劉偉，曹建軍，胡小平，王宏宇，陳浩D

(1.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院心胸大血管外科，湖北 十堰 442008；2武漢大學(xué)人民醫(yī)院心血管外科，湖北 武漢 434000)

14例尿毒癥透析患者冠脈搭橋手術(shù)臨床分析

劉偉1，曹建軍1，胡小平2，王宏宇1，陳浩1D

(1.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院心胸大血管外科，湖北 十堰 442008；2武漢大學(xué)人民醫(yī)院心血管外科，湖北 武漢 434000)

目的 探討尿毒癥透析患者合并冠心病的外科治療方法及其治療效果。方法2009年1月至2014年12月東風(fēng)汽車公司總醫(yī)院心胸大血管外科對14例尿毒癥透析合并冠心病患者實施冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)。尿毒癥透析患者中慢性腎功能衰竭13例，急性腎功能衰竭1例，合并室壁瘤1例；3例采用非體外循環(huán)心臟不停跳冠脈旁路移植術(shù)(OPCABG)，11例采用體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)(CCABG)，前降支均采用左乳內(nèi)動脈(LIMA)作為橋血管，移植血管1～4支；同期行室壁瘤折疊術(shù)1例。比較術(shù)前、術(shù)后2周及術(shù)后一年患者的左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室射血分數(shù)(LVEF)、NYHA心功能分級、血肌酐(Cre)、血尿素氮濃度(BUN)等指標(biāo)，并評價手術(shù)治療效果。結(jié)果所有患者均手術(shù)成功，術(shù)后2例出現(xiàn)重癥感染。14例患者術(shù)后隨訪1～3年，1例于術(shù)后27個月因重癥感染死亡。未見其他并發(fā)癥和死亡病例。術(shù)后2周，患者NYHA心功能分級為Ⅱ級(M=Ⅱ)，LVEF、LVEDD、Cre、BUN等指標(biāo)與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后1年，患者NYHA心功能分級為Ⅰ級(M=Ⅰ)，較術(shù)后2周顯著改善(P＜0.05)；LVEF為(55.74±7.84)%、LVEDD為(50.21±5.28)mm，較術(shù)前的(51.23±6.46)%和(56.73±6.33)mm均改善(P＜0.05)，而Cre、BUN等指標(biāo)與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論尿毒癥透析患者合并冠心病行CABG風(fēng)險較大，經(jīng)過嚴格的術(shù)前評估、充分的冠狀動脈再血管化，并加強圍手術(shù)期管理，可取得滿意療效。

冠心??；尿毒癥；透析；冠狀動脈旁路移植術(shù)

維持性血液透析(Maintenance hemodialysis，MHD)是尿毒癥患者有效治療的方法之一，隨著透析技術(shù)的不斷進步，維持性血液透析患者的生存時間、生活質(zhì)量得以不斷提高。然而，長期血液透析患者易出現(xiàn)心血管轉(zhuǎn)移性鈣化，特別是冠狀動脈鈣化的幾率明顯升高[1]，合并冠心病的概率高達40%～70%[2]，冠狀動脈鈣化引起心肌缺血，可導(dǎo)致心律失常、心功能衰竭甚至猝死，嚴重影響患者預(yù)后，其5年生存率明顯下降[3]。尿毒癥透析患者合并冠心病后采取冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)，可改善預(yù)后[4]。2009年1月至2014年12月，東風(fēng)總醫(yī)院心胸大血管外科共對14例尿毒癥透析合并冠心病患者實施CABG，取得了滿意的效果，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2014年12月我科共收治14例尿毒癥透析合并冠心病患者，其中男性10例，女性4例；體重43～82 kg，平均(56.4±12.3)kg；年齡43～72歲，平均(58.6±6.3)歲；所有患者均表現(xiàn)出典型胸痛癥狀。14例患者中，慢性腎功能衰竭13例[均長期規(guī)律透析，每周2～3次，術(shù)前維持性透析時間為14～143個月，平均(63±17.2)個月，急性腎功能衰竭1例(每日透析一次)；合并先天性多囊腎病2例，糖尿病腎病4例，腎移植術(shù)后移植腎衰竭2例，高血壓腎病6例；10例通過動靜脈瘺穿刺透析，2例通過長期透析導(dǎo)管透析，2例通過股靜脈臨時置管透析。非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)3例，心梗距手術(shù)時間為(12.2±4.2)d；ST段抬高型心肌梗死(STEMI)1例合并左心室室壁瘤形成，心梗距手術(shù)時間為32 d；不穩(wěn)定型心絞痛10例。術(shù)前心功能分級(NYHA分級)為Ⅱ級3例，Ⅲ級9例，Ⅳ級2例，平均為Ⅲ級(M=Ⅲ)。術(shù)前均完善血常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)、凝血功能、心臟超聲、冠狀動脈造影等檢查，并評估患者心肺功能。術(shù)前冠脈造影顯示前降支單支病變2例，冠脈2支病變3例，冠脈多支病變8例，其中合并左主干病變1例，均存在不同程度冠狀動脈鈣化。術(shù)前一周內(nèi)心臟彩超檢查，左室射血分數(shù)(LVEF)為40%～57%，平均(51.23±6.46)%；術(shù)前左室舒張末直徑為(LVEDD)mm，平均(56.73±6.33)mm。術(shù)前1 d外周靜脈血檢查，血紅蛋白為(83.4～94.5)g/L，平均(87.8±3.96)g/L；血小板為(75.3～238.4)×109/L，平均(143.5±53.2)×109/L；血鉀濃度為(3.5～5.6)mmol/L，平均(4.48±0.98)mmol/L；血肌酐(Creatinine，Cre)濃度為157～690 μmol/L，平均(461±72.6)μmol/L；血尿素氮(BUN)濃度為6.3～19.6 mmol/L，平均(11.4±5.74)mmol/L。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均行氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，常規(guī)游離左乳內(nèi)動脈(LIMA)，移植血管多于1支者取大隱靜脈(SV)備用。(1)行體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)(CCABG)11例：胸骨正中切口開胸，仔細探查心臟及冠狀動脈情況，全身肝素化后(肝素劑量為3 mg/kg)常規(guī)經(jīng)升主動脈、右心耳分別插管建立體外循環(huán)；主動脈阻斷后經(jīng)根部順行灌注冷血心臟停跳液，在心臟停搏下用7-0 Prolene線連續(xù)縫合完成全部遠端各吻合口。近端口吻合采取部分鉗夾，升主動脈用6-0 Prolene線連續(xù)縫合完成。開放升主動脈，心臟復(fù)跳后，檢查橋血管通暢情況及吻合口周圍有無滲血，各項指標(biāo)正常，撤機，魚精蛋白中和肝素，徹底止血后關(guān)胸。(2)行非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)(OPCABG)3例：切口及探查同體外循環(huán)下手術(shù)，在左心室側(cè)面和后下方縫合心包壁層牽引線，拉緊固定后懸吊抬高心臟，充分暴露擬搭橋的前降支、鈍緣支、后降支和左室后支等靶血管。全身肝素化(1 mg/kg)后以心臟穩(wěn)定器固定心臟局部。遠端吻合口用7-0 prolene單根雙頭線連續(xù)縫合，側(cè)側(cè)吻合采用菱形吻合(橋的長軸垂直于冠脈切口，端側(cè)吻合則長軸平行)。吻合時局部吹CO2顯露，并采用分流栓技術(shù)。近端口吻合時，鉗夾升主動脈側(cè)壁，將動脈收縮壓控制在90～100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，用6-0 Prolene線吻合。檢查橋血管通暢情況及吻合口周圍有無滲血。魚精蛋白中和肝素。徹底止血后關(guān)胸。(3)體外循環(huán)下“三明治”法室壁瘤折疊術(shù)1例：瘤體直徑約3 cm，剪取長約4 cm毛氈片2條，沿左心室長軸將氈條置于瘤體外緣，于瘤壁外正常心肌組織處進針，以2-0 Prolene線第一層連續(xù)水平褥式縫合夾閉瘤體，第二層行簡單連續(xù)縫合加固。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)前1周內(nèi)心臟彩超測量左室射血分數(shù)(LVEF)、左室舒張末期直徑(LVEDD)；評估心功能分級；術(shù)前1 d外周靜脈血檢查血紅蛋白、鉀離子、Cre、BUN及血小板計數(shù)指標(biāo)，術(shù)后當(dāng)天每2 h復(fù)查上述指標(biāo)一次。術(shù)后2周復(fù)查上述指標(biāo)；術(shù)后隨訪，注意觀察患者有無心衰、心絞痛癥狀，術(shù)后一年復(fù)查心臟彩超評估LVEF、LVEDD，評價心功能分級，復(fù)查Cre、BUN等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料呈正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，相關(guān)變量采用t檢驗，呈非正態(tài)分布采用中位數(shù)(M)表示，進行非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料采用例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 所有患者手術(shù)均獲成功。前降支均采用左乳內(nèi)動脈作為橋血管，移植血管1～4支(M=3)。體外循環(huán)手術(shù)組體外循環(huán)時間(93±17.5)min，主動脈阻斷時間(60.2±13.3)min。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥及處理 術(shù)后血胸2例(1例為靜脈橋分支結(jié)扎線脫落；1例為術(shù)前血小板低，術(shù)后胸骨后滲血)，術(shù)后出現(xiàn)重癥感染2例，給予敏感抗生素治療后治愈；1例移植腎衰竭患者術(shù)后長期發(fā)熱，給予停用藥物他克莫司，并以亞胺培南西司他丁鈉、萬古霉素及卡泊芬凈聯(lián)合靜脈滴注后控制；術(shù)后房顫8例，給予減慢透析時超濾速率、減少超濾量及藥物對癥治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后常規(guī)口服拜阿司匹林、波立維抗血小板治療。術(shù)后脫離呼吸機時間為(17.4±6.1)h，ICU滯留時間為(49.3±13.6)h。

2.3 術(shù)后透析情況 術(shù)后進行床旁透析，首次透析距手術(shù)結(jié)束時間(12.5±3.2)h，5例患者術(shù)后8 h內(nèi)進行首次床旁透析，最短時間為術(shù)后2 h透析。術(shù)后8 h后透析患者其術(shù)后48 h引流量為(635±143.9)ml，較術(shù)后8 h內(nèi)透析患者(928±162.7)ml明顯減少(P＜0.05)。術(shù)后5 d內(nèi)每日透析一次，5 d后根據(jù)病情改為每2 d透析一次。

2.4 術(shù)后隨訪情況 術(shù)后14例患者定期隨訪1～3年，平均(35.3±11.6)個月。1例于術(shù)后27個月因重癥感染死亡。術(shù)后2周、術(shù)后1年分別復(fù)查心臟彩超。術(shù)后2周患者LVEF、LVEDD較術(shù)前無明顯改善(P≥0.05)；術(shù)后1年患者LVEF、LVEDD較術(shù)前明顯改善(P＜0.05)。心功能分級術(shù)后2周(M=Ⅱ)、術(shù)后1年(M=I)，較術(shù)前(M=3)明顯改善。血肌酐、尿素氮指標(biāo)術(shù)后2周、術(shù)后1年與術(shù)前相比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 各時間點心功能、腎功能相關(guān)指標(biāo)比較(±s，n=14)

表1 各時間點心功能、腎功能相關(guān)指標(biāo)比較(±s，n=14)

注:與術(shù)前比較，aP＜0.05；與術(shù)后2周比較，bP＜0.05。

時間LVEF%LVEDD(mm)NYHA Cre(μmol/L)BUN(mmol/L)術(shù)前術(shù)后2周術(shù)后1年51.23±6.46 50.14±5.93 55.74±7.84ab56.73±6.33 54.77±5.92 50.21±5.28abⅢⅡaⅠab 461±72.6 487±92.3 453±97.6 11.4±5.74 12.7±6.44 10.6±4.87

3 討 論

尿毒癥患者由于維持性血液透析、腎移植技術(shù)的開展得以延長生存時間，但由于同時合并糖尿病及轉(zhuǎn)移性鈣化使得MHD患者冠心病發(fā)病概率高達40%～70%[2]。心血管疾病(Cardiovascular disease，CVD)如高血壓、高血脂等是MHD患者的主要死亡原因[5]。血管鈣化是MHD患者死亡的重要預(yù)測指標(biāo)[6-8]。

與普通冠心病患者一樣，冠脈介入治療、冠脈搭橋手術(shù)是嚴重冠脈病變血運重建的有效手段。冠脈搭橋的手術(shù)適應(yīng)證對于重癥患者與普通患者并無差異，但由于維持性血液透析患者長期處于慢性炎癥狀態(tài)，基礎(chǔ)疾病多，心肺儲備功能下降，術(shù)前一般狀況相對差(包括輕度貧血、血小板減少、低蛋白血癥、體質(zhì)差、長期疾病所致焦慮等精神狀態(tài)等)，術(shù)后自動容量調(diào)節(jié)功能缺乏，手術(shù)風(fēng)險大，特別是在異體腎移植狀態(tài)患者中[9]。但術(shù)前病情的全面評估、手術(shù)適應(yīng)證的把握、嚴格的圍手術(shù)期管理均有助于提高手術(shù)成功率及改善預(yù)后[4]。本組病例中患者經(jīng)冠脈搭橋手術(shù)后心功能明顯改善，生活質(zhì)量顯著提高，取得了滿意效果。而圍手術(shù)期的管理是手術(shù)成功的關(guān)鍵，按照術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中管理、術(shù)后管理總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗。

除常規(guī)CABG術(shù)前準(zhǔn)備外，還應(yīng)強化術(shù)前透析。充分透析、預(yù)防和減少尿毒癥患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生是改善患者生存率和生活質(zhì)量的重要措施[10]。術(shù)前2～3 d每日連續(xù)規(guī)律透析，利于減輕容量負荷，改善心肺功能，特別是對于心功能衰竭患者。同時，通過透析盡可能把血鉀濃度調(diào)整到正常偏低的水平，使得術(shù)中、術(shù)后有更好的血鉀濃度貯備空間；特別是在OPCABG患者中更為重要，可避免術(shù)中心律失常，減少術(shù)中緊急透析等情況。對于血小板低及未?？寡“逅幍幕颊邞?yīng)備血小板，于術(shù)中或術(shù)后及時輸入。腎衰患者多合并有貧血，術(shù)前血紅蛋白多在90 g/L左右，術(shù)前無需處理，待術(shù)中復(fù)查后進一步處理。術(shù)前3 d停用促紅細胞生成素，避免術(shù)中血液黏稠。術(shù)前血小板明顯稍低的患者術(shù)前補充血小板有增加術(shù)前心梗風(fēng)險，應(yīng)該停機后復(fù)查血小板，如血小板低于50×109/L應(yīng)及時補充，以減少出血的風(fēng)險。

狹窄的冠狀動脈充分再血管化、左心室功能恢復(fù)是改善冠心病患者預(yù)后的關(guān)鍵[11-12]。本組均選用LIMA與前降支搭橋，合并有室壁瘤者積極處理以恢復(fù)左心室功能。對于需行多支血管橋患者，傾向于選擇CCABG，有以下優(yōu)點：(1)可使再血管化更充分，獲得更好的遠期預(yù)后[13]；(2)長期腎功能衰竭患者，心臟負荷重，心臟擴大，非體外循環(huán)搭橋移動心臟過程中易出現(xiàn)心律失常、循環(huán)不穩(wěn)定，有心跳驟?？赡?，而體外循環(huán)可減少上述風(fēng)險；(3)通過體外循環(huán)可調(diào)節(jié)術(shù)中血鉀濃度、容量，對麻醉要求相對偏低。本組3例患者術(shù)前透析后血鉀控制在4.0 mmo/L以下，且血管橋為1～2支，故采用OPCABG。體外循環(huán)過程中應(yīng)根據(jù)血紅蛋白水平、紅細胞比容預(yù)充紅細胞及血漿，不預(yù)充含鉀液體，術(shù)中全程超濾，調(diào)整容量平衡及血鉀濃度；體外循環(huán)停機時，保持血紅蛋白在90 g/L左右，血鉀濃度盡可能調(diào)整到正常偏低的水平，中心靜脈壓(CVP)維持在3～5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，給術(shù)后早期補液留有空間。體外循環(huán)停機后，麻醉醫(yī)師在能維持血壓、心率穩(wěn)定的基礎(chǔ)上做到“盡量少輸液體，盡量輸入膠體，避免輸入庫存血”，不能按照常規(guī)的思維以CVP評估補液量。

術(shù)后透析是手術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵。患者術(shù)后的血容量及血鉀濃度的調(diào)整完全依賴透析。但透析會造成體溫下降及凝血因子消耗，增加出血風(fēng)險。本組術(shù)后8 h內(nèi)透析患者在術(shù)后48 h的引流量明顯高于8 h后透析患者；2例患者在術(shù)后2 h、3 h進行首次透析，其引流量明顯偏多。因此術(shù)后首次透析的時間應(yīng)盡可能延后。通過手術(shù)中體外循環(huán)超濾、術(shù)中嚴格的液體管理，術(shù)后首次透析大多可在8 h后進行。對血鉀偏高的患者則應(yīng)盡早透析，以免誘發(fā)心跳驟停。尿毒癥患者對高鉀血癥耐受較高，通常當(dāng)血鉀達6.0 mmol/L或明顯容量負荷過重時進行透析。術(shù)后5 d每日透析一次，盡量減輕前負荷，減少心肺部并發(fā)癥。5 d后根據(jù)病情改為每2 d透析一次并適時調(diào)整，本組1例患者每日透析持續(xù)5 d后改為隔日透析后，咳嗽咳痰，胸片表現(xiàn)為心影增大、肺淤血，改為每日透析后癥狀很快緩解。

腎衰患者由于水鈉潴留、肺淤血、免疫力低下等原因，容易并發(fā)房顫、肺部感染甚至膿毒血癥。透析是預(yù)防的重要措施，同時應(yīng)用廣譜抗菌素，盡早脫離呼吸機可減少交叉感染。本組病例術(shù)后出現(xiàn)重癥感染2例，給予敏感抗生素治療后治愈；1例移植腎衰竭患者術(shù)后長期發(fā)熱，考慮長期服用抗排斥藥物及透析管感染，給予停用他克莫司，并亞胺培南西司他丁鈉、萬古霉素及卡泊芬凈聯(lián)合靜脈滴注后控制；術(shù)后房顫8例，給予減慢透析時超濾速率、減少超濾量及藥物對癥治療后好轉(zhuǎn)。

尿毒癥透析患者合并冠心病行冠脈搭橋的手術(shù)風(fēng)險較大，但經(jīng)過全面的術(shù)前評估、嚴格的手術(shù)適應(yīng)證把握、充分的冠狀動脈再血管化，加強圍手術(shù)期管理，可改善患者生存質(zhì)量，延長存活時間，取得滿意的療效。

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Clinical analysis of coronary artery bypass grafting in uremic patients during hemodialytic treatment.

LIU Wei1, CAO Jian-jun1,HU Xiao-ping2,WANG Hong-yu1,CHEN Hao1.1.Department of Cardiothoracic Surgery,Dongfeng General Hospital,Hubei University of Medicine,Shiyan 442008,Hubei,CHINA;2.Department of Cardiovascular Surgery, Renmin Hospital of Wuhan University,Wuhan 434000,Hubei,CHINA

ObjectiveTo investigate the surgical treatment methods for uremic patients with coronary heart disease(CHD)on maintenance hemodialysis.MethodsFourteen patients with uremia and CHD on maintenance hemodialysis were operated with coronary artery bypass grafting(CABG)from January 2009 to December 2014 in Dongfeng General Hospital.Among the 14 patients,there were 13 patients of chronic renal failure,1 patient of acute renal failure, with one patient complicating ventricular aneurysm.Three patients were treated with off-pump CABG(OPCAB),and 11 patients were treated with conventional CABG(CCABG),all using left internal mammary artery(LIMA)as grafts and with 1～4 graft vessels.One patients received placation for ventricular aneurysm.The left ventricular end-diastolic diameter(LVEDD),left ventricular ejection fraction(LVEF),New York Heart Association(NYHA)heart function classification,Serum creatinine(Cre)and blood urea nitrogen(BUN)were compared in all patients before operation,2 weeks after operation and 1 year after operation.The curative effects of surgical treatment were evaluated.ResultsAll the 14 patients were successfully operated,and 2 patients obtained severe postoperative infection after operation.During the follow-up of 1～3 years,one patient died of severe infection 27 months after operation,and the rest all developed well.Two weeks after operation,NYHA heart function classification wasⅡ (M=Ⅱ),and the levels of LVEF,LVEDD,Cre, BUN showed no significant difference compared with the levels before operation(P≥0.05).One year after operation, NYHA heart function classification wasⅠ(M=Ⅰ),which were significantly improved than that of two weeks after operation.LVEF and LVEDD one year after operation were significantly improved compared with those before operation[(55.74±7.84)%vs(51.23±6.46)%,(50.21±5.28)mm vs(56.73±6.33)mm,P＜0.05],while Cre and BUN showed no significant difference between one year after operation and before operation(P≥0.05).ConclusionThere is ahigh risk for patients with uremia and CHD on maintenance hemodialysis to accept CABG.Rigorous preoperative evaluation,adequate coronary revascularization and perioperative period management should be performed to achieve a satisfactory efficacy.

Coronary heart disease;Uremia;Hemodialysis;Coronary artery bypass graft

R692.5

A

1003—6350（2016）04—0567—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.04.018

2015-08-18)

中央高校基本科研業(yè)務(wù)費專項資金項目青年教師資助項目(編號：2042014kf0117)；湖北省十堰市科技局指導(dǎo)項目(編號：ZD 2012035]

陳浩。E-mail：xwkchen@163.com