黃鋼勇　夏軍　魏亦兵　王思群　吳建國　陳飛雁　陳杰　石晶晟

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SuperPATH入路髖關節(jié)置換術治療高齡老年股骨頸骨折短期臨床療效

黃鋼勇夏軍魏亦兵王思群吳建國陳飛雁陳杰石晶晟

目的探討SuperPATH入路髖關節(jié)置換術治療高齡老年股骨頸骨折短期臨床療效。方法2013年8月至2015年10月，收集44例80歲及以上股骨頸骨折行髖關節(jié)置換術(全髖關節(jié)置換術4例，人工股骨頭置換術40例)患者資料，其中21例采用SuperPATH入路，23例采用改良Hardinge入路。將人工股骨頭置換術患者分為SuperPATH組20例，改良Hardinge組20例，比較兩組手術時間、出血量、并發(fā)癥、疼痛視覺模擬評分(VAS)、Harris髖關節(jié)評分和患者滿意度。結果SuperPATH組手術時間、切口關閉時間均短于改良Hardinge組，前者分別為(67.4±9.5)min和(12.9±2.7)min，后者分別為(71.9±5.1)min和(25.0±3.8)min。SuperPATH組術后1、5 d血紅蛋白(Hb)分別下降(12.6±3.7)g/L 和(15.2±3.8)g/L，下降值低于改良Hardinge組，后者分別為(16.9±4.5)g/L和(21.0±5.3)g/L。SuperPATH組術后6周內疼痛程度輕于改良Hardinge組，但術后3、6個月兩組疼痛差異無統(tǒng)計學意義；SuperPATH組術后3個月Harris髖關節(jié)評分明顯優(yōu)于改良Hardinge組，分別為(70.4±4.8)分和(61.9±7.1)分，但兩組術后6個月Harris髖關節(jié)評分差異無統(tǒng)計學意義； SuperPATH組患者滿意度均優(yōu)于改良Hardinge組。結論SuperPATH入路髖關節(jié)置換術治療高齡老年股骨頸骨折可獲得良好的短期臨床療效。

股骨頸骨折；SuperPATH入路；改良Hardinge入路；髖關節(jié)置換；微創(chuàng)手術

髖關節(jié)置換術包括全髖關節(jié)置換術和人工股骨頭置換術。與全髖關節(jié)置換術相比，人工股骨頭置換術治療高齡老年股骨頸骨折具有創(chuàng)傷小、手術時間短和關節(jié)穩(wěn)定性好等優(yōu)點[1-2]。改良Hardinge入路是髖關節(jié)前外側入路，它通過切開部分臀中肌、臀小肌和關節(jié)囊顯露關節(jié)，是髖關節(jié)置換術的經(jīng)典入路之一，也是我院傳統(tǒng)使用的髖關節(jié)置換入路。改良Hardinge入路具有暴露充分、操作方便等優(yōu)點，但也存在切斷部分臀中肌會影響術后髖外展肌力等缺點。隨著微創(chuàng)理念的應用，髖關節(jié)置換入路的選擇再次引起廣泛關注。SuperPATH入路是一種髖關節(jié)微創(chuàng)后上方入路，即從臀小肌與梨狀肌間隙縱行切開髖關節(jié)囊顯露髖關節(jié)，同時在近端股骨后方行經(jīng)皮輔助小切口處理髖臼。該入路結合了經(jīng)關節(jié)囊上部的superCap入路和經(jīng)皮輔助通道的PATH入路的優(yōu)點，被稱為“不會因手術入路導致脫位”的髖關節(jié)置換技術[3-5]。SuperPATH入路具有創(chuàng)面小、不切斷髖關節(jié)重要肌肉、保留相對完整的關節(jié)囊、關節(jié)穩(wěn)定和康復快速等優(yōu)點，但將其應用于高齡老年股骨頸骨折患者尚缺乏相關報道[6-9]。

本研究前瞻性收集行髖關節(jié)置換術的80歲及以上高齡老年股骨頸骨折病例，探討SuperPATH入路較改良Hardinge入路是否能減少手術時間、出血和并發(fā)癥的發(fā)生，以及是否能改善術后短期臨床療效。

1　資料與方法

1.1一般資料

本研究前瞻性收集2013年8月至2015年10月高齡老年股骨頸骨折患者(≥80歲)53例，根據(jù)納入標準和排除標準，共納入44例患者。納入標準：①年齡≥80歲；②骨折3周以內；③術前具有獨立行走能力(包括使用手杖)；④已行生物型髖關節(jié)置換術(包括人工股骨頭置換術和全髖關節(jié)置換術)；⑤臨床和手術資料完整。排除標準：①術前評估手術風險過大，已采取非關節(jié)置換術治療；②已行骨水泥髖關節(jié)置換術；③術前不能獨立日常活動(臥床或坐輪椅)。

所有患者均由同一組非常熟悉改良Hardinge入路、接受過系統(tǒng)SuperPATH入路技術培訓的關節(jié)外科醫(yī)師實施手術。44例患者中，經(jīng)SuperPATH入路(SuperPATH組)和經(jīng)改良Hardinge入路(改良Hardinge組)行生物型人工股骨頭置換術各20例，經(jīng)SuperPATH入路行全髖關節(jié)置換術1例，經(jīng)改良Hardinge入路行全髖關節(jié)置換術3例。鑒于全髖關節(jié)置換術和人工股骨頭置換術手術方式差異較大，本研究僅比較經(jīng)SuperPATH入路與經(jīng)改良Hardinge入路人工股骨頭置換術患者之間的臨床療效。SuperPATH組男3例，女17例，年齡為(83.0±2.9)歲；行左側股骨頭置換8例，右側12例。改良Hardinge組男4例，女16例，年齡為(82.8±2.7)歲；行左側股骨頭置換11例，右側9例。兩組患者一般資料差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，所有患者術后隨訪時間均≥6個月。

1.2SuperPATH入路手術方法

患者麻醉成功后，取標準側臥位，髖關節(jié)屈曲60°～70°，從大轉子頂端沿股骨干延長線向近側作一6～8 cm切口，逐層切開，順臀大肌纖維分離，然后在臀中肌、臀小肌與梨狀肌間隙分離，順肌肉間隙縱行切開關節(jié)囊顯露髖關節(jié)。保留股骨頭，先在股骨近端梨狀窩區(qū)開口，然后手動擴髓，采用近端擴大器向外側擴大入口。參考小腿縱軸調節(jié)股骨頸前傾角至15°～20°。髓腔銼處理股骨近端髓腔至術前測量預計的假體相應位置，然后進行股骨頸原位截骨。采用交叉斯氏針法取出股骨頭，切除股骨頭圓韌帶，清理髖臼窩(圖1)。

圖1經(jīng)SuperPATH入路顯露髖關節(jié)a. 標準側臥位，膝關節(jié)屈曲60°～70°，切口位于股骨縱軸延長線b. 沿臀中肌、臀小肌與梨狀肌間隙顯露并縱行切開關節(jié)囊 c. 髓腔銼處理股骨近端髓腔后再行股骨頸原位截骨，采用交叉斯氏針法取出股骨頭d. 顯露髖關節(jié)后上方關節(jié)腔，視野廣泛且清晰，但股骨近端顯露較為局限

對行全髖關節(jié)置換術患者進行以下步驟：拉鉤向前方牽拉股骨，通過定位器在緊貼股骨后方處作一1 cm橫行小切口，建立經(jīng)皮輔助工作通道，通過近端切口置入或取出髖臼銼，經(jīng)皮輔助切口置入銼磨動力桿對髖臼進行銼磨至合適大小，植入髖臼。根據(jù)手術需要，確定是否植入1～2枚髖臼螺釘固定。

安裝假體和組配式股骨頸試模進行復位，測試髖關節(jié)穩(wěn)定性、對比下肢長度、排除撞擊并用X線檢查輔助確認假體位置。測試滿意后植入組配式假體。生理鹽水沖洗創(chuàng)面，注射鎮(zhèn)痛混合液(鹽酸羅哌卡因150 mg、鹽酸嗎啡5 mg、復方倍他米松5 mg混合后加生理鹽水稀釋至100 mL)[10]。逐層縫合關節(jié)囊、臀肌筋膜、皮下和皮膚，不放置引流(圖2)。

圖2 假體植入和關閉切口a. 在完整的前后關節(jié)囊保護下，假體植入后位置良好的髖關節(jié)非常穩(wěn)定b. 手術切口外觀

1.3改良Hardinge入路手術方法

患者麻醉成功后，取標準側臥位，以大轉子頂端偏前為中點作一弧形15 cm切口，順行切開臀大肌纖維，然后延股骨切斷臀中肌前1/3和部分臀小肌，保留股外側肌近端止點，“L”形切開前部和上方關節(jié)囊，然后將下肢屈曲外旋內收行髖關節(jié)脫位并顯露髖關節(jié)。用擺鋸行股骨頸截骨，取出股骨頭并清理髖臼內軟組織。采用髓腔銼處理股骨近端髓腔。

對行全髖關節(jié)置換術患者進行以下步驟：使用髖臼銼行髖臼銼磨至合適大小，植入髖臼假體。根據(jù)手術需要，確定是否植入1～2枚髖臼螺釘固定。

安裝假體和組配式股骨頸試模進行復位，測試髖關節(jié)穩(wěn)定性、對比雙下肢長度、排除撞擊并用X線檢查輔助確認假體位置。測試滿意后植入組配式假體。切口周圍注射鎮(zhèn)痛混合液(同上)后逐層關閉切口，不放置引流。

1.4術后處理

術后1 d開始口服環(huán)氧合酶(COX)2抑制劑鎮(zhèn)痛?？诜蜃覺抑制劑(利伐沙班)預防深靜脈血栓，每日10 mg，術后12 h開始服用，療程35 d[11-12]。采用頭孢呋辛2.0 g靜脈滴注進行預防性抗菌治療，頭孢菌素過敏者采用萬古霉素1.0 g靜脈滴注，抗生素在手術切開皮膚前60 min內使用，術后24 h內追加1次同等劑量的抗生素[13]。

SuperPATH組患者術后當日即行髖關節(jié)主動活動鍛煉，術后2～3 d根據(jù)患者全身情況下地器械輔助負重行走，并盡早逐漸過渡到獨立負重行走。改良Hardinge組患者術后當日行髖關節(jié)主動活動鍛煉，盡早鼓勵器械輔助下地負重行走。兩組均不使用髖關節(jié)活動限制裝置。

1.5臨床療效評價

1.5.1手術時間

記錄SuperPATH組手術時間和切口關閉時間。手術時間為手術皮膚切開到縫合結束的時間，切口關閉時間為假體植入完畢到縫合結束的時間。

1.5.2失血量

記錄術前和術后1、5 d血紅蛋白(Hb)含量以評估圍手術期出血量[14]，比較兩組未輸血病例術后與術前Hb的變化，并記錄圍手術期異體血輸血量。

1.5.3并發(fā)癥和住院時間

計算圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率，并發(fā)癥包括全身及手術相關局部并發(fā)癥。比較兩組住院時間。

1.5.4疼痛評分及髖關節(jié)功能

記錄術后1 d、5 d、6周、3個月和6個月患者疼痛視覺模擬評分(VAS)，評分標準為0～10分。對VAS評分≥4分者采用對癥加強鎮(zhèn)痛治療。記錄術后6周、3個月和6個月患者滿意度，將滿意度分為很不滿意、不滿意、一般、滿意和很滿意5類，分別記錄為1～5分。記錄術后3、6個月患者Harris髖關節(jié)評分。

1.6統(tǒng)計學方法

采用SPSS統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，數(shù)值數(shù)據(jù)分析采用獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用曼-惠特尼U檢驗。等級數(shù)據(jù)采用Pearson卡方檢驗和Fisher精確檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1一般數(shù)據(jù)結果

所有患者均獲得大于6個月的隨訪，其中SuperPATH組20例，隨訪(7.8±1.6)個月，改良Hardinge組20例，隨訪(8.1±1.7)個月。

2.2手術時間

SuperPATH組手術時間較改良Hardinge組平均短5 min(P<0.05)。SuperPATH組隨著手術例數(shù)的增加手術時間明顯縮短，而改良Hardinge組手術時間穩(wěn)定。此外，SuperPATH組切口關閉時間較改良Hardinge組短13 min(P<0.05)。

2.3失血量

術后1、5 d SuperPATH組Hb較術前下降量均小于改良Hardinge組(P<0.05)。改良Hardinge組有5例術后輸紅細胞懸液1～2個單位，SuperPATH組有3例術后輸紅細胞懸液1單位(下頁表1)。

表1　SuperPATH組與改良Hardinge組術后1、5 d Hb值及其變化值

注：Hb0表示術前Hb值，Hb1表示術后1 d Hb值，Hb5表示術后5 d Hb值

2.4并發(fā)癥和住院時間

本研究圍手術期并發(fā)癥如下：6例術后譫妄或意識障礙，5例尿潴留，4例心血管并發(fā)癥(其中1例部分肺動脈栓塞)，5例肺部感染，2例無癥狀性下肢深靜脈血栓(其中1例伴有腘動脈不完全栓塞)，2例術后復蘇延遲，1例傷口滲血(臨時停用抗凝藥物2～3 d后滲血停止)，1例術中股骨近端骨折(雙股鋼絲捆扎后愈合良好)(表2)。未出現(xiàn)關節(jié)脫位、神經(jīng)損傷和圍手術期死亡等嚴重并發(fā)癥。SuperPATH組總并發(fā)癥例數(shù)少于改良Hardinge組(P<0.05)。SuperPATH組、改良Hardinge組住院時間分別為(10.2±3.6) d和(11.1±3.2) d，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2　SuperPATH 與改良Hardinge組術后并發(fā)癥比較

2.5疼痛評分及髖關節(jié)功能

術后6周內SuperPATH組VAS評分低于改良Hardinge組(P<0.05)，但術后3、6個月兩組差異則無統(tǒng)計學意義。術后3個月SuperPATH組Harris髖關節(jié)評分為(70.4±4.8)分，優(yōu)于改良Hardinge組的(61.9±7.1)分(P<0.05)，而術后6個月兩組差異無統(tǒng)計學意義。術后6周、3個月和6個月患者滿意度評分SuperPATH組(5分)均顯著優(yōu)于改良Hardinge組(4分)(P<0.05)。典型病例見圖3。

圖3 典型病例：患者男性，82歲，左側股骨頸骨折(Garden Ⅲ型)a. 術前X線片顯示左側股骨頸骨折b. 術后6周X線片顯示下肢長度和偏心距重建良好c. 術后3個月患者下蹲、盤腿功能良好，關節(jié)穩(wěn)定d. 術后6個月X線片

3　討論

3.1SuperPATH入路和改良Hardinge入路解剖特點

髖關節(jié)置換術是高齡老年股骨頸骨折可靠而有效的治療方法[1-2,15-17]。80歲以上高齡老年股骨頸骨折大多適合行人工股骨頭置換術而非全髖關節(jié)置換術[17]。

由于SuperPATH入路保留了髖關節(jié)周圍的臀中肌、臀小肌、梨狀肌和外旋肌群構成的類似于肩袖的“髖袖”樣結構，保證了前方和后方髖關節(jié)囊的完整性，術中不進行髖關節(jié)脫位而采用原位切除股骨頭和股骨頸，術中也可延長切口轉變?yōu)槌Ｒ?guī)后方入路，因此具有創(chuàng)傷小、關節(jié)穩(wěn)定、安全性高和康復快等特點。改良Hardinge入路是常規(guī)的髖關節(jié)置換術入路，具有暴露廣泛等特點，但由于該入路需切開部分臀中肌，易造成術后早期臀中肌力損害，不利于早期康復[18-19]。盡管理論上將常規(guī)后方入路或微創(chuàng)后方入路作為SuperPATH入路的對照組更加合適，但基于臨床實際情況，本研究只能比較SuperPATH入路與改良Hardinge入路髖關節(jié)置換術治療高齡老年股骨頸骨折的短期臨床療效。

3.2SuperPATH入路手術技巧

一般認為股骨頸骨折并非SuperPATH入路的最佳適應證，原因有以下4點：①手術顯露髖關節(jié)過程中，股骨頸骨折患者由于缺乏正常股骨頸的支撐，導致拉鉤放置困難，不利于關節(jié)腔的顯露；②股骨近端向髖臼側移位使術中原位處理股骨髓腔困難增加；③缺乏原始前傾角參考；④缺乏原始偏心距參考。本研究采用以下方法解決上述問題：首先，在顯露關節(jié)過程中，對下肢進行牽拉，有效牽開關節(jié)間隙，在牽拉狀態(tài)下放置股骨頸前方和后方拉鉤并不困難；其次，在保留股骨頭情況下，股骨頸部開槽和股骨髓腔處理方法不變，原位股骨頭有助于股骨髓腔銼磨；最后，股骨假體前傾角參考小腿軸線確定，助手將患者膝關節(jié)屈曲90°，以助于主刀醫(yī)師準確控制股骨假體前傾角，而股骨偏心距可參考術前對側髖關節(jié)的數(shù)據(jù)進行重建?；谏鲜鍪中g技術，股骨頸骨折是superPATH入路良好的適應證。

SuperPATH入路可充分顯露髖關節(jié)腔，但一方面股骨近端關節(jié)囊外部分顯露有限，另一方面老年患者常存在不同程度的骨質疏松，因此銼磨股骨髓腔需謹慎，防止發(fā)生股骨近端骨折。術中清晰顯露股骨距內側近端皮質及調整髓腔銼的錘擊力量可減少骨折發(fā)生。SuperPATH入路一般使用頸柄組配式假體，這有利于假體安裝和偏心距的調節(jié)。但事實上，頸柄組配式假體存在增加組配界面磨損和腐蝕的風險。近年研究[6]顯示，頸柄結合部位組配界面具有較高的成功率，而老年患者活動量小，頸柄組配Morse錐磨損風險相對較少。據(jù)筆者經(jīng)驗，如果使用一體式假體進行SuperPATH入路髖關節(jié)置換，易導致下肢長度或偏心距重建不足。

3.3SuperPATH入路臨床療效

3.3.1手術時間

SuperPATH組手術時間短于改良Hardinge組，尤其是SuperPATH組切口關閉時間較改良Hardinge組更加具有優(yōu)勢。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著SuperPATH組手術例數(shù)的增加，手術時間呈變短趨勢，盡管目前尚無確切SuperPATH入路學習曲線數(shù)據(jù)，但這種趨勢顯然符合學習曲線的一般特點?？紤]到SuperPATH組20例患者是該入路在我院開展的早期病例，隨著SuperPATH技術的開展，其手術時間預期可進一步縮短。改良Hardinge入路是我院行髖關節(jié)置換術多年的常規(guī)入路，該組手術時間和切口關閉時間總體穩(wěn)定。改良Hardinge組關閉關節(jié)囊、臀小肌和臀中肌等多個層次耗時較SuperPATH組長。此外，我院關閉切口通常由低年資醫(yī)師完成。以上原因可能是本研究兩組手術時間均>60 min的原因。

3.3.2術后疼痛及并發(fā)癥

SuperPATH組在失血量、術后疼痛及并發(fā)癥發(fā)生率方面均優(yōu)于改良Hardinge組。本研究使用手術前后Hb差值評估圍手術期出血量，發(fā)現(xiàn)SuperPATH組的失血量明顯少于改良Hardinge組。盡管使用Hb和紅細胞壓積(PCV)等評估圍手術期失血量并不非常精確，但仍被廣泛使用。此外， SuperPATH組術后疼痛較改良Hardinge組輕，鑒于兩組均采用相同圍手術期鎮(zhèn)痛方案，其疼痛差異可能與SuperPATH入路損傷軟組織較少、手術中原位重建髖關節(jié)有關。采用SuperPATH入路時髖關節(jié)無需脫位，手術過程中下肢扭曲牽拉等手法操作較改良Hardinge入路輕柔，從而減輕了軟組織損傷及下肢血管牽拉擠壓刺激，理論上也有利于血管性并發(fā)癥的預防[3,9]。本研究中圍手術期并發(fā)癥以圍手術期興奮或嗜睡最為常見，可能與高齡老年患者基礎性疾病較多有關。SuperPATH入路理論上保留“髖袖”樣肌肉和相對完整的前后髖關節(jié)囊，增加了髖關節(jié)置換術后的關節(jié)穩(wěn)定性，減少了脫位發(fā)生風險[3-5]，本研究中兩組均未出現(xiàn)髖關節(jié)脫位病例，術后髖關節(jié)穩(wěn)定性良好。

3.3.3術后康復

SuperPATH組較改良Hardinge組在患者滿意度、VAS評分和Harris髖關節(jié)評分上均具有不同程度的優(yōu)勢。SuperPATH入路在促進髖關節(jié)功能的優(yōu)勢體現(xiàn)在術后3個月內，術后6個月髖關節(jié)功能的優(yōu)勢消失。SuperPATH組患者滿意度較高可能是疼痛輕、并發(fā)癥少、康復快的綜合結果。

3.4本研究的不足

本研究納入病例數(shù)較少，隨訪時間較短。SuperPATH入路為新近開展的技術，雖然具有一定的學習曲線，但尚缺乏長期和大宗的臨床報告。

綜上所述，SuperPATH入路髖關節(jié)置換術治療高齡老年股骨頸骨折可獲得良好的短期臨床療效，中遠期療效尚需進一步觀察。

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(收稿：2016-04-12；修回：2016-07-05)

(本文編輯：李圓圓)

Short-term efficacy of hip arthroplasty through the SuperPATH approach for femoral neck fractures in very elderly patients

HUANG Gang-yong, XIA Jun, WEI Yi-bing, WANG Si-qun, WU Jian-guo, CHEN Fei-yan, CHEN Jie, SHI Jing-sheng.

Department of Orthopaedics, Huashan Hospital Affiliated to Fudan University, Shanghai 200040, China

XIAJunE-mail:dr.xiajun@139.com

ObjectiveTo investigate the short-term clinical outcome of hip arthroplasty through the SuperPATH approach for femoral neck fractures in very elderly patients. Methods From August 2013 to October 2015, 44 cases of hip arthroplasty, including total hip arthroplasty in 4 cases and femoral head replacement in 40 cases, through either the SuperPATH approach (21 cases) or the modified Hardinge approach (23 cases) for femoral neck fractures in patients aged 80 years or older were retrospectively reviewed. Among the 40 patients undergoing hemiarthroplasty, 20 cases through the SuperPATH approach and 20 cases through the modified Hardinge approach were compared in terms of operation time, blood loss, complications, pain visual analogue scale, Harris hip scores and patient satisfaction. Results For operation time, the SuperPATH group was averaged 67.4±9.5 min, which was less than the modified Hardinge group that was averaged 71.9±5.1 min(P<0.05), and the surgical closure time of the SuperPATH group was on average 12.9±2.7 min, which was much shorter than the modified Hardinge group that was on average 25.0±3.8 min. The decline of heamoglobin on the 1 st postoperative day and 5 th postoperative day from preoperative level in the SuperPATH group were 12.6±3.7 g/L and 15.2±3.8 g/L, respectively, which were significantly better than those in the modified Hardinge group that were 16.9±4.5 g/L and 21.0±5.3 g/L, respectively. Compared with the modified Hardinge group, the patients in the SuperPATH group suffered less pain within 6 weeks, similar pain in 3 and 6 months, and obtained better Harris hip scores 70.4±4.8 in 3 months but similar scores in 6 months. The patients in the SuperPATH group were more satisfied with the treatment during the whole follow up period. Conclusion Through the SuperPATH approach, hip arthroplasty for femoral neck fractures in very elderly patients showed favorable short-term effect.

Femoral neck fractures; SuperPATH approach; Modified Hardinge approach; Hip arthroplasty; Minimally invasive surgery

200040，復旦大學附屬華山醫(yī)院骨科

夏軍E-mail: dr.xiajun@139.com

10.3969/j.issn.1673-7083.2016.05.014