梁　昆　劉城林　于禮建

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中西醫(yī)結合治療中老年伯基特淋巴瘤方案探討

梁昆劉城林于禮建

廣州醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結合一科(廣州 510095)

摘要：伯基特淋巴瘤是一種高度侵襲性的非霍奇金淋巴瘤，具有獨特的臨床和形態(tài)學特征, 發(fā)展快, 病程短, 惡性度高, 預后差。伯基特淋巴瘤國內并不常見，缺乏系統(tǒng)報道，而且絕大部分病例為兒童病例。R-EPOCH方案及甲氨蝶呤+阿糖胞苷+地塞米松鞘內注藥，對于伯基特淋巴瘤臨床療效好，治療時間短，化療后以附子湯為基礎對患者予中藥辨證施治能有效緩解化療后不良反應，提高患者對化療的依從性。

關鍵詞：伯基特淋巴瘤；中西醫(yī)結合療法；化療；中醫(yī)腫瘤學

伯基特淋巴瘤(Burkitt Lymphoma，BL)最先由Dennis Burkitt在非洲的兒童身上發(fā)現(xiàn)，并于1958年報道，后來亦因此而得名[1]。BL是一種高度侵襲性的非霍奇金淋巴瘤，常發(fā)生在結外或表現(xiàn)為急性白血病形式，腫瘤由細胞單一、中等大小B細胞組成，胞漿嗜堿性，核分裂像多見，常有myc基因的易位。BL典型高發(fā)區(qū)在非洲赤道地區(qū)和巴西東北部，發(fā)病率約為2.2/10萬～3.8/10萬，主要發(fā)生在兒童，幾乎占當?shù)貎和[瘤的一半，故又稱非洲兒童淋巴瘤。而世界各地均有散發(fā)病例報道，發(fā)病率約為0.1/10萬～0.3/10萬。伯基特淋巴瘤具有獨特的臨床和形態(tài)學特征, 發(fā)展快, 病程短, 惡性度高, 預后差, 臨床常不能明確診斷, 而靠形態(tài)學確診。隨著近年分子生物學實驗室的興起，基因檢測等手段的出現(xiàn)，伯基特淋巴瘤的診斷已有很大的發(fā)展[2]。伯基特淋巴瘤國內并不常見，缺乏系統(tǒng)報道。近15年國內有報道的伯基特淋巴瘤病例數(shù)目遠低于世界的0.1/10萬發(fā)病率，而且絕大部分病例為兒童病例，均預后欠佳[3]。本科曾收治2名中老年的伯基特淋巴瘤患者，現(xiàn)探討對于中老年伯基特淋巴瘤的中西醫(yī)結合治療方案。

1　病例資料

1.1患者一男性，60歲，因右側大腿疼痛，并進行性加重的雙下肢肌力減退就診。就診時雙下肢肌力0級，肢體感覺正常，查PET/CT見雙側咽旁間隙、雙側頸部、雙側鎖骨上、雙側腋下、縱膈、肝門區(qū)、腹膜后、盆腔等多發(fā)淋巴結淋巴瘤浸潤，雙側股骨、脊柱多個椎體及附件等多發(fā)骨淋巴瘤浸潤，胸12～腰5水平脊髓內條狀高代謝灶。予腹膜后腫物穿刺活檢病理提示高侵襲性B細胞淋巴瘤，Ki67(+，90%)，CD10(+++)，CD20(+)，CD23(-)，Bcl6(++++)，TdT(-)，Cmyc(90%強+)，支持伯基特淋巴瘤。因患者年紀較大，家屬不愿意使用高強度全身化療，遂予R-EPOCH方案化療，同時予甲氨蝶呤、阿糖胞苷及地塞米松治療性鞘內注藥?；?周期后患者疼痛癥狀消退，雙下肢肌力逐漸改善，恢復至3級，復查CT可見原病灶減少、縮小。其后繼續(xù)予完成共6周期R-EPOCH方案化療及鞘內注藥，但后因患者經濟情況而未作PET/CT評價療效及進一步治療。初始化療后患者出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制，予重組人粒細胞集落刺激因子(G-CSF)治療后出現(xiàn)全身酸痛感，疲倦乏力，其后以附子湯為基礎辨證施治后酸痛、乏力等不適緩解，用藥3天后患者血象恢復正常。后續(xù)化療周期，在完成化療后即予附子湯辨證施治，僅出現(xiàn)Ⅱ～Ⅲ度骨髓抑制，未再出現(xiàn)骨痛、乏力等不適，順利完成后續(xù)化療。

1.2患者二男性，55歲，因腰痛，并全身多發(fā)進行性增大淋巴結就診。就診時腰痛明顯，查PET/CT見雙側頸部、雙側鎖骨上、雙側腋下、縱膈、腹膜后、雙側腹股溝等多發(fā)淋巴結淋巴瘤浸潤，脊柱多個椎體及附件淋巴瘤浸潤。予淺表淋巴結活檢病理提示高侵襲性B細胞淋巴瘤，Ki67(+，95%)，CD5(-)，CD10(++)，CD20(+)，CD22(++)，CD23(-)，Bcl6(+++)，TdT(-)，Cmyc(90%強+)，支持伯基特淋巴瘤。因患者本人抗拒化療，經詳細解釋病情及治療后，本人仍抗拒使用高強度全身化療，遂予R-EPOCH方案化療，同時予甲氨蝶呤、阿糖胞苷及地塞米松預防性鞘內注藥?；?周期后患者腰痛癥狀消退，復查PET/CT可見原病灶減少、縮小，腫瘤活性受到抑制。其后繼續(xù)予完成共6周期R-EPOCH方案化療及鞘內注藥，完成6周期化療后予每三個月使用美羅華一次?；熎陂g以附子湯結合四君子湯為基礎辨證施治，骨髓抑制維持在Ⅱ度，未見明顯胃納下降、身痛乏力等不適，患者積極配合完成所有化療?；熀蟀肽陱筒槲匆娔[瘤復發(fā)征象。

2　討論

2.1西醫(yī)治療因BL屬于高度侵襲性的非霍奇金淋巴瘤， 美國國家綜合癌癥網絡(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南中已明確指出傳統(tǒng)的CHOP方案對于BL的治療并不充分。1997 年利妥昔單抗(Rituximab)被美國食品藥品監(jiān)督管理局(Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)批準應用于臨床。利妥昔單抗聯(lián)合不同化療方案治療不同病理亞型的NHL較單一化療療效顯著，體現(xiàn)在顯著提高了疾病的緩解率、無進展生存期和總生存期。而且利妥昔單抗不良反應少，對身體不會產生太大的負擔，目前已廣泛應用在彌漫大B細胞性非霍奇金淋巴瘤的治療上。伯基特淋巴瘤的免疫組化檢查在CD20上通常顯示陽性，因此理論上結合利妥昔單抗治療同樣能有效地提高療效。國外小范圍的成人BL臨床研究中已證實能有效提高療效[4]。在2015年版的NCCN指南中，BL的一線化療方案CALGB 10002、CODOX-M、EPOCH、HyperCVAD中亦已均要求合用利妥昔單抗治療。

BL屬于能用化療治愈的惡性腫瘤，全身化療是標準的一線治療。非霍奇金淋巴瘤的治愈是建立在足夠化療強度的化療方案基礎上的，但由此所帶來化療所致的重度骨髓抑制，會使患者對化療的依從性產生重大的影響[5]。BL因為對神經系統(tǒng)具有侵襲性，因此甲氨蝶呤+阿糖胞苷+地塞米松進行預防性或治療性鞘內注藥是必要的治療手段，由此亦會加重化療方案的骨髓毒性。在本文的病例中，由于家屬及本人的要求，筆者慎重選擇了對骨髓毒性相對較少的EPOCH方案，但初始化療后仍需通過一周以上的G-CSF預防性支持治療才避免出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制，及后配合中藥治療后才避免重度骨髓抑制及長時間使用G-CSF。而CALGB 10002、CODOX-M、HyperCVAD化療時間長而且復雜，骨髓毒性及生活質量下降比EPOCH方案大，對患者的經濟亦會產生更大的壓力。G-CSF長時間使用所致的骨痛、乏力、低熱等不良反應癥狀亦會降低患者對化療的依從性。

本文討論的病例為中老年患者，與兒童、青少年的BL患者不一樣。中老年患者有其自身思想的獨立性，由于國情所致，不少患者對化療比較抗拒，對治愈率的要求亦沒有兒童高。在對生活質量不產生太大影響的前提下延長無病生存期或延緩病情的進展是不少中老年腫瘤患者的要求。CALGB 10002等化療方案會對患者的生活質量及血象變化產生較大的影響，患者可能因為化療的不良反應而拒絕進一步化療，反而得不償失。而R-EPOCH方案在NCCN指南中亦屬一線治療方案，其化療強度雖然沒有其他方案強，但經過臨床實踐，證明其亦有十分不錯的臨床療效，患者依從性高。故筆者認為，對于中老年的BL患者，可首選R-EPOCH方案并結合鞘內注藥。

2.2中醫(yī)治療中醫(yī)學主要特點是整體觀和辨證論治，整體觀是辨證論治的基礎。任何發(fā)生于身體局部的癌瘤與其全身陰陽失衡有關，是全身病變的局部表現(xiàn)。由于腎陰和腎陽是五臟陰陽的根本，腎陰和腎陽的盛衰會導致五臟陰陽的盛衰；相反，任何臟腑陰陽的虛衰，日久都會引起腎陰或腎陽的不足，臨床上稱之為“久病及腎”。所以無論人體任何部位的陰虛或陽虛，日久皆會導致腎陰或腎陽的不足，治療均應從補腎中之陰陽為治本之大法。心藏神，主宰五臟六腑、形體官竅的生理活動?！端貑枴れ`蘭秘典論》有說：“故主明則下安，以此養(yǎng)生則壽，殃世不殆，以為天下則大昌。主不明則十二官危，使道閉塞而不通，形乃大傷，以此養(yǎng)生則殃，以為天下者，其宗大危，戒之戒之?！睂τ谕砥谀[瘤或接受多程化療的中老年患者的臨床辨證施治應從手少陰心經，足少陰腎經兩經進行辨證論治。

重度骨髓抑制是侵襲性非霍奇金淋巴瘤化療所必須面對的一道關卡，G-CSF治療是不必可少的。淋巴瘤患者化療后常見神疲乏力，面色白，手足不溫，胃納下降，舌淡，苔白，脈沉，予使用G-CSF治療后更常伴見骨痛。《傷寒論》曰：“少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之”。少陰病，人體陽虛，氣血不足，寒濕留滯體內致身體痛、骨節(jié)痛，背惡寒，手足寒，虛陽外亡而見汗出，脈沉，治療宜用附子湯溫經散寒除濕。本文患者年事較高，化療方案毒性較大，反復接受多程化療后，氣血不足，久病損及腎陽，化療后脾胃運化功能受損，濕邪內生，困阻于里而見身痛骨痛。方中重用附子溫經壯陽；黨參補中益氣；茯苓、白術健脾化濕；白芍補血、緩急止痛。本文患者在予附子湯散寒除濕后，邪去則痛減，手足漸溫，面色漸紅，精神狀況改善，后續(xù)化療后G-CSF的使用量逐漸減少。故筆者認為，對于非霍奇金淋巴瘤患者化療后的中藥治療應以附子湯為基礎，根據(jù)病情辨證施治。

綜上所述，伯基特淋巴瘤屬高度侵襲性非霍奇金淋巴瘤，就診時70%患者已屬Ⅲ、Ⅳ期，成人病例骨髓累及占30%～38%，常表現(xiàn)腫瘤負荷大。伯基特淋巴瘤對化療敏感，但預后欠佳[6]。對于中老年的伯基特淋巴瘤患者，可首選R-EPOCH方案并結合甲氨蝶呤+阿糖胞苷+地塞米松鞘內注藥，化療后中藥治療應以附子湯為基礎對患者辨證施治。但由于成年型伯基特淋巴瘤屬少見病例，缺乏大規(guī)模臨床數(shù)據(jù)，仍需臨床工作者進一步實踐觀察。

參考文獻

[1]Denis Burkitt.A sarcoma involving the jaws in African children[J].British Journal of Surgery，1958，22(6)：218-223.

[2]Moon Ki Choi，Hyun Jung Jun,，Sung Yoon Lee, etc.Treatment outcome of adult patients with Burkitt lymphoma: results using the LMB protocol in Korea[J].Annals of Hematology，2009，88 (11)：1099-1106.

[3]Ning-jing Lin，Wen Zheng，Yun-tao Zhang，etc.Clinical analysis of 13 cases with Burkitt lymphoma or Burkitt-like lymphoma[J].Clinical Oncology and Cancer Research，2010，7(2)：110-115.

[4]Dai Maruyama，Takashi Watanabe，Akiko Miyagi Maeshima，etc.Modified cyclophosphamide,vincristine, doxorubicin, and methotrexate (CODOX-M)/ifosfamide, etoposide, and cytarabine (IVAC) therapy with or without rituximab in Japanese adult patients with Burkitt lymphoma (BL) and B cell lymphoma, unclassifiable, with features intermediate between diffuse large B cell lymphoma and BL[J].International Journal of Hematology，2010，92 (5)：732-743.

[5]Ian T. Magrath.Treatment of Burkitt lymphoma in children and adults: Lessons from Africa[J].Current Hematologic Malignancy Reports，2006，1(4)：230-240.

[6]王學義，瞿勇平，冒曉蓓.伯基特淋巴瘤的臨床病理學特征和鑒別診斷[J].臨床腫瘤學雜志，2007，12(11)：869-872.

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.11.049

文章編號：1003-8914(2016)-11-1623-03

收稿日期：(本文校對：朱彬彬2015-09-07)

Discussion on Therapy of Integrated Medicine in the Treatment of Senile Burkitt’s Lymphoma

LIANG KunLIU ChenglinYU Lijian

(Department of Integrated Medicine, The Affiliated Cancer Hospital of Guangzhou Medical University, Guangdong, Guangzhou 510095, China)

Abstract：Burkitt Lymphoma is a kind of highly invasive Non-Hodgkin Lymphoma, and it has unique clinical and morphological feature, with rapid progress, short disease course, high malignancy and poor prognosis. Burkitt Lymphoma is rare in China, so there is not much systematic reports about it. Besides, most cases are children cases. Burkitt Lymphoma regimen and intrathecal injection of Methotrexate, Cytarabine and Dexamethasone, which has short treatment course, and had good curative effect on treating Burkitt Lymphoma. After chemotherapy, differential treatment with herbal medicines and Fuzi decoction as the basis can effectively relieve the adverse reaction, and improve patients’ acceptance of chemotherapy.

Key words：Burkitt Lymphoma; Integrated medicine; Chemotherapy;TCM oncology