彭艷，李曉紅，張靖域，丁桂鳳

(烏魯木齊市婦幼保健院產(chǎn)房，新疆 烏魯木齊 830000)

卡貝縮宮素對妊娠疤痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量及子宮肌層厚度的影響

彭艷，李曉紅，張靖域，丁桂鳳

(烏魯木齊市婦幼保健院產(chǎn)房，新疆 烏魯木齊 830000)

目的 探討卡貝縮宮素對妊娠疤痕子宮行剖宮產(chǎn)手術(shù)的出血量及子宮肌層厚度的影響，以期為臨床工作提供理論依據(jù)。方法將2012年1月至2014年6月于我院婦產(chǎn)科接受剖宮產(chǎn)分娩的282例孕婦納入研究，將孕婦按照隨機(jī)數(shù)表法隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組141例。觀察組孕婦于宮體處接受一次性注射卡貝縮宮素，對照組孕婦接受一次性注射縮宮素，比較兩組孕婦的手術(shù)時間、住院時間、宮縮效果、術(shù)后出血量、子宮肌層厚度、術(shù)后生命指征以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果觀察組產(chǎn)婦的手術(shù)時間為(94.4±11.4)min，與對照組的(121.2±8.3)min比較明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組產(chǎn)婦的宮縮效果優(yōu)占86.5%(122/141)，明顯優(yōu)于對照組的74.2%(105/141)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組產(chǎn)婦術(shù)后出血量為(218±47.3)mL，明顯少于對照組的(319.2±77.9)mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組子宮肌層厚度包括子宮前壁、后壁及宮底均明顯厚于對照組[(8.42±1.24)mm vs(6.48±1.52)mm、(8.12±1.48)mm vs(6.94±1.31)mm、(8.61±1.35)mm vs(7.03±1.12)mm]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。而在并發(fā)癥方面，觀察組產(chǎn)婦6.4%(9/141)，與對照組的9.2%(13/141)相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論剖宮產(chǎn)術(shù)中使用卡貝縮宮素能夠明顯降低術(shù)中出血量，提高產(chǎn)婦遠(yuǎn)期生活質(zhì)量、提高有效子宮前后壁和盆底肌層厚度，安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

剖宮產(chǎn)；卡貝縮宮素；出血量；肌層；厚度

我國剖宮產(chǎn)實(shí)施率約為38%，在某些地區(qū)剖宮產(chǎn)率高達(dá)50%以上，并有逐年上升的趨勢[1]。雖然剖宮產(chǎn)手術(shù)術(shù)式和術(shù)中操作日臻完善，但是產(chǎn)后出血作為主要并發(fā)癥仍未得到根本性救治，已成為威脅孕婦生命的首要原因[2]?？ㄘ惪s宮素以其安全快捷、止血效果持久等優(yōu)點(diǎn)，逐漸受到婦產(chǎn)科醫(yī)師的青睞[3]?？ㄘ惪s宮素對常規(guī)剖宮產(chǎn)止血效果具有較好的安全性和有效性。但是，對疤痕子宮剖宮產(chǎn)手術(shù)止血效果的研究較少[4]。因此，本研究擬對卡貝縮宮素對疤痕子宮再次行剖宮產(chǎn)止血效果的有效性和安全性作出評估，以期對臨床工作起到指導(dǎo)作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2012年1月至2014年6月于我院婦產(chǎn)科接受剖宮產(chǎn)分娩的孕婦282例納入研究。其中頭盆不稱者54例，前置胎盤者30例，子癇前期者25例，胎兒窘迫者43例，產(chǎn)程停滯者24例，產(chǎn)婦和家屬要求剖宮產(chǎn)者106例。按照隨機(jī)數(shù)表法將產(chǎn)婦分為對照組和觀察組，每組141例，在剖宮產(chǎn)術(shù)中取出胎兒后于宮體處分別一次性注射卡貝縮宮素(cabetocin)和縮宮素(oxytocin)。納入孕婦的基本情況見表1。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：具有明顯的剖宮產(chǎn)手術(shù)指征；罹患內(nèi)科疾病不適合陰道分娩；超聲檢查顯示宮體下段肌層較?。痪哂忻鞔_的剖宮產(chǎn)手術(shù)史；孕婦恥骨聯(lián)合存在自發(fā)性或壓痛表現(xiàn)；產(chǎn)婦或家屬強(qiáng)烈要求行剖宮產(chǎn)手術(shù)；向產(chǎn)婦詳細(xì)交代手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、權(quán)利和義務(wù)，并要求隨訪至少1年，并簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)婦伴發(fā)心肺功能障礙、出血傾向明顯；產(chǎn)婦基礎(chǔ)情況較差，難以耐受手術(shù)者；拒絕接受手術(shù)或簽署知情同意書者。

表1 兩組產(chǎn)婦的一般情況比較(±s)

表1 兩組產(chǎn)婦的一般情況比較(±s)

組別 例數(shù) 孕周年齡(歲)距前次剖宮產(chǎn)時間(年)伴發(fā)基礎(chǔ)疾病(例)觀察組對照組t/χ2值P值141 141 32.8±5.6 33.8±6.7 1.35 0.16 37.8±3.4 37.4±3.1 1.03 0.30 3.8±2.4 4.4±2.8 1.92 0.06 13 19 1.26 0.26

1.2 手術(shù)過程 麻醉滿意后，產(chǎn)婦取仰臥位。常規(guī)消毒、鋪巾畢，取恥骨聯(lián)合上臍恥之間原橫行切口，切除原手術(shù)疤痕，逐層打開腹壁各層進(jìn)入腹腔，止血、護(hù)皮。打開子宮膀胱反折腹膜，在子宮下段切開子宮肌層，深達(dá)羊膜囊，刺破羊膜囊，吸凈羊水，銳性延長子宮切口，取出胎兒，迅速清理呼吸道，斷臍后交臺下處理。此時觀察組給予宮體注射卡貝縮宮素100 μg，注射時間＞1 min；對照組給予宮體注射縮宮素100 μg，注射時間＞1 min。完整剝離胎盤胎膜后紗布清理宮腔。確定無明顯出血后，依次縫合子宮、反折腹膜。清點(diǎn)器械紗布無誤常規(guī)關(guān)閉腹腔。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)包括手術(shù)時間、住院時間、宮縮效果、術(shù)后出血量、子宮肌層厚度、術(shù)后生命指征以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 評價(jià)方法 (1)術(shù)后24 h出血量：采取稱重法估量剖宮產(chǎn)后24內(nèi)出血量。失血量=(使用后棉墊重量-使用前棉墊重量)/1.05；(2)宮縮效果：根據(jù)宮體硬度和宮底位置綜合評估宮縮效果。若產(chǎn)后宮底降至臍下且觸診硬度較高者，宮縮效果評定為優(yōu)；若子宮輪廓不清，觸診綿軟，則宮縮效果評定為差。(3)子宮肌層厚度：使用Philips clearvue350超聲儀進(jìn)行監(jiān)測。(4)監(jiān)測產(chǎn)后24 h心率、血壓、呼吸頻率等指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩樣本均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組產(chǎn)婦的術(shù)中情況、住院時間和新生兒Apgar評分比較 觀察組產(chǎn)婦的手術(shù)時間明顯短于對照組，術(shù)后出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組產(chǎn)婦的住院時間及新生兒Apgar評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦的術(shù)中情況、住院時間和新生兒Apgar評分比較(±s)

表2 兩組產(chǎn)婦的術(shù)中情況、住院時間和新生兒Apgar評分比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min)住院時間(d)出血量(mL)新生兒Apgar評分(例) 4～7分8～10分觀察組對照組t/χ2值P值141 141 94.4±11.4 121.2±8.3 22.56 0.00 6.7±2.4 7.1±3.5 1.11 0.26 218.7±47.3 319.2±77.9 67.26 0.00 15 11 126 130 0.68 0.41

2.2 兩組產(chǎn)婦的宮縮效果和肌層厚度比較 觀察組宮縮效果良好率為86.5%，明顯高于對照組的74.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組孕婦基礎(chǔ)情況穩(wěn)定后，觀察組子宮肌層厚度包括子宮前壁、后壁及宮底均明顯厚于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦的宮縮效果和肌層厚度比較

2.3 兩組產(chǎn)婦的生命指征和并發(fā)癥比較 兩組在心率、血壓、呼吸頻率和血氧飽和度方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組共有9例產(chǎn)婦發(fā)生并發(fā)癥，包括頭痛、頭暈4例，面紅4例，一過性低血壓癥狀1例。對照組共有13例產(chǎn)婦發(fā)生并發(fā)癥，包括嘔吐4例，頭痛、頭暈6例，嗜睡2例，但是所患癥狀持續(xù)時間較短，均可自行恢復(fù)，無需特殊處理，兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦的生命指征和并發(fā)癥比較(±s)

表4 兩組產(chǎn)婦的生命指征和并發(fā)癥比較(±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù)觀察組對照組t/χ2值P值141 141心率(次/min) 90.2±18.9 91.7±17.6 0.69 0.49血壓(mmHg) 115.7±17.3 114.8±15.4 0.46 0.64呼吸頻率(次/min) 21.7±9.8 22.1±9.2 0.35 0.72血氧飽和度(%) 98.4±6.8 97.8±4.7 0.86 0.39并發(fā)癥[例(%)] 9(6.4) 13(9.2) 0.79 0.37

3 討 論

剖宮產(chǎn)手術(shù)對孕婦的傷害程度較陰道順產(chǎn)明顯增大，但是隨著孕婦對疼痛閾值的下降、社會價(jià)值導(dǎo)向的改變和醫(yī)療資源的不斷整合等各種因素綜合作用下，使得剖宮產(chǎn)率大幅增加[5]。瘢痕子宮是指由于剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剔除及各種原因造成的子宮手術(shù)造成子宮出現(xiàn)纖維修復(fù)的現(xiàn)象。疤痕子宮再次妊娠時發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，故而喪失了試行陰道順產(chǎn)的可能性，對母嬰的安全亦可造成極大危害。有學(xué)者認(rèn)為，由于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段生成纖維瘢痕，造成該子宮區(qū)域收縮性和延展性大大下降。當(dāng)孕婦試行陰道順產(chǎn)時，子宮不均性收縮使得纖維瘢痕處無法承受巨大壓力，而出現(xiàn)子宮破裂造成極其嚴(yán)重的后果[6]。此外，前置胎盤、首次剖宮產(chǎn)手術(shù)造成的腹腔粘連、切口愈合不良等情況亦是威脅瘢痕孕婦再次妊娠的因素。

圍手術(shù)期對首次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦使用卡貝縮宮素可以減少出血量，并能夠降低術(shù)后大出血的發(fā)生率。本研究中，對瘢痕子宮產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)手術(shù)時注射卡貝縮宮素可明顯降低術(shù)后出血量。結(jié)果顯示，觀察組即使用卡貝縮宮素產(chǎn)婦出血量為明顯低于對照組即使用縮宮素者。手術(shù)時間和住院時間方面，觀察組手術(shù)時間明顯短于對照組，術(shù)后出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。究其原因主要為注入卡貝縮宮素后，宮體收縮明顯，使得術(shù)中止血的時間大大減少，從而使得整體手術(shù)時間得以控制[7-8]。兩組住院時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在宮縮效果和肌層變化方面，觀察組宮縮效果良好者達(dá)86.5%，對照組宮縮效果良好者僅為74.2%。兩組產(chǎn)婦之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組孕婦基礎(chǔ)情況穩(wěn)定后，卡貝縮宮素組有明顯優(yōu)勢，觀察組子宮肌層厚度包括子宮前壁、后壁及宮底均明顯厚于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。本研究與張曙萱等[9]研究結(jié)果基本一致，皆發(fā)現(xiàn)使用卡貝縮宮素后宮縮效果較為明顯，利于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦有效止血。此外，使用縮宮素和卡貝縮宮素后，兩組產(chǎn)婦在生命體征和并發(fā)癥方面并無明顯差異，瘢痕子宮孕婦使用卡貝縮宮素同樣安全性較高[10]。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)中使用卡貝縮宮素能夠明顯降低術(shù)中出血量，提高產(chǎn)婦遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，安全有效，值得臨床進(jìn)一步研究和推廣應(yīng)用。

[1]吳景平,尚雅瓊.186例瘢痕子宮妊娠后的分娩方式分析[J].中國婦幼保健,2014,29(8):1177-1179.

[2]侯美芹.瘢痕子宮患者再次足月妊娠的分娩方式選擇[J].山東醫(yī)藥,2014,54(24):54-55.

[3]Tan J,Xue Q,Ling J,et al.Cesarean scar pregnancy associated with uterine artery pseudoaneurysm:a case report[J].Clin Exp Obstet Gynecol,2015,42(6):835-838.

[4]花茂方.150例瘢痕子宮再度妊娠自然分娩的產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)評估[J].中國婦幼保健,2013,28(8):1246-1248.

[5]李銘,盧志茹.瘢痕子宮再次妊娠分娩方式研究[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志,2012,26(2):205-206.

[6]徐麗莉.B超監(jiān)視下無痛人工流產(chǎn)術(shù)在瘢痕子宮中的應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué),2012,23(2):113-114.

[7]丁衛(wèi).前置胎盤合并瘢痕子宮剖宮產(chǎn)30例臨床分析[J].安徽醫(yī)學(xué), 2011,32(4):486-487.

[8] Demers S,Roberge S,Girard M,et al.Uterine scar defect at 12 weeks'gestation[J].J Obstet Gynaecol Can,2014,36(9):759-760.

[9]張曙萱,曹振朗.卡貝縮宮素應(yīng)用于疤痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)中的療效觀察[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2011,13(11):1220-1221.

[10]陳華.米索前列醇聯(lián)合米非司酮用于手術(shù)終止瘢痕子宮中期妊娠療效觀察[J].海南醫(yī)學(xué),2014,25(23):3543-3545.

Effect of carbetocin on blood loss and uterine muscular layer thickness during cesarean section.

PENG Yan,LI Xiao-hong,ZHANG Jing-yu,DING Gui-feng.Delivery Room,Urumqi Maternal and Child Health Care Hospital,Urumqi 830000,Xinjiang,CHINA

ObjectiveTo explore the effect of carbetocin on operative blood loss and uterine muscular layer thickness during cesarean section,and provide theoretical basis for clinical work.MethodsAtotal of 282 cases of pregnant women,who admitted to Department of Gynecology and Obstetrics in our hospital from January 2012 to June 2014, were selected and randomly divided into the observation group and the control group according to the random number table,with 141 patients in each group.In cesarean section,the observation group received one-time injection of carbetocin, and the control group underwent one-time injection of oxytocin.The operation time,hospitalization time,uterine contraction effect,blood loss after operation,uterine muscular layer thickness,postoperative life indications and complications of the two groups were compared.ResultsThe operation time of the observation group(94.4±11.4)min was significantly shorter than that of the control group(121.2±8.3)min,P＜0.05.The rate of good uterine contraction effect of the observation group 86.5%(122/141)was significantly better than that of the control group 74.2%(105/141),P＜0.05.The postoperative blood loss in the observation group(218±47.3)mL was significantly less than that in the control group (319.2±77.9)mL,P＜0.05.The uterine muscular layer thickness(including anterior uterine wall,posterior uterine walland uterine fundus)of the observation group((8.42±1.24)mm,(8.12±1.48)mm and(8.61±1.35)mm,respectively)was significantly thicker than that of the control group((6.48±1.52)mm,(6.94±1.31)mm and(7.03±1.12)mm,respectively], P＜0.05.There was no significant difference between the observation group 6.4%(9/141)and the control group 9.2% (13/141)in the complications(P＞0.05).ConclusionCarbetocin can significantly reduce blood volume,improve the quality of life of pregnant women in long term,and improve the effective thickness of anterior and posterior uterine wall and pelvic floor muscular layer,which is safe and effective,and worthy of clinical application.

Cesarean section;Carbetocin;Blood loss;Muscular layer;Thickness

R719.8

A

1003—6350（2016）18—3000—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.18.026

2016-02-20)

丁桂鳳。E-mail：853312523@qq.com