溫洋洋　謝　苗　郭選賢

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郭選賢教授治雜病驗(yàn)案舉隅

溫洋洋1謝苗1郭選賢2

1.河南中醫(yī)學(xué)院碩士研究生2012級(jí)(鄭州 450008)；2.河南中醫(yī)學(xué)院碩士研究生導(dǎo)師(鄭州 450008)

摘要：頭痛、失眠、腹瀉三者皆是內(nèi)科雜病中頗具代表性的病證，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈，對(duì)此類雜病臨床辨治思路和療效反應(yīng)常作為中醫(yī)醫(yī)師醫(yī)術(shù)高低的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。郭教授結(jié)合二十余年豐富的臨床診治經(jīng)驗(yàn)，指出頭痛肝疏不暢為其伏因，失眠則重視調(diào)理中焦脾胃，在腹瀉治療中主張寒溫并用調(diào)理樞機(jī)。

關(guān)鍵詞：頭痛；失眠；腹瀉；經(jīng)驗(yàn)

郭選賢教授，出身中醫(yī)世家，從小誦讀中醫(yī)經(jīng)典，頗得其祖父( 洛陽(yáng)名老中醫(yī)) 的真?zhèn)?。從醫(yī)數(shù)十年，有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在疑難雜病的治療上，匠心獨(dú)運(yùn)，效果頗為明顯，筆者有幸侍診左右，受益良多，現(xiàn)摘錄教授驗(yàn)案3則，與大家分享。

1　治療頭痛，指出肝疏不暢為伏因

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將頭痛按病因分為眼源性、鼻源性頭痛，血管神經(jīng)性頭痛，感染性、高顱壓性頭痛等，一般可通過手術(shù)或藥物手段針對(duì)性治療取效，而如三叉神經(jīng)痛、緊張性頭痛、偏頭痛等血管神經(jīng)性頭痛，其病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前只有鎮(zhèn)靜止痛等對(duì)癥治療，臨床效果較差，多數(shù)病人傾向于中醫(yī)治療。

郭教授臨床觀察發(fā)現(xiàn)此類功能性、血管神經(jīng)性頭痛，發(fā)病部位多偏重于一側(cè)，女性患者占絕大多數(shù)，自訴平素情緒難以自調(diào)，此類病人肝主疏泄功能失常，肝疏不暢為伏因，女子以肝為先天，肝以血為體，以氣為用，體陰而用陽(yáng)，藏血主疏泄，女子因月事以期下，數(shù)脫其血，有余于氣，不足于血，易受情志刺激，致體內(nèi)氣機(jī)失調(diào)，肝失疏泄，影響全身諸竅氣血運(yùn)行，氣血失暢，絡(luò)脈郁滯，清竅失養(yǎng)則表現(xiàn)為頭痛、頭暈等。治療多以柴胡疏肝散合陳氏散偏湯加減，其中柴胡、白芍、枳殼、香附柔肝陰疏肝氣，川芎善治頭痛，為血中之氣藥，活血行氣、氣血并調(diào)，細(xì)辛、白芷辛溫通絡(luò)，白芥子氣味雄烈主化痰通絡(luò)，妙在郁李仁性潤(rùn)體滑，柔通以制散燥之度，諸藥合用助肝用而不傷肝體，氣血調(diào)暢，絡(luò)無郁滯，諸竅通利，頭痛即失。

病案一 頭痛:張某某，女，45 歲，初診日期為2014 年 8月17日?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，以兩側(cè)顳部及頭頂部為主，呈持續(xù)性悶脹痛，伴頭部昏沉感，無惡心嘔吐，自服藥治療(感冒藥類止痛藥)，癥狀可緩解，但停藥后再發(fā)。今因1周前上癥加重就診，就診時(shí)訴左側(cè)顳部及頭頂部疼痛為甚，伴入睡難而易醒，健忘，飲食欠佳，二便正常。舌脈：左關(guān)沉而弦，六脈余部沉滑弱。舌淡苔薄白而膩。既往月經(jīng)來前有乳房脹痛，2年前因子宮肌瘤而行子宮切除術(shù)，術(shù)后體質(zhì)易過敏。診斷為頭痛，結(jié)合舌脈及既往乳房脹痛情況，患者肝郁體質(zhì)已明，辨證屬肝郁絡(luò)滯，清竅失養(yǎng)，處方：柴胡10 g，川芎30 g，白芍20 g， 香附10 g，白芷12 g，細(xì)辛3 g， 郁李仁30 g，陳皮10 g，5劑， 水煎分2次內(nèi)服，三天后復(fù)診，訴服藥2次后頭痛即止，三天來疼痛未再發(fā)作。

2　治療失眠，注重中焦痰熱擾心神

失眠即睡眠障礙，主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間、深度的不足以及不能消除疲勞、恢復(fù)體力與精力，輕者入睡困難，或寐而不酣，時(shí)寐時(shí)醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐。漢代張仲景《傷寒雜病論》進(jìn)一步闡釋心肝兩臟與失眠病機(jī)的聯(lián)系，收載了如治療肝陰虧虛有熱的酸棗仁湯，心火亢盛、下不交腎陰的黃連阿膠湯等臨床治療失眠常用方，充實(shí)了失眠病機(jī)的內(nèi)涵，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，睡眠和五臟都有關(guān)系，其中心藏神、肝舍魂，心、肝兩臟和睡眠關(guān)系最密切。

郭師認(rèn)為現(xiàn)代人晝夜顛倒的生活習(xí)慣、城市生活精神經(jīng)濟(jì)壓力大、快餐速食型的飲食習(xí)慣等都是失眠的病因，臨床上多數(shù)失眠患者就診時(shí)均表現(xiàn)出心煩、眩暈、記憶力減退等心肝火旺之象，此時(shí)要分清此心肝火旺之象與失眠之間的因果關(guān)系，正常人偶爾失眠后心肝陰血得不到補(bǔ)給，往往亦表現(xiàn)為上述諸癥，不可動(dòng)輒就瀉火平肝，四診合參，是是證方可用此法，郭氏臨床觀察發(fā)現(xiàn)部分失眠病人就診時(shí)，舌大苔明顯或白或黃，予以清泄心肝之邪，補(bǔ)益泄邪數(shù)劑效差，雖無明顯脾胃癥狀，中焦脾胃痰濁蘊(yùn)阻已明，土郁反侮肝木，肝疏泄失暢，郁而化熱內(nèi)擾心神，瀉火平肝，肝火此時(shí)遂平，隨而繼起，此時(shí)吾師喜用溫膽湯合達(dá)原飲，宣化中焦痰濁，氣暢肝舒，往往三五劑，即營(yíng)衛(wèi)自合，寤寐自適。

病案二 失眠:王某某，女, 30 歲,初診日期為2014 年6 月26 日?；颊邚?8 歲開始失眠，表現(xiàn)為入睡困難、睡眠不深、稍有動(dòng)靜則醒，開始服西藥安眠藥稍有效果，繼之無效，并出現(xiàn)頭痛伴胸悶、煩躁、乳房脹痛。曾服歸脾湯、朱砂安神丸加味湯藥及中成藥，初期偶見效果。后來無效放棄治療，病情逐漸加重，經(jīng)朋友介紹遂求筆者用中醫(yī)中藥治療。癥見失眠、健忘、口苦、食欲減退、夢(mèng)寐不寧，心驚恍惚，心煩易躁、疲勞乏力，二便正常,舌質(zhì)淡苔白膩稍黃，邊尖稍紅，脈沉細(xì)滑。診斷為不寐，四診合參，辨證屬痰濁阻滯中焦，心肝郁結(jié)化熱，痰熱內(nèi)擾證，處方：黃連10 g，陳皮12 g，法半夏20 g， 茯神20 g，白術(shù)12 g，枳實(shí)9 g， 竹茹10 g，夜交藤20 g，柏子仁20 g，5劑。復(fù)診訴： 服藥后癥狀緩解，但前兩天因貪涼飲冷，失眠加重，伴頭痛、頭暈、干嘔、腹瀉，舌紅苔白厚膩滿布，辨證屬邪伏膜原，氣機(jī)失暢，宣化濕濁，開達(dá)膜原為要，以達(dá)原飲加減3劑，并告知禁食生冷、油膩、不消化等食物，勿飽食，電話回訪示諸證析減，3月內(nèi)未再?gòu)?fù)發(fā)。

3　治療腹瀉，強(qiáng)調(diào)寒熱并用調(diào)樞機(jī)

腹瀉是一種種臨床常見疾病或癥狀，多見于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的急慢性胃腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)直腸癌等，治療多以消炎、解痙止痛等，病初可取效，久則效差癥狀不減反重，或腹瀉止而腹脹等。腹瀉屬于中醫(yī)“泄瀉”范疇，中醫(yī)認(rèn)為小腸主泌清別濁，大腸主傳導(dǎo)糟粕，飲食入胃，后傳于小腸，在脾升胃降作用下，完成升清降濁，進(jìn)一步化生氣血，排出糟粕，病位在胃腸，與脾胃關(guān)系密切，然寒濕、濕熱、食滯、脾腎陽(yáng)虛，肝氣乘脾、瘀血停滯等與其發(fā)病相關(guān)，古人因之提出治瀉九法，即淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀。

吾師發(fā)現(xiàn)臨床腹瀉病人，初期多以濕熱或虛寒為主，然抗炎藥物多偏涼，抗炎治療對(duì)于虛寒類病人則陽(yáng)損氣不化反現(xiàn)熱象，濕熱類病人則多熱未去而陽(yáng)已損，腹瀉就診患者以寒熱虛實(shí)夾雜為多，泄瀉傷陽(yáng)泄陰，脾陽(yáng)虧損，脾不升清，運(yùn)化失常，濕濁停滯，陰津下泄，生化不及，土虛侮木，肝疏失暢則亢而為害，化熱乘胃克土，表現(xiàn)為胃脘噪雜、痞、脹等，上有肝胃之熱，下有脾腎之寒，中有停滯之濕濁，寒熱錯(cuò)雜，喜用仲景半夏瀉心湯、參苓白術(shù)散加減，藥用黃芩、黃連清肝胃之熱，干姜、人參、大棗溫補(bǔ)脾陽(yáng)，半夏、厚樸力專化濁暢中，寒熱并用，辛開苦降，復(fù)脾胃生化樞紐之職。平素脾胃虛寒則多合用四神丸。

病案三 失眠:王某某，男, 64 歲,初診日期為2014 年9月23 日。于1月前飲酒后出現(xiàn)上腹部脹滿、嘔吐不欲食、水樣便、日十?dāng)?shù)次、不伴發(fā)熱，就診某醫(yī)院按急性胃腸炎輸液治療(具體用藥不詳)，水樣便好轉(zhuǎn)后停止輸液，口服藥物抗炎治療，患者出現(xiàn)腹瀉腹痛每日2～3次，伴胃脘部痞滿不舒，問診得知其平素易腹瀉，口腔潰瘍，喜食熱食，舌淡紅苔白膩稍黃，邊尖稍紅，脈沉滑。診斷為泄瀉，患者脾虛膽熱體質(zhì)，四診合參，辨證屬中焦?jié)駸幔⑻撃憻?，樞降失衡，處方：黃芩9 g，黃連10 g，姜半夏15 g，干姜10 g，白芍10 g，黨參12 g，白術(shù)10 g，茯苓12 g，山藥12 g，炮附子9 g。7劑，禁酒、辛辣之品，復(fù)診腹瀉已止，改用甘草瀉心合烏梅丸加減善后，家屬就診詢問3月內(nèi)未復(fù)發(fā)。

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.02.020

文章編號(hào)：1003-8914(2016)-02-0196-02

收稿日期：(本文校對(duì)：劉言言2015-01-05)