楊文芬，苗桂玲，高　莉，蔣小惠

Observation on curative effect of alveolar lavage for patients with pulmonary alveolar proteinosis

Yang Wenfen,Miao Guiling,Gao Li,et al(Affiliated Drum Tower Hospital of

Medical College of Nanjing University,Jiangsu 210000 China)

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全肺泡灌洗術(shù)治療肺泡蛋白沉積癥的療效觀察與護(hù)理

楊文芬，苗桂玲，高莉，蔣小惠

Observation on curative effect of alveolar lavage for patients with pulmonary alveolar proteinosis

Yang Wenfen,Miao Guiling,Gao Li,et al(Affiliated Drum Tower Hospital of

Medical College of Nanjing University,Jiangsu 210000 China)

摘要：[目的]探討全肺泡灌洗術(shù)治療肺泡蛋白沉積癥的療效和護(hù)理方法。[方法]回顧分析我院的12例肺泡蛋白沉積癥病人行全肺泡灌洗術(shù)前后臨床癥狀、血?dú)夥治鼋Y(jié)果以及肺功能，并總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。[結(jié)果]病人臨床癥狀明顯改善，肺功能和血?dú)夥治鼋Y(jié)果較術(shù)前也均有明顯改善，CT結(jié)果顯示術(shù)后病人的肺部病灶有明顯吸收。[結(jié)論]給予肺泡蛋白沉積癥病人全肺泡灌洗術(shù)及合適的護(hù)理，有利于病人的康復(fù)。

關(guān)鍵詞：肺泡蛋白沉積癥；全肺泡灌洗術(shù)；療效；護(hù)理

肺泡蛋白沉積癥(pulmonary alveolar proteinosis，PAP)是一種病因尚未完全明確的彌漫性肺部疾病，其主要特征為肺泡腔內(nèi)及終末呼吸性細(xì)支氣管內(nèi)有大量的PAS染色陽(yáng)性的磷脂蛋白樣物質(zhì)沉積[1]。PAP病人大多起病隱匿，30%的病人可無(wú)明顯的臨床癥狀，漸進(jìn)性呼吸困難是其最主要臨床表現(xiàn)，其次為咳嗽，其他臨床表現(xiàn)可有發(fā)熱、乏力、消瘦、胸悶、胸痛等。PAP病人往往無(wú)明顯陽(yáng)性體征，最常見(jiàn)的是吸氣末的爆裂音[2]。PAP病人的影像學(xué)特征主要為CT可表現(xiàn)為“地圖樣”的磨玻璃影和“碎路石征”[3]。肺泡蛋白沉積癥的治療關(guān)鍵在于清除肺泡腔內(nèi)的大量磷脂蛋白樣物質(zhì)。近年來(lái)，治療肺泡蛋白沉積癥的一些新技術(shù)和方法，如GM-CSF替代治療[4]、血漿置換[5]等運(yùn)用于臨床，但是目前最有效的治療方法仍是全肺泡灌洗術(shù)[6]。全肺泡灌洗術(shù)的PAP病人的護(hù)理對(duì)提高PAP病人的療效及減少并發(fā)癥的發(fā)生有重要意義。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象回顧性分析2011年11月—2014年8月入住我院呼吸科的12例行全肺泡灌洗術(shù)的肺泡蛋白沉積癥病人，其中，男10例，女2例；年齡39歲～56歲，平均45.4歲。12例病人均有咳嗽、胸悶、活動(dòng)后氣喘的常見(jiàn)癥狀，均咳少量白痰；2例有胸痛，4例有發(fā)紺，7例病人無(wú)明顯陽(yáng)性體征，4例病人肺部聽(tīng)診可及明顯捻發(fā)音，1例病人肺部聽(tīng)診可及肺部濕啰音。12例病人動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示PaO2<65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，6例病人入院時(shí)即有低氧血癥,其中4例有呼吸衰竭。肺功能檢查示肺通氣功能基本正常7例，輕中度限制性通氣功能障礙3例，重度限制性通氣功能障礙2例；彌散功能輕中度降低9例,重度降低3例。1例病人行CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢明確，11例病人行纖維支氣管鏡檢查,同時(shí)予支氣管肺泡灌(bronchoalveolar lavage，BAL)和經(jīng)支氣管鏡肺活檢(transbronchial lung biopsy，TBLB)，灌洗液外觀呈乳狀渾濁液體,活檢標(biāo)本PAS染色均為陽(yáng)性。12例病人CT表現(xiàn)均為彌漫性的“地圖樣”改變和“碎路石征”，2例有纖維化樣表現(xiàn)，2例有實(shí)變樣表現(xiàn)，2例有小結(jié)節(jié)影。

2結(jié)果

所有病人術(shù)中均未出現(xiàn)血氧飽和度下降或灌注液出入量大于1 000 mL而終止灌洗。1例病人因術(shù)后氧合情況稍差，延遲1 d撤機(jī)拔管，余病人均順利拔管。所有病人術(shù)后均有不同程度咳痰，為白色黏痰；5例術(shù)后出現(xiàn)低熱，予抗感染及對(duì)癥處理后癥狀好轉(zhuǎn)。所有病人的臨床癥狀較前減輕，呼吸困難評(píng)分下降2分的有6例，下降1分的有3例；肺功能較灌洗前明顯改善，通氣功能大致正常，彌散功能輕度下降。血?dú)夥治鎏崾綪aO2>75 mmHg。所有病人的CT結(jié)果提示雙肺病灶均有明顯吸收，且均未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。具體見(jiàn)表1、表2。

表1　灌洗前后病人肺功能及血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較

表2　灌洗前后病人呼吸困難評(píng)分比較 　例

3護(hù)理

PAP是一種發(fā)病率相對(duì)低，起病隱匿的疾病，其主要的臨床癥狀為進(jìn)行性呼吸困難。該疾病藥物治療的療效不佳，目前最有效的方法是全肺泡灌洗術(shù)。既往有研究表明，全肺泡灌洗術(shù)能改善病人的臨床癥狀及肺功能[7-8]，王匯等[9]的研究則發(fā)現(xiàn)做好行全肺泡灌洗術(shù)的PAP病人的護(hù)理，包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的護(hù)理，對(duì)提高病人的療效及減少并發(fā)癥均有重要意義。

3.1術(shù)前護(hù)理

3.1.1心理護(hù)理PAP是一種相對(duì)較少見(jiàn)的疾病，全肺泡灌洗術(shù)是一種相對(duì)較新的治療方式，故病人易因?qū)膊『椭委熓侄稳狈φJ(rèn)識(shí)從而產(chǎn)生恐懼，加之全肺泡灌洗術(shù)需在全身麻醉狀態(tài)下操作，可能進(jìn)一步加深病人的恐懼，從而降低病人的依從性。所以，護(hù)士在術(shù)前應(yīng)告知病人其全肺泡灌洗術(shù)的必要性和安全性，向其詳細(xì)講解全肺泡灌洗術(shù)的過(guò)程和效果、必要性和安全性，幫助病人克服恐懼，解除思想顧慮和精神負(fù)擔(dān)，使其更好地配合治療。

3.1.2術(shù)前準(zhǔn)備在全身麻醉術(shù)前的12 h禁食、禁水，并完善各項(xiàng)相關(guān)檢查，包括血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖、肺功能、血?dú)夥治龅?，并再次確認(rèn)病人是否存在麻醉藥物過(guò)敏史。此外，術(shù)前需指導(dǎo)病人學(xué)習(xí)有效咳嗽和呼吸操鍛煉，以幫助術(shù)后肺功能的恢復(fù)和肺部分泌物的排除。

3.2術(shù)中護(hù)理

3.2.1灌洗前的準(zhǔn)備病人送入手術(shù)室后，注意保暖。為了確保非灌洗側(cè)的通氣，應(yīng)協(xié)助病人取側(cè)臥位，灌洗側(cè)肺向下，并用約束帶加以約束。給病人吸氧，預(yù)防肺泡在灌洗過(guò)程中缺氧。此外，為了確保手術(shù)順利，護(hù)士應(yīng)提前將灌洗液準(zhǔn)備好，將其加溫至37 ℃左右，以減輕對(duì)機(jī)體的刺激。

3.2.2灌洗中的護(hù)理將病人去枕平臥，頭后仰，協(xié)助麻醉師行氣管插管，保證導(dǎo)管位置合適。病人需正確擺放體位，即灌入時(shí)需為頭高腳低位，引流時(shí)則取頭低腳高位。每次灌洗后用簡(jiǎn)易呼吸球擴(kuò)充氣道1次，同時(shí)可使肺泡內(nèi)水分充分撞擊，使肺泡壁附著的蛋白沉淀物或塵埃等粉末狀顆粒溶解于水中。灌洗時(shí)單側(cè)肺通氣，灌洗側(cè)肺無(wú)氧供，灌洗過(guò)程中應(yīng)密切觀察病人病情變化，做好相關(guān)記錄，包括病人生命體征、血氧飽和度、血?dú)夥治鼋Y(jié)果、尿量、灌洗液的性質(zhì)和出入量等的變化，尤其是血氧飽和度的監(jiān)測(cè)，一旦病人灌洗液出入量相差大于1 000 mL，應(yīng)立即停止灌洗，快速吸出肺內(nèi)的液體。

3.3術(shù)后護(hù)理肺泡灌洗術(shù)后，為防止病人發(fā)生低氧血癥，根據(jù)病人氧合指數(shù)、自主呼吸等情況，選擇是否帶氣管插管回監(jiān)護(hù)病房繼續(xù)觀察，再?zèng)Q定拔管時(shí)機(jī)。

3.3.1一般護(hù)理病房溫度保證22 ℃～24 ℃，濕度50%左右，病房保持安靜；為防止病人發(fā)生呼吸道誤吸，術(shù)后去枕平臥位6 h，頭偏向一側(cè)；術(shù)后禁食6 h。

3.3.2病情觀察術(shù)后24 h給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征及血氧飽和度，觀察動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果及痰液的性質(zhì)、顏色及量。

3.3.3專(zhuān)科護(hù)理病人術(shù)后肺內(nèi)仍有250 mL～500 mL的灌洗液殘留在肺內(nèi)，會(huì)影響肺泡內(nèi)的氣體交換而存在發(fā)生低氧血癥的危險(xiǎn)，根據(jù)病人氧合指數(shù)、自主呼吸、心血管功能等情況，選擇撤機(jī)拔管時(shí)機(jī)。撤機(jī)過(guò)程中需嚴(yán)格執(zhí)行撤機(jī)方案，嚴(yán)密觀察病人的撤機(jī)反應(yīng)，確保撤機(jī)過(guò)程的安全。撤機(jī)后，為促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)給予病人鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2 L/min～4 L/min。同時(shí)注意保持呼吸道通暢，全身麻醉后去枕平臥位6 h后，根據(jù)病人病情抬高床頭取半臥位，指導(dǎo)有效咳嗽、咳痰。

3.3.4預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥①預(yù)防急性肺水腫。因大量生理鹽水灌洗后導(dǎo)致通透性增加，病人血容量增加，且灌洗過(guò)程中不可避免地?fù)p傷肺內(nèi)毛細(xì)血管，都有引起急性肺水腫的可能[10]。術(shù)后護(hù)理中，護(hù)士應(yīng)注意觀察病人是否出現(xiàn)胸悶、氣促、咳粉紅色樣痰等情況，如遇上述情況，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予對(duì)癥處理。②預(yù)防肺部感染。因肺泡蛋白沉積癥病人的肺泡巨噬細(xì)胞功能異常，肺免疫機(jī)能低下，同時(shí)磷脂類(lèi)物質(zhì)在肺泡潴留，對(duì)于病原體的生長(zhǎng)具有良好的培養(yǎng)基作用，易繼發(fā)肺部感染[11]。術(shù)后病人的病房因保持空氣清新，并鼓勵(lì)病人有效咳嗽，必要時(shí)協(xié)助病人翻身、叩背排痰，及時(shí)將呼吸道內(nèi)的分泌物咳出。

3.3.5心理護(hù)理樹(shù)立病人戰(zhàn)勝疾病的信心，對(duì)疾病進(jìn)行健康指導(dǎo)，病人能夠了解疾病的相關(guān)知識(shí)，在今后的生活中能夠做好預(yù)防，出現(xiàn)活動(dòng)后氣短、乏力、體重減輕、食欲減退等不適癥狀時(shí)及時(shí)到醫(yī)院就診[12]。

3.3.6健康指導(dǎo)指導(dǎo)病人注意防寒保暖，預(yù)防上呼吸道感染；指導(dǎo)病人和家屬積極配合治療，查找病因，脫離致病源，防止再發(fā)；每年至少?gòu)?fù)查1次，攜全胸片、CT片隨訪；指導(dǎo)病人定時(shí)深呼吸及有效咳嗽，以防止肺泡黏連和肺泡塌陷。

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(本文編輯崔曉芳)

1.2方法采用序貫法，先行左肺灌洗，依據(jù)具體情況1周后行右肺灌洗，靜脈誘導(dǎo)麻醉下氣管插管(雙腔管)，在氣管鏡導(dǎo)引下左右支氣管位置固定，確定左右肺分隔完全后，行單側(cè)肺通氣。 灌洗液為37 ℃生理鹽水，每次灌洗約500 mL，通過(guò)重力自然引流出灌洗液。每灌洗2 000 mL～3 000 mL生理鹽水后用簡(jiǎn)易呼吸球擴(kuò)充氣道手工鼓肺1次，使肺泡內(nèi)水分充分撞擊，使肺泡壁附著的蛋白沉淀物或塵埃等粉末狀顆粒溶解于水中，加強(qiáng)灌洗效果。如此反復(fù)，直至灌洗回收液清亮。每次灌洗總量達(dá)12 000 mL～21 000 mL，回收率為93.3%～97.8%。術(shù)畢比較灌洗前后病人的呼吸困難評(píng)分、病人肺功能及血?dú)夥治鼋Y(jié)果。呼吸困難評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分為僅在費(fèi)力運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，1分為平地快行或步行爬小坡時(shí)出現(xiàn)氣短，2分為由于氣短，平地行走比同齡人慢或需要停下來(lái)休息，3分為在行走100 m左右或數(shù)分鐘后需要停下來(lái)休息，4分為因嚴(yán)重呼吸困難致不能離開(kāi)家或在穿脫衣服時(shí)出現(xiàn)呼吸困難。

(收稿日期：2015-01-19；修回日期：2015-11-09)

作者簡(jiǎn)介楊文芬，護(hù)師，本科，單位：210000，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院；苗桂玲、高莉、蔣小惠單位：210000，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院。

中圖分類(lèi)號(hào)：R473.5

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.06.033

文章編號(hào)：1009-6493(2016)02C-0723-03