)定型。

股骨粗隆間骨折分型對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)的影響，目前尚無(wú)定論。但至今為止大多數(shù)研究認(rèn)為，穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者預(yù)后明顯優(yōu)于非穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者，且前者在術(shù)后住院天數(shù)、愈合率、感染率、并發(fā)癥發(fā)生率、功能恢復(fù)等方面也好于后者。Kregor等[1]研究認(rèn)為，非穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折在愈合率、感染率、再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和功能恢復(fù)上都差于穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折。Dousa等[2]的研究同樣認(rèn)為，非穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折局部并發(fā)癥發(fā)生率高于穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折。此外，在同等條件及外固定情況下，AO分型非穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折較穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折愈合時(shí)間長(zhǎng)、發(fā)生髖內(nèi)翻畸形可能性大、功能恢復(fù)差[3]。Chehade等[4]的研究則發(fā)現(xiàn)，非穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折早期死亡率和再手術(shù)率高于穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折。

綜上所述，對(duì)于非穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，應(yīng)進(jìn)行必要的術(shù)前準(zhǔn)備和制定個(gè)體化手術(shù)方案，以避免造成術(shù)后恢復(fù)不良和總體預(yù)后不佳。

2　術(shù)前一般狀態(tài)

2.1慢性基礎(chǔ)性疾病

慢性基礎(chǔ)性疾病與股骨粗隆間骨折術(shù)后恢復(fù)相關(guān)。如果患者慢性基礎(chǔ)性疾病較嚴(yán)重或控制較差，則其術(shù)后恢復(fù)一般也較差，反之亦然。

隨著年齡的逐漸增加，老年人身體機(jī)能不斷減退。與此同時(shí)，慢性基礎(chǔ)性疾病也開始逐漸增多，尤其是心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如老年癡呆[5])等的發(fā)生率較高。此外，老年患者可能會(huì)因?yàn)榧膊』蛑委煹仍蚨L(zhǎng)期臥床，無(wú)法起床活動(dòng)，再加上骨折及手術(shù)創(chuàng)傷等共同作用，增加了褥瘡、肺部感染、尿路感染、癱瘓等并發(fā)癥發(fā)生率。這些并發(fā)癥易導(dǎo)致老年人股骨粗隆間骨折術(shù)后恢復(fù)不佳、臥床不起、無(wú)法活動(dòng)，甚至死亡。有研究[6]報(bào)道，老年人股骨粗隆間骨折患者在術(shù)后1年之內(nèi)的恢復(fù)與心血管疾病、癱瘓、呼吸系統(tǒng)疾病、腎衰竭、糖尿病等慢性基礎(chǔ)性疾病的控制密切相關(guān)。因此，術(shù)前應(yīng)清楚了解患者慢性基礎(chǔ)性疾病情況，并進(jìn)行良好控制，從而保證股骨粗隆間骨折手術(shù)后獲得良好恢復(fù)，最終提高術(shù)后生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間。

2.2骨質(zhì)疏松

老年人股骨粗隆間骨折是一種典型的骨質(zhì)疏松性骨折。因此，骨質(zhì)疏松程度對(duì)于老年人股骨粗隆間骨折的術(shù)后恢復(fù)有重要影響，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松易導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)較差。Akan等[7]研究發(fā)現(xiàn)，在其他條件相同的情況下，Singh指數(shù)Ⅰ～Ⅱ級(jí)患者術(shù)后平均Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分顯著低于Singh指數(shù)Ⅲ～Ⅴ級(jí)患者，表明骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度對(duì)于老年人股骨粗隆間骨折預(yù)后有較大影響。

3　手術(shù)相關(guān)因素

3.1手術(shù)方式

目前認(rèn)為手術(shù)治療是老年人股骨粗隆間骨折的首選治療方案。因?yàn)槭中g(shù)有利于患者早期功能鍛煉，減少長(zhǎng)期臥床可能導(dǎo)致的墜積性肺炎、尿路感染、褥瘡、廢用性骨萎縮等并發(fā)癥。

鑒于老年人股骨粗隆間骨折患者年齡較大，因此手術(shù)創(chuàng)傷小、失血較少、手術(shù)時(shí)間短、住院時(shí)間短且固定較為牢固的手術(shù)方式更適合這些患者。髓內(nèi)固定系統(tǒng)和髓外固定系統(tǒng)是股骨粗隆間骨折最常用的手術(shù)方式。但大量臨床研究[8-9]均提示，與傳統(tǒng)動(dòng)力髖螺釘固定系統(tǒng)(DHS)相比，股骨近端髓內(nèi)釘系統(tǒng)(PFNA)因微創(chuàng)操作損傷小、恢復(fù)快而更適用于老年人股骨粗隆間骨折。另有研究表明，PFNA同時(shí)適用于穩(wěn)定型和非穩(wěn)定型老年人股骨粗隆間骨折，它能經(jīng)皮穿釘、操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少且臨床效果可靠，因此使用越來(lái)越普遍[10-14]。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)近年來(lái)越來(lái)越多地用于治療股骨粗隆間骨折。Fichman等[15]研究顯示，與PFNA固定相比，采用人工股骨頭置換術(shù)或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療非穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折可能可降低再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)前瞻性研究[16]亦得出類似結(jié)論。然而Desteli等[17]的研究卻認(rèn)為，采用PFNA治療非穩(wěn)定型老年人股骨粗隆間骨折術(shù)后24個(gè)月運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)優(yōu)于采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。有研究[18]表明，對(duì)于老年人股骨粗隆間骨折，PNFA固定導(dǎo)致的手術(shù)創(chuàng)傷較髖關(guān)節(jié)置換術(shù)小，且死亡率更低。Sadic等[19]研究認(rèn)為，PFNA固定除操作簡(jiǎn)單、固定牢固外，還不影響老年人股骨粗隆間骨折患者早期全負(fù)重鍛煉，從而可減少臥床時(shí)間，改善預(yù)后。因此，PFNA固定是老年人股骨粗隆間骨折最適宜的手術(shù)方式[20]。

由此可見(jiàn)，對(duì)于非穩(wěn)定型老年人股骨粗隆間骨折，PFNA固定在大多數(shù)情況下是適宜的手術(shù)方式。但對(duì)于患骨骨質(zhì)不足以承受PFNA所受應(yīng)力的極度骨質(zhì)疏松患者，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)也是可選擇的手術(shù)方法。當(dāng)然，對(duì)于穩(wěn)定型老年人股骨粗隆間骨折，除PFNA固定外，髓外固定(如DHS固定)亦是常用的手術(shù)方法。

3.2手術(shù)時(shí)機(jī)

目前對(duì)老年人股骨粗隆間骨折手術(shù)時(shí)機(jī)及其對(duì)術(shù)后恢復(fù)的影響已達(dá)成一定共識(shí)，認(rèn)為在患者身體條件允許的情況下，應(yīng)盡量早期手術(shù)。而對(duì)于早期的定義，大部分學(xué)者[21]認(rèn)為應(yīng)在損傷后48 h內(nèi)進(jìn)行。Bohm等[22]、Berger等[23]研究顯示，縮短患者受傷至手術(shù)時(shí)間，可減少住院天數(shù)，并降低在院期間和術(shù)后1年的死亡率。而Griffiths等[24]研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)延遲至損傷后72 h是非常明顯的預(yù)后危險(xiǎn)因素。Trpeski等[21]、Berglund等[25]也認(rèn)為延遲手術(shù)可導(dǎo)致患者死亡率顯著上升。損傷后48 h內(nèi)手術(shù)是老年人股骨粗隆間骨折最佳治療時(shí)機(jī)，有利于患者術(shù)后恢復(fù)[26]。

但老年人股骨粗隆間骨折患者往往年齡較大，伴有的慢性基礎(chǔ)性疾病較多，術(shù)前需詳細(xì)檢查、分析及評(píng)估，調(diào)整心、肺功能，控制慢性基礎(chǔ)性疾病，盡量使身體達(dá)到適合手術(shù)治療的最佳狀態(tài)，才能提高手術(shù)成功率和術(shù)后恢復(fù)效果。盲目追求早期手術(shù)，反而可能誘發(fā)伴有的慢性基礎(chǔ)性疾病而導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)劇增。因此，對(duì)這些老年患者，圍手術(shù)期準(zhǔn)備是手術(shù)治療成功的重要前提。一般認(rèn)為，對(duì)于全身情況良好、慢性基礎(chǔ)性疾病控制良好的老年人股骨粗隆間骨折患者，傷后48 h內(nèi)應(yīng)積極手術(shù)，以提高治療成功率，減少手術(shù)并發(fā)癥。但對(duì)于年齡較大、一般情況及心肺功能較差、慢性基礎(chǔ)性疾病較多且控制不佳的老年人股骨粗隆間骨折患者，在充分評(píng)估和積極治療、控制慢性基礎(chǔ)性疾病的基礎(chǔ)上，努力為手術(shù)創(chuàng)造條件，待條件成熟后再選擇恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)才是正確的治療原則。

4　抗骨質(zhì)疏松治療

老年人股骨粗隆間骨折大多屬于骨質(zhì)疏松性骨折，因此對(duì)其進(jìn)行治療時(shí)，除了治療骨折外，還應(yīng)對(duì)骨質(zhì)疏松病因進(jìn)行治療，從而提高骨折治療效果，避免再次骨折發(fā)生。Cree等[27]研究顯示，在抗骨質(zhì)疏松藥物中，無(wú)論是雌激素替代藥物，還是雙膦酸鹽、降鈣素、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑，都對(duì)老年人股骨粗隆間骨折術(shù)后恢復(fù)有利。雙膦酸鹽可以改善老年女性由于絕經(jīng)而導(dǎo)致的股骨近端骨質(zhì)疏松，從而降低骨折發(fā)生率[28-29]。Kim等[30]研究認(rèn)為，術(shù)后使用雙膦酸鹽治療老年人股骨粗隆間骨折有助于提高手術(shù)效果及降低并發(fā)癥發(fā)生率。Larrosa等[31]研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重的維生素D缺乏癥會(huì)導(dǎo)致更為嚴(yán)重的老年人股骨粗隆間骨折，充分的維生素D供給可以避免嚴(yán)重骨折。

因此，對(duì)于老年人股骨粗隆間骨折，抗骨質(zhì)疏松治療是整個(gè)治療的重要環(huán)節(jié)。骨質(zhì)疏松還會(huì)影響術(shù)后骨折愈合和內(nèi)固定穩(wěn)定性，而內(nèi)固定是否穩(wěn)定及骨折能否良好愈合很大程度上又影響術(shù)后功能鍛煉，間接影響術(shù)后恢復(fù)和并發(fā)癥發(fā)生率。此外，抗骨質(zhì)疏松治療更重要的意義在于預(yù)防再次骨折發(fā)生，這是骨質(zhì)疏松性骨折治療的關(guān)鍵。

5　結(jié)語(yǔ)

影響老年人股骨粗隆間骨折術(shù)后恢復(fù)的因素錯(cuò)綜復(fù)雜，因此在治療時(shí)需要詳細(xì)分析患者骨折前的一般情況和慢性基礎(chǔ)性疾病，評(píng)估其是否能夠耐受麻醉和手術(shù)，可以耐受怎樣的麻醉和手術(shù)，在此基礎(chǔ)上，盡早進(jìn)行手術(shù)治療；術(shù)中注意患者出血和骨折內(nèi)固定復(fù)位情況，保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，保持呼吸及循環(huán)平穩(wěn)；術(shù)后盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，并監(jiān)測(cè)骨質(zhì)疏松情況，積極予以合適的抗骨質(zhì)疏松治療，以達(dá)到增加術(shù)后生存時(shí)間和提高生活質(zhì)量的目的。

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(收稿：2015-12-25; 修回：2016-04-12)

(本文編輯：盧千語(yǔ))

上海市科委重點(diǎn)科技攻關(guān)項(xiàng)目(08411950600)

200025，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院骨科、上海市傷骨科研究所

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