陳科明，白龍，葉軍，于志勇，陳林清，鐘俊敏，黃從伍

(深圳市福永人民醫(yī)院骨科，廣東 深圳 518103)

延期切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療高能量Pilon骨折療效觀察

陳科明，白龍，葉軍，于志勇，陳林清，鐘俊敏，黃從伍

(深圳市福永人民醫(yī)院骨科，廣東 深圳 518103)

目的 觀察延期切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療高能量Pilon骨折的療效。方法將我院骨科2013年1月至2014年12月期間收治的94例Pilon骨折患者按隨機數(shù)表法分為觀察組與對照組，每組各47例，觀察組患者予延期切開復(fù)位內(nèi)固定，對照組患者則予有限切開支架外固定手術(shù)治療，比較兩組患者的住院情況、治療效果及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果與對照組比較，觀察組患者的手術(shù)時間延長、術(shù)中出血量增加，但是住院時間縮短，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者的解剖復(fù)位率為70.2%(33/47)，明顯高于對照組的48.9%(23/47)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者的踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為78.7%(37/47)，明顯高于對照組的57.4%(27/47)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率比較(12.7%vs 19.1%)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論雖然延期切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療高能量Pilon骨折存在手術(shù)創(chuàng)傷大、住院時間長的問題，但是其療效確定，且并發(fā)癥無明顯增加，值得臨床應(yīng)用推廣。

脛骨；骨折；延期切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；有限切開支架外固定術(shù)；Pilon骨折

Pilon骨折是一種復(fù)雜的脛骨遠端骨折，損傷累及負重關(guān)節(jié)面和干骺端，且常合并關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷，屬于脛骨遠端骨折中較為難治的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[1]。隨著我國的建筑業(yè)、交通業(yè)的快速發(fā)展，高能量Pilon骨折發(fā)生率有日漸升高的趨勢[2]。本文主要探討延期切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療高能量Pilon骨折的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月至2014年12月期間我院收治且符合入選標(biāo)準(zhǔn)的94例Pilon骨折患者。94例患者中，男性68例，女性26例；年齡19～62歲，中位年齡37.2歲；Rüedi-Allg?wer骨折分類：Ⅱ型35例，Ⅲ型59例；受傷原因包括交通事故傷54例，高處墜落傷23例，重物砸傷15例，其他2例。采用隨機數(shù)表法將患者隨機分為觀察組和對照組各47例，觀察組中男性36例，女性11例；年齡19～61歲，中位年齡37.1歲；Rüedi-Allg?wer骨折分類：Ⅱ型17例，Ⅲ型30例；受傷原因包括交通事故傷28例，高處墜落傷11例，重物砸傷7例，其他1例。對照組中男性32例，女性 15例；年齡 21～62歲，中位年齡 37.4歲；Rüedi-Allg?wer骨折分類：Ⅱ型18例，Ⅲ型29例；受傷原因包括交通事故傷26例，高處墜落傷12例，重物砸傷8例，其他1例。兩組患者的性別、年齡、骨折類型、致傷原因等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。入選標(biāo)準(zhǔn)：有明確的外傷史，經(jīng)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查確診，符合Ⅱ或Ⅲ型Pilon骨折；年齡18～65歲；初次就診，未經(jīng)手術(shù)干預(yù)；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙、肝腎功能不全者；病理性骨折、骨骼先天畸形者；急性感染性疾病者。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者入院后均完善常規(guī)檢查、進行預(yù)防感染、止痛、脫水消除神經(jīng)水腫等治療，密切觀察病情變化，根據(jù)需要及時安排進行手術(shù)治療。觀察組進行分步延期切開復(fù)位內(nèi)固定治療。開放性骨折立刻進行傷口清創(chuàng)縫合，然后進行跟骨牽引，待腫脹消退后二期再行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；閉合性骨折則直接進行跟骨牽引，抬高患肢，酌情應(yīng)用脫水劑消腫，傷后7～14 d，待腫脹消退后再行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者常規(guī)采取腰硬聯(lián)合麻醉，在氣囊止血帶止血下手術(shù)，常規(guī)皮膚消毒鋪單，合并腓骨骨折及后踝骨折患者先取小腿外側(cè)切口，切開復(fù)位腓骨骨折，并用鋼板螺釘內(nèi)固定，而后踝則采用空心釘內(nèi)固定；而后于小腿前下側(cè)取15 cm縱行切口，逐層切口肌層及筋膜，將脛前肌拉向外側(cè)(或視骨折情況，選擇踇長伸肌與趾伸肌間隙入路)，充分暴露骨折斷端，而后處理周圍血腫及軟組織損傷、微小碎骨片，對骨折復(fù)位并采用克氏針固定，重點恢復(fù)脛骨遠端關(guān)節(jié)面完整性，按骨折缺損需要予植骨，復(fù)位成功后以“L”形鎖定接骨板固定骨折斷端。如脛骨遠端內(nèi)側(cè)存在骨折，必要時加用內(nèi)側(cè)鋼板或空心螺釘內(nèi)固定，術(shù)中X線透視骨折復(fù)位固定滿意后逐層關(guān)閉切口，常規(guī)留置引流。對照組采用有限切開支架外固定?；颊咝g(shù)前準(zhǔn)備及麻醉方法同觀察組，在X線透視下，將外固定針置入跟骨、距骨及脛骨骨折近端，安裝外固定支架。取小腿前下方6 cm縱行切口，暴露骨折斷端后對骨折進行復(fù)位和固定，固定方法采用克氏針交叉固定。X線透視下顯示骨折對位滿意后逐層關(guān)閉切口，常規(guī)留置引流。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評價標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者的骨折手術(shù)情況、骨折愈合情況及踝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況。骨折愈合評價采用Burwell-charnley的Pilon骨折放射學(xué)評價標(biāo)準(zhǔn)，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況評價參照Mazur踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評分標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件包進行數(shù)據(jù)分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院時間比較 觀察組患者的手術(shù)時間長于對照組，術(shù)中出血量多于對照組，住院時間短于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院時間比較(±s)

表1 兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院時間比較(±s)

例數(shù)47 47組別觀察組對照組t值P值手術(shù)時間(min) 101.2±27.1 83.3±21.6 12.012 0.008術(shù)中出血量(mL) 143.2±24.7 95.7±23.2 10.126 0.010住院時間(d) 29.2±4.7 35.1±5.5 15.463 0.005

2.2 兩組患者的骨折愈合情況比較 觀察組患者的解剖復(fù)位率為70.2%，明顯高于對照組的48.9%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組復(fù)位差率為4.3%，明顯低于對照組的19.1%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的骨折愈合情況比較[例（%）]

2.3 兩組患者的踝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況比較 觀察組患者的踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為78.7%，明顯高于對照組的57.4%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.896，P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的踝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況比較[例（%）]

2.4 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12.7%，對照組為19.1%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.714，P=0.398＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討 論

高能量Pilon骨折多發(fā)生于中青年，致傷原因為墜落傷及交通事故傷，受高能量的軸向沖擊應(yīng)力，及可能的橫向扭轉(zhuǎn)力沖擊，脛骨遠端發(fā)生嚴重的粉碎性骨折，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面塌陷，受累骨折段附近軟組織的發(fā)生撕裂及挫傷[4]。Pilon骨折治療不當(dāng)容易發(fā)生感染、皮膚壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，治療目標(biāo)是恢復(fù)關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)及下肢生理力學(xué)軸線，骨折愈合，從而獲得一個功能正常、無疼痛的關(guān)節(jié)，且無感染等并發(fā)癥[5]。

目前在治療的手術(shù)時機及固定方法的選擇上存在較多爭議，保守及手術(shù)治療是目前臨床治療高能量Pilon骨折的常用方法。保守治療為手法復(fù)位、外固定及跟骨牽引，由于Pilon骨折復(fù)雜，手法固定常難以準(zhǔn)確的復(fù)位骨折斷端，無法修復(fù)關(guān)節(jié)面塌陷，存在腓骨長度恢復(fù)不準(zhǔn)確、關(guān)節(jié)面整復(fù)差的缺點，是日后發(fā)生骨折畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的重要原因，因此僅適用于Ⅰ型骨折[6]。大多數(shù)Pilon骨折仍應(yīng)采取手術(shù)治療，常用的手術(shù)方法有延期切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)與有限切開復(fù)位外固定支架固定術(shù)[7]。兩種方法各有其優(yōu)缺點，手術(shù)設(shè)計在骨折愈合、并發(fā)癥預(yù)防等方面各有側(cè)重。在本次研究中，觀察組患者采用延期分步切開復(fù)位內(nèi)固定治療，與對照組的有限切開復(fù)位外固定支架固定術(shù)相比較，雖存在手術(shù)時間長、出血量較多等不足。但是其治療效果較好，有利于骨折的良好復(fù)位。觀察組患者的解剖復(fù)位率為70.2%，明顯高于對照組的48.9%；復(fù)位差率為4.3%，明顯低于對照組的19.1%，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。采用延期分步切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)有助于踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，觀察組患者的踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為78.7%，明顯高于對照組的57.4%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，術(shù)后并發(fā)癥也無明顯增加。其機制可能在于延期分步切開復(fù)位內(nèi)固定治療能夠避免局部軟組織同時遭受創(chuàng)傷和手術(shù)雙重損傷，為維持骨折端的對位、對線與穩(wěn)定提供良好的周圍環(huán)境[8]。同時行一期的復(fù)位牽引，骨折端關(guān)節(jié)間隙已基本恢復(fù)正常，行鋼板內(nèi)固定即可輕松達到解剖復(fù)位或功能復(fù)位。有限切開復(fù)位外固定支架固定術(shù)雖然手術(shù)創(chuàng)傷較小，但是其術(shù)后恢復(fù)效果尚未與延期切開治療相當(dāng)，但對于軟組織損傷較為嚴重的患者，臨床可作為較好的替代方案[9]。

綜上所述，雖然延期切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療高能量Pilon骨折存在手術(shù)創(chuàng)傷大，住院時間長的問題，但是其療效確定，且并發(fā)癥無明顯增加，值得臨床上應(yīng)用推廣。

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1003—6350（2016）09—1503—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.09.045

2015-11-01)

陳科明。E-mail：chenkm@126.com