吳瑞鑫 杭 程 李兆楠 路 波

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米烈漢主任醫(yī)師治療甲狀腺功能減退癥的經(jīng)驗(yàn)淺析

吳瑞鑫1杭 程1李兆楠1路 波2△

目的 總結(jié)米烈漢主任醫(yī)師臨床使用中藥對(duì)甲狀腺功能減退癥的辨證用藥特點(diǎn)及其治療方面的探討。方法 以溫腎助陽(yáng)為總的治療準(zhǔn)則，在臨床上根據(jù)患者的證請(qǐng)變化予以辨證論治。結(jié)果 經(jīng)米師診治，甲減患者嚴(yán)格遵照醫(yī)囑服藥、規(guī)律生活，其病得到了良好的控制。結(jié)論 芪精地黃湯治療甲狀腺功能減退有療效顯著、復(fù)發(fā)率低、不良作用少等特點(diǎn)。

甲狀腺功能減退癥；米烈漢；病機(jī)；中醫(yī)藥療法

米烈漢主任醫(yī)師系國(guó)務(wù)院特殊津貼專(zhuān)家，陜西省中醫(yī)藥研究院院長(zhǎng)米伯讓研究員學(xué)術(shù)繼承人，陜西省有突出貢獻(xiàn)專(zhuān)家；研究生導(dǎo)師，系第三、四批全國(guó)名老中醫(yī)師帶徒學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)老師，業(yè)醫(yī)40余載，臨診辨治疑難頑癥效如桴鼓[1]。筆者跟隨米老師侍診，有幸聆聽(tīng)教誨，受益匪淺?，F(xiàn)將米老師臨床運(yùn)用中醫(yī)辨證論治甲狀腺功能減退癥經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

甲狀腺功能減退癥(簡(jiǎn)稱(chēng)甲減)，是甲狀腺激素的合成、分泌或生物效應(yīng)不足所致的一組內(nèi)分泌疾病[2]，臨床多表現(xiàn)出畏寒肢冷、疲乏、出汗減少、動(dòng)作緩慢、精神萎靡、嗜睡、脫發(fā)、記憶力減退、食納欠佳、肥胖、性功能減退、便秘、黏液性水腫等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心功能和腎功能衰竭、甲減危象等并發(fā)癥。西醫(yī)大夫目前面對(duì)甲減病人主要采用甲狀腺激素替代療法，但卻存在著療程長(zhǎng)、不良作用大等問(wèn)題。

中醫(yī)學(xué)最早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中將甲狀腺腫物稱(chēng)為“癭”，甲狀腺功能減退癥屬中醫(yī)學(xué)“癭病”“癭腫”“水腫”“虛勞”等范疇。馮鑫等[3]認(rèn)為，“陽(yáng)主化氣，陰主成形”，“陽(yáng)主動(dòng)而陰主靜”，故其病機(jī)多屬陽(yáng)虛陰盛。張發(fā)榮[4]教授認(rèn)為腎陽(yáng)虛是甲狀腺功能減退癥的基本病機(jī)，情緒波動(dòng)是發(fā)病的重要因素。陳放中[5]認(rèn)為，肝陽(yáng)虛是甲減的重要病機(jī)，肝陽(yáng)虛則相火不足，元陽(yáng)難以充達(dá)周身，十二經(jīng)脈失于溫煦、鼓動(dòng)，故使寒邪內(nèi)生外襲，全身機(jī)能衰退。

1 臨證辨治與用藥特點(diǎn)

治療甲減，米老師在臨床應(yīng)診中時(shí)常強(qiáng)調(diào)從整體出發(fā)，全面辨證，充分掌握病人的陰陽(yáng)、虛實(shí)，從而確立治則，選定主方。甲減患者以陽(yáng)虛、氣虛多見(jiàn)，常涉及心、腎、脾、肝等臟，故重在溫陽(yáng)補(bǔ)氣，兼有氣郁者應(yīng)注重調(diào)肝解郁；痰濕者應(yīng)注意運(yùn)脾化濕；血瘀者應(yīng)注重活血通絡(luò)。米老師在臨床中經(jīng)辨證發(fā)現(xiàn)甲減陽(yáng)虛日久，可能出現(xiàn)陽(yáng)損及陰，肝腎不足，進(jìn)而導(dǎo)致陰陽(yáng)兩虛、虛實(shí)夾雜、精氣俱損等復(fù)雜情況，此時(shí)決不可片面地辨證為陽(yáng)傷而無(wú)陰損、純虛而無(wú)實(shí)，否則臨證必定會(huì)有不當(dāng)，反而拖累病情，貽害無(wú)窮。

2 典型病例

雒某某，女，28歲，2014年7月22日初診。有“甲減病史”，時(shí)有手足腫脹，麻木，怕冷，耳鳴。舌質(zhì)紅，苔白，脈沉。中醫(yī)診斷：癭病；證屬脾腎兩虛。治宜溫腎健脾，陰陽(yáng)雙補(bǔ)。方藥：以芪精地黃湯加二仙為基礎(chǔ)方。處方：黃芪35 g，黃精30 g，熟地黃28 g，山萸肉14 g，炒山藥14 g，茯苓14 g，澤瀉10 g，牡丹皮14 g，淫羊藿14 g，仙茅14 g，巴戟天10 g，車(chē)前子30 g，薏苡仁15 g，桂枝10 g，白茅根30 g，肉桂10 g。14劑水煎溫服。

二診：2014年8月5日?；颊叻幒笮「姑洕M(mǎn)，尿頻，月經(jīng)量增多，顏色鮮紅，怕冷，手足腫脹、麻木好轉(zhuǎn)。舌淡苔黃厚，脈沉細(xì)。米師見(jiàn)機(jī)，確立原法不更，囑其上方繼服14劑。

三診：2014年8月19日。服上方諸癥明顯好轉(zhuǎn)，手足腫脹、麻木基本消失，怕冷減輕，納增，眠安，二便調(diào)。舌紅少苔，舌根苔薄黃，脈沉細(xì)。經(jīng)米師診斷，效不更方，繼服上方14劑，并耐心跟患者講解病情發(fā)展情況，囑其暢調(diào)情志，規(guī)律生活，遵醫(yī)囑服藥。服藥后讓患者復(fù)查甲功。

四診：2014年9月2號(hào)。患者經(jīng)檢驗(yàn)后帶復(fù)查結(jié)果，各項(xiàng)指標(biāo)均恢復(fù)正常，甲狀腺B超示組織回聲正常?；颊呶丛V明顯不適，納寐可，二便調(diào)，舌紅少苔，米師診其脈象后表示其機(jī)體機(jī)能正處于好轉(zhuǎn)，隨后讓其繼續(xù)調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)，經(jīng)上法鞏固治療3月余，隨訪至今未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：《諸病源候論·癭候》：“癭者，由憂恚氣結(jié)所生，亦曰飲沙水，沙隨氣人于脈，搏頸下而成之。初作與櫻核相似，而當(dāng)頸下也，皮寬不急，垂捶捶然是也。恚氣結(jié)成癭者，但垂核捶捶無(wú)脈也。飲沙水成癭者，有核痛痛無(wú)根，浮動(dòng)在皮中。”“養(yǎng)生方云：諸山水黑土中出泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動(dòng)氣增患?！薄锻馀_(tái)秘要·癭病方》：“小品癭病者始作與櫻核相似，其癭病喜當(dāng)頸下，當(dāng)中央不偏兩旁也?！薄秹凼辣Ｔぐ`瘤》：“夫癭瘤者，多因氣血所傷，而作斯疾也。大抵人之氣血，循環(huán)無(wú)滯，癭瘤之患，如調(diào)攝失宜，血凝結(jié)皮肉之中，忽然腫起，狀如梅子，久則滋長(zhǎng)。癭有五種：曰石、肉、筋、血、氣也?！被颊喏媚衬乘伢w陽(yáng)虛，表現(xiàn)出形寒怕冷，手足腫脹、麻木等癥狀。腎為先天之本，腎陽(yáng)則為一身陽(yáng)氣的根本，對(duì)機(jī)體各個(gè)臟腑組織起著溫煦、推動(dòng)的作用。陽(yáng)氣不足時(shí)，氣血津液的運(yùn)行、輸布和代謝會(huì)受到影響，則出現(xiàn)畏寒肢冷、神疲乏力、肢體腫脹、麻木等一系列代謝功能減退癥狀。脾失健運(yùn)，氣血生化無(wú)源，患者出現(xiàn)納呆；清陽(yáng)不升，則會(huì)見(jiàn)精神疲憊。脾腎陽(yáng)虛日久可致陰損及陽(yáng)，故陰陽(yáng)兩虛為甲減之基本病機(jī)。在用藥上以補(bǔ)氣溫陽(yáng)，寒熱并投。其治療機(jī)制在于方中淫羊藿、仙茅、巴戟天、肉桂溫脾腎之陽(yáng)，仙茅雖溫而無(wú)發(fā)揚(yáng)之氣，長(zhǎng)于閉精而短于動(dòng)火。桂枝溫經(jīng)通脈、助陽(yáng)化氣，黃芪、黃精為一組對(duì)藥，其配伍可調(diào)補(bǔ)精氣血，薏苡仁、白茅根、車(chē)前子利濕消腫健脾，治療四肢腫脹。另方中六味地黃丸用藥大開(kāi)大合，三陰并治，六種藥物如此配伍組方，形成了“三補(bǔ)三瀉”、相反相成之勢(shì)，使得六味地黃丸治療脾腎之陰不足之癥，極為有效，并且補(bǔ)而不膩。以上諸藥配伍，陰陽(yáng)并用，經(jīng)辨證求因，以達(dá)治病求本之目的。本案用藥平實(shí)無(wú)華，卻執(zhí)簡(jiǎn)就繁，收效不凡，足可見(jiàn)其中的妙思奇功，不可不謂巧工良劑也！

[1] 謝曉麗.米烈漢教授臨證驗(yàn)案選粹[J].光明中醫(yī)，2012，27(1)：157-158.

[2] 陳灝珠，林果為，王吉耀，等.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：1226.

[3] 馮鑫.李賽美辨治內(nèi)分泌疾病經(jīng)驗(yàn)[J]. 遼寧中醫(yī)雜志，2003，30(9): 699.

[4] 胡波.張發(fā)榮治療甲狀腺功能減退癥的臨床經(jīng)驗(yàn)[J].江蘇中醫(yī)藥，2014，46(8):13-14.

[5] 陳放中.34例原發(fā)性甲狀腺機(jī)能減退癥肝陽(yáng)虛辨證分析[J].湖北中醫(yī)雜志，2005，27(11)：23-24.

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2013級(jí)(咸陽(yáng) 712046)：2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院米氏內(nèi)科(西安 710003)

△指導(dǎo)老師

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.06.015

1003-8914(2016)-06-0784-02

?忠賢

2015-03-10)