李其富，容瓊文，陳永敏，鄒琴，陳瑞鵬，馬琳，王淑榮，廖小平

(海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科1、心理科2，海南 ?？冢?570102)

支架置入術(shù)治療癥狀性弓上顱外動(dòng)脈狹窄的療效及安全性研究

李其富1，容瓊文1，陳永敏1，鄒琴2，陳瑞鵬1，馬琳1，王淑榮1，廖小平1

(海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科1、心理科2，海南 ?？?， 570102)

目的 探討支架置入治療癥狀性弓上顱外動(dòng)脈狹窄(SECAS)的療效及安全性。方法納入我院神經(jīng)內(nèi)科2011年1月至2014年12月收治的SECAS患者32例，完善相關(guān)影像學(xué)檢查后行支架置入術(shù)，觀察其技術(shù)成功率、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率、1年支架再狹窄率、卒中復(fù)發(fā)率和死亡率。結(jié)果頸內(nèi)動(dòng)脈起始段狹窄支架置入24例、椎動(dòng)脈開口狹窄支架置入12例、鎖骨下動(dòng)脈狹窄支架置入2例，其中6例為同期行頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈支架置入術(shù)，技術(shù)成功率為100%；頸動(dòng)脈支架患者18例發(fā)生頸動(dòng)脈竇反應(yīng)，5例磁共振彌散成像發(fā)現(xiàn)無癥狀性腔隙性梗死灶，1例出現(xiàn)穿刺部位損傷，1例出現(xiàn)橋腦腔隙性梗死，所有患者未出現(xiàn)永久性神經(jīng)損害；無動(dòng)脈夾層、支架內(nèi)急性血栓形成、腦出血和心肌梗死等并發(fā)癥。隨訪1年，1例椎動(dòng)脈支架狹窄，無臨床癥狀；無卒中復(fù)發(fā)和死亡患者。結(jié)論支架置入術(shù)是一種治療SECAS安全、有效的方法，嚴(yán)格納入患者和規(guī)范操作有利于減少并發(fā)癥發(fā)生。

癥狀性弓上顱外動(dòng)脈狹窄；支架置入術(shù)；缺血性腦卒中

弓上顱外動(dòng)脈(頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈)狹窄是導(dǎo)致缺血性卒中的重要原因之一，動(dòng)脈粥樣硬化為其主要原因[1]。支架置入術(shù)(stenting)是癥狀性弓上顱外動(dòng)脈狹窄(symptomatic symptomatic supra-arch extracranial artery stenosis，SECAS)的主要治療方法之一，如何減少支架置入術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥、預(yù)防卒中發(fā)生是臨床研究的熱點(diǎn)[2]，現(xiàn)將我院近年來予以支架置入術(shù)治療SECAS的研究報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2011年1月至2014年12月我院收治的SECAS患者32例，基于臨床表現(xiàn)、頭顱MRI及全腦血管造影(DSA)確診患者為SECAS?；颊咧饕憩F(xiàn)為偏癱、偏側(cè)麻木、偏盲、言語障礙、眩暈、黑朦、復(fù)視等神經(jīng)功能缺失癥狀，神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)為0～12分，平均(3.60±2.82)分。其中男性20例，女性12例，年齡45～78歲，平均(65.20±9.58)歲，其中合并高血壓病20例、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化型心臟病6例、高脂血癥6例，糖尿病8例。頸動(dòng)脈狹窄24例，椎動(dòng)脈狹窄12例，鎖骨下動(dòng)脈2例，其中6例患者同時(shí)合并頸動(dòng)脈起始段狹窄和椎動(dòng)脈開口狹窄。

1.2 影像學(xué)檢查 所有患者術(shù)前均行全腦血管造影(DSA)、檢查，頭部MRI(檢查包括彌散成像和血管成像)檢查判定是否存在新發(fā)梗死灶；對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈起始段次全閉塞的患者行MRIT2×WI了解是否有微出血；術(shù)后第2天復(fù)查頸部血管彩超，、頭顱MRI彌散成像(DWI)判斷術(shù)中是否術(shù)中有栓子脫落。

1.3 支架置入術(shù)納入標(biāo)準(zhǔn) 頸內(nèi)動(dòng)脈起始段狹窄、椎動(dòng)脈開口和鎖骨下動(dòng)脈支架置入術(shù)納入標(biāo)準(zhǔn)均符合缺血性腦血管病支架置入術(shù)適應(yīng)證，并排除相關(guān)禁忌證證[3]。

1.4 支架置入術(shù)材料保護(hù)傘 Angioguard(Cordis，美國)，頸內(nèi)動(dòng)脈支架Precise(Cordis，美國)，椎動(dòng)脈支架Genesis(Cordis，美國，金屬裸支架)，F(xiàn)irebird (微創(chuàng)，中國)，球囊Aviator(Cordis，美國)。

1.5 治療方法

1.5.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、凝血常規(guī)等，術(shù)前至少7 d口服阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d，阿托伐他汀鈣片20 mg每晚一次。術(shù)前6 h禁食，術(shù)前雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮，尼莫地平注射液泵入2 mL/h。

1.5.2 手術(shù)方法 常規(guī)心電、血壓、指脈氧監(jiān)護(hù)，2%利多卡因針局麻下，應(yīng)用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入8F動(dòng)脈鞘，成功后常規(guī)肝素化1 000 U/15 kg體質(zhì)量，將8F導(dǎo)引導(dǎo)管、125 cm 5F造影導(dǎo)管在泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下置于頸總動(dòng)脈末段近頸內(nèi)動(dòng)脈起始部，Angioguard保護(hù)傘在路圖指引下穿過狹窄病變，置于頸動(dòng)脈巖骨段。應(yīng)用合適球囊到達(dá)狹窄部位，按照額定壓力進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張。擴(kuò)張后復(fù)查造影，退出球囊，將合適尺寸的Precise自膨式支架沿保護(hù)傘導(dǎo)絲到位于狹窄部位，釋放支架，復(fù)查狹窄處造影及顱內(nèi)血管正側(cè)位造影，滿意后回收保護(hù)傘，結(jié)束手術(shù)后壓迫止血后拔除動(dòng)脈鞘。術(shù)中在球囊擴(kuò)張或支架釋放時(shí)心率在60次/min時(shí)給予阿托品0.5 mg靜脈推注。椎動(dòng)脈支架和鎖骨下動(dòng)脈支架置入方法同指南操作規(guī)范。

1.5.3 術(shù)后處理 常規(guī)心電及血壓監(jiān)護(hù)，予以壓迫止血器對(duì)穿刺部位局部加壓包扎6 h，右下肢制動(dòng)24 h。應(yīng)用藥物將收縮壓調(diào)整在120 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)左右、心率60次/min左右。根據(jù)血壓情況調(diào)整尼莫地平注射液泵入速度，阿托品注射液靜推用于心率低于50次/min者，低血壓患者使用多巴胺注射液。繼續(xù)使用腸溶阿司匹林片、氯吡格雷片和阿托伐他汀鈣片至少3個(gè)月。對(duì)于次全閉塞的患者預(yù)防使用依達(dá)拉奉注射液減少高灌注發(fā)生。根據(jù)具體病情及危險(xiǎn)因素，采用個(gè)體化治療，給予降血壓、營養(yǎng)神經(jīng)、改善顱內(nèi)循環(huán)、護(hù)腦等對(duì)癥治療。

1.6 隨訪 術(shù)后隨訪12個(gè)月，第1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月復(fù)查頸動(dòng)脈彩超，懷疑支架狹窄者復(fù)查頸部CTA。術(shù)后1個(gè)月時(shí)隨訪兩組有無再發(fā)卒中、死亡情況，術(shù)后12個(gè)月隨訪治療后患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況(NIHSS)、有無再發(fā)腦血管意外事件和有無死亡及死亡原因等情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS Statistics 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)療效 共置成功入38枚支架，技術(shù)成功率為100%。支架置入后即刻復(fù)查DSA見支架釋放位置滿意，血管狹窄程度由支架置入前的(76.6± 12.8)%降至支架置入后的(12.3±6.8)%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，同側(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈血流情況同術(shù)前或灌注較術(shù)前明顯改善(圖1)。

2.2 圍手術(shù)期并發(fā)癥

2.2.1 頸動(dòng)脈竇反應(yīng) 24例頸動(dòng)脈支架置入患者，18例(75%)圍手術(shù)期出現(xiàn)頸動(dòng)脈竇反應(yīng)，其中同時(shí)出現(xiàn)低血壓(＜90/60 mmHg)和心動(dòng)過緩(＜60次/min)5例(20.8%)，單純低血壓6例(25%)，單純心動(dòng)過緩7例(29.2%)，術(shù)中及術(shù)后推注多巴胺、阿托品藥物治療后癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。

2.2.2 穿刺部位損傷 股動(dòng)脈-大隱靜脈瘺1例，術(shù)后患者腹股溝區(qū)出現(xiàn)淤青，無疼痛、血腫，經(jīng)彩超明確為小分流動(dòng)靜脈瘺，未予特殊處理。

2.2.3 卒中和心肌梗死 5例患者復(fù)查頭顱MRI DWI顯示新發(fā)散在腔隙性腦梗死，無臨床癥狀(圖1)；1例前循環(huán)梗死患者，支架術(shù)后出現(xiàn)橋腦新發(fā)腦梗死，經(jīng)治療痊愈出院；無動(dòng)脈夾層、支架內(nèi)急性血栓形成和出血性卒中發(fā)生；無心肌梗死發(fā)生。

圖1 患者，男，72歲，因“右側(cè)肢體無力2 d入院”

2.3 遠(yuǎn)期結(jié)果

2.3.1 支架再狹窄 術(shù)后1年，1例椎動(dòng)脈支架扭曲，狹窄70%左右，患者無癥狀；2例患者頸動(dòng)脈支架置入側(cè)輕度狹窄，支架外動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成。

2.3.2 卒中復(fù)發(fā)率和死亡率 支架術(shù)后1年時(shí)間里，無卒中復(fù)發(fā)病例；1例患者肺部感染合并糖尿病并酮癥酸中毒搶救無效死亡。

2.3 NIHSS評(píng)分變化 支架術(shù)后1年，治療1年后NIHSS評(píng)分(0～5)分，平均(1.30±1.56)分。

3 討 論

癥狀性弓上顱外動(dòng)脈狹窄(SECAS)是導(dǎo)致缺血性卒中的主要原因之一，其病因以動(dòng)脈粥樣硬化為主，主要治療方法包括藥物治療、內(nèi)膜剝脫術(shù)和支架置入術(shù)。由于內(nèi)膜剝脫術(shù)創(chuàng)傷性和解剖因素，如鎖骨下動(dòng)脈和椎動(dòng)脈解剖位置較深，手術(shù)難以達(dá)到，SECAS在國內(nèi)更傾向于支架置入術(shù)[3]。本研究在藥物基礎(chǔ)治療上，觀察支架術(shù)治療SECAS的療效和安全性。本組30例患者有效解決頸動(dòng)脈狹窄和斑塊脫落，預(yù)防卒中發(fā)生；圍手術(shù)期1例患者發(fā)生非手術(shù)相關(guān)血管的卒中，經(jīng)過積極治療痊愈出院，未出現(xiàn)永久神經(jīng)損害；遠(yuǎn)期無卒中復(fù)發(fā)的患者。

SECAS支架置入術(shù)為卒中預(yù)防性手術(shù)，由于手術(shù)本身存在一定風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，嚴(yán)格進(jìn)行患者篩選是手術(shù)療效和安全性的關(guān)鍵。本組患者為癥狀性腦供血?jiǎng)用}狹窄≥70%，參考指南排除禁忌證[3]。對(duì)于同時(shí)合并頸動(dòng)脈狹窄和椎動(dòng)脈狹窄且均大于70%的患者，本研究中6例患者一次進(jìn)行頸動(dòng)脈支架和椎動(dòng)脈支架置入術(shù)，先行椎動(dòng)脈支架置入，然后再行頸動(dòng)脈支架置入術(shù)，避免先進(jìn)行頸動(dòng)脈支架術(shù)后頸動(dòng)脈竇反應(yīng)低血壓導(dǎo)致后循環(huán)缺血的情況，與王東等[4]研究結(jié)果一致。對(duì)于雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄大于70%的患者，1例患者選擇擇期先后進(jìn)行手術(shù)，避免發(fā)生高灌注綜合征。

據(jù)報(bào)道，圍手術(shù)期卒中占CAS約2.9%，包括缺血性卒中和出血性卒中[1]?？偨Y(jié)該組患資料，筆者認(rèn)為以下措施有利于減少卒中并發(fā)癥：規(guī)范使用抗血小板聚集藥物，雙聯(lián)抗血小板聚集至少7 d，以及他汀類藥物，以預(yù)防發(fā)生缺血性卒中；對(duì)于頸動(dòng)脈重度狹窄的患者，術(shù)中不追求完全滿意的狹窄解除率，使用自膨式支架會(huì)逐漸；術(shù)前進(jìn)行T2×WI或磁敏感加權(quán)成像(SWI)掃描，早期發(fā)現(xiàn)微出血，針對(duì)出血高風(fēng)險(xiǎn)患者，控制術(shù)后血壓收縮壓在120 mmHg以下；高灌注風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的患者，使用依達(dá)拉奉注射液清除氧自由基，與周蓉靖等[5]研究結(jié)果相似，但需要大樣本臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)[6]。本組患者無出血性卒中發(fā)生，1例頸動(dòng)脈支架術(shù)患者出現(xiàn)橋腦新發(fā)梗死，可能與術(shù)中血壓波動(dòng)相關(guān)，血壓過低導(dǎo)致基底動(dòng)脈穿支動(dòng)脈閉塞，最后經(jīng)過治療痊愈。

頸動(dòng)脈竇反應(yīng)導(dǎo)致低血壓和心動(dòng)過緩是頸動(dòng)脈支架術(shù)常見的并發(fā)癥[7]，術(shù)前進(jìn)行常規(guī)心電圖監(jiān)測(cè)，必要時(shí)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)。如果術(shù)前心率低于60次/min，則需要在預(yù)擴(kuò)張之前使用阿托品提升心率；預(yù)擴(kuò)張時(shí)選擇小直徑的球囊可能有利于減少頸動(dòng)脈竇反應(yīng)；擴(kuò)張時(shí)患者心率下降，囑其進(jìn)行咳嗽動(dòng)作有利于緩解；術(shù)后需要持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓和心率，血壓過高導(dǎo)致高灌注易發(fā)生出血性卒中，血壓過低對(duì)于合并顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄者易導(dǎo)致低灌注梗死；常常使用尼莫地平注射液和多巴胺注射液來維持血壓在120 mmHg左右；術(shù)后持續(xù)心動(dòng)過緩，常常予以阿托品注射液或片劑提升心率，必要時(shí)使用去甲腎上腺素注射液。本組患者頸動(dòng)脈竇反應(yīng)發(fā)生率為46.7%，發(fā)生比例高，但經(jīng)處理無嚴(yán)重并發(fā)癥。

頸動(dòng)脈支架遠(yuǎn)期效果確切，本組患者未發(fā)生再發(fā)卒中，隨訪1年1例患者由于非腦血管病死亡；1例椎動(dòng)脈患者發(fā)生支架再狹窄，與其椎動(dòng)脈開口扭曲成角相關(guān)，這也是支架狹窄和斷裂的危險(xiǎn)因素[8]。有學(xué)者報(bào)道的頸動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)再狹窄率為3.5%[9]。血管再狹窄的機(jī)制可能與血管彈性回縮、血管重塑形和內(nèi)膜過度增生相關(guān)。手術(shù)操作是需要注意支架完全覆蓋球囊擴(kuò)張的部位和覆蓋狹窄病變，減少動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞向管腔內(nèi)裸露過多；術(shù)后規(guī)范抗血小板聚集和他汀類藥物也是防止支架內(nèi)再狹窄的重要因素；患者規(guī)律進(jìn)行支架復(fù)查，利用頸動(dòng)脈彩超或CTA進(jìn)行支架篩查是合適的[10-11]。

總之，本研究初步發(fā)現(xiàn)SECAS患者進(jìn)行支架置入術(shù)能夠有效預(yù)防缺血性卒中的發(fā)生，臨床中需要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，規(guī)范操作，減少并發(fā)癥發(fā)生。由于樣本量的限制，如何有效減少支架術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥尚需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步證實(shí)[12]。

[1] Brott TG,Halperin JL,Abbara S,et al.2011ASA/ACCF/AHA/ AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS-guideline on the management of patients with extracranial carotid and vertebral artery disease:executive summary[J].Stroke,2011,42 (8):e420-463.

[2]Aronow HD,Gray WA,Ramee SR,et al.Predictors of neurological events associated with carotid artery stenting in high-surgical-risk patients insights from the cordis carotid stent collaborative[J].Circ Cardiovasc Interv,2010,3(6):577-584.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中國缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南[J].中華神經(jīng)科雜志,2011,44(12):863-869.

[4]王東,李慎茂,朱鳳水,等.頸動(dòng)脈顱外段重度狹窄合并椎動(dòng)脈開口重度狹窄30例血管內(nèi)支架治療[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,2011, 37(4):232-234.

[5]周蓉靖,徐雄鷹,蔡美琴,等.依達(dá)拉奉聯(lián)合尼莫地平預(yù)防頸動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)后再灌注損傷[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2010,22(1):62-63.

[6]周振華,陳康寧.腦高灌注綜合征的藥物治療進(jìn)展[J].中國新藥雜志,2011,20(11):978-980.

[7]許麗華,陳虹,馬婷,等.頸動(dòng)脈支架置入血管成形術(shù)后低血壓相關(guān)因素分析[J].中國老年學(xué)雜志,2010,30(8):2112-2115.

[8]鄒超,徐錦瑜,黃清海,等.椎動(dòng)脈開口狹窄支架植入術(shù)后支架斷裂再狹窄一例[J/CD].中華腦血管病雜志(電子版),2011,5(3):240-243.

[9]Eskandari MK1,Usman AA,Garcia-Toca M,et al.Eight-year institutional review of carotid artery stenting[J].J Vasc Surg,2010,51(5): 1145-1151.

[10]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)血管介入?yún)f(xié)作組.中國缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南2015[J].中華神經(jīng)科雜志,2015,48 (10):830-837.

[11]林詩彬,張建輝,施玉森,等.彩色多普勒超聲與CT對(duì)高血壓合并頸動(dòng)脈狹窄患者介入術(shù)后的療效評(píng)價(jià)[J].海南醫(yī)學(xué),2012,23(12):85-88.

[12]Wang Z,Lee AM,Bai HX,et al.Stenting of symptomatic extracranial vertebral artery stenosis:Is further testing indicated?[J].Int J Stroke,2016,11(2):NP22-24.

Clinical efficacy and safety of stenting for symptomatic supra-arch extracranial artery stenosis.

LI Qi-fu1,RONG Qiong-wen1,CHEN Yong-min1,ZOU Qin2,CHEN Rui-peng1,MA Lin1,WANG Shu-rong1,LIAO Xiao-ping1. Department of Neurology1,Counseling Room2,the Affiliated Hospital of Hainan Medical College,Haikou 570102,Hainan, CHINA.

ObjectiveTo investigate the efficacy and safety of stenting for treating patients with symptomaticsupra-arch extracranial artery stenosis(SECAS).MethodsThirty-two SECAS patients included in our hospital from January 2011 to December 2014 underwent stenting after routine imaging examination.The technical success rate,perioperative complication rate,stent restenosis rate,stroke recurrence and mortality were investigated.ResultsThere were carotid artery stenting in 24 cases,vertebral artery stenting in 12 cases and subclavian artery stenting in 2 cases,including 6 cases with both carotid artery and vertebral artery stenting.The technical success rate of was 100%.Carotid sinus reaction occurred in 18 cases in patients with carotid artery stenting.Asymptomatic lacunar infarctions were detected in 5 cases of MR diffusion weighed imaging.Injury at the puncture point occurred in 1 case.Pontine lacunar infarction occurred in 1 case.None of the patients had permanent nerve damage.Aortic dissection,acute stent thrombosis,cerebral hemorrhage and myocardial infarction did not occurred.During the follow-up of 1 year,vertebral artery stent restenosis was found in 1 case without clinical symptoms.None of the patients had recurrence of stroke.ConclusionStenting is a safe and effective method for patients with SECAS.Strict inclusion criteria and standardized operations will help to reduce the complications of stenting.

Symptomatic supra-arch extracranial artery stenosis;Stenting;Ischemic stroke

R543.5

A

1003—6350（2016）18—2974—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.18.017

2016-05-28)

海南省社會(huì)發(fā)展科技專項(xiàng)(編號(hào)：SF201301)；海南省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目(編號(hào)：2014-07)

廖小平。E-mail：liaoxp@163.com