陳矛，姜悅，黃櫻菲，江其影，許麗清，謝歡歡

(廣東醫(yī)學院附屬陽江醫(yī)院廣東陽江市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣東 陽江 529500)

嚴重膿毒癥及膿毒性休克患者SV、ScVO2、乳酸清除率、心肌酶學的相關性研究

陳矛，姜悅，黃櫻菲，江其影，許麗清，謝歡歡

(廣東醫(yī)學院附屬陽江醫(yī)院廣東陽江市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣東 陽江 529500)

目的 研究嚴重膿毒癥及膿毒性休克患者每搏輸出量(SV)、中心靜脈血氧飽和度(ScVO2)、乳酸清除率和心肌酶學的相關性。方法選擇我院2014年1月至2015年6月ICU嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者125例，根據預后分為兩組，其中存活組78例，死亡組47例，比較兩組患者入ICU時的SV、ScVO2、血清乳酸濃度、6 h乳酸清除率和心肌酶學等指標。結果存活組與死亡組患者入ICU時的SV、ScVO2比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；存活組患者入ICU時的血清乳酸濃度為(5.17±1.23)mmol/L，低于死亡組的(5.51±1.33)mmol/L，谷草轉氨酶(AST)為(165.4±23.8)U/L，低于死亡組的(185.2±24.6)U/L，LDH、CK、CK-MB等心肌酶學等指標也均低于死亡組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；治療6 h，存活組患者的SV、ScVO2較入ICU時有明顯提高，血清乳酸濃度明顯降低，6 h乳酸清除率明顯高于死亡組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組患者治療6 h后的心肌酶學等指標與入ICU時比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結論嚴重膿毒癥及膿毒性休克患者入ICU時SV、ScVO2與預后無關，與心肌酶學有關；入ICU 6 h SV、ScVO2、乳酸濃度、乳酸清除率與預后密切相關。

嚴重膿毒癥；膿毒性休克；SV；ScVO2；乳酸清除率；心肌酶學；相關性

膿毒癥是指因感染引起的全身炎癥反應綜合征，是多器官功能障礙的始發(fā)因素，病死率極高，約為40%[1]；嚴重膿毒癥是指由膿毒癥引起的器官功能障礙或組織低灌注。膿毒癥休克是由膿毒癥導致經充分容量復蘇后的持續(xù)低血壓狀態(tài)[2]，是患者中后期死亡的主要原因。由于此類患者血流動力學改變表現(xiàn)十分復雜，在復蘇過程上存在許多矛盾，簡單的液體復蘇治療，血壓恢復、尿量恢復后仍不能降低多器官功能障礙的發(fā)生率，病死率仍很高。因此，了解每搏輸出量(SV)、中心靜脈血氧飽和度(ScVO2)、乳酸清除率、心肌酶學等指標的相關性，對于治療和預后的評估具有積極的指導意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2014年1月至2015年6月ICU嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者125例，其中男性76例，女性49例，平均年齡(49.7±11.8)歲。根據預后(出ICU或死亡)分為存活組(n=78)和死亡組(n=47)，排除非膿毒癥引起的感染性疾病或休克患者，30 d內嚴重心衰、急性冠脈綜合征、病毒性心肌炎和心胸外科手術患者。

1.2 診斷標準 根據SCCM/ESIC/ACCP/ATS/ SIS標準[3]，所有患者均為膿毒癥，并伴以下表現(xiàn)，如低灌注、器官功能障礙、低血壓、乳酸性酸中毒、少尿或急性意識狀態(tài)改變；膿毒癥休克患者除上述臨床表現(xiàn)外，收縮壓＜90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或較基礎值下降＞40 mmHg。

1.3 研究方法 所有患者入ICU后均按照膿毒癥治療規(guī)范積極治療，包括液體復蘇、抗生素治療、血管活性藥物、氧療(包括呼吸器正壓通氣)、血液凈化等。入ICU即刻和治療6 h均檢測SV、ScVCO2、血清乳酸濃度、6 h乳酸清除率、磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脫氫酶(LDH)、谷草轉氨酶(AST)、磷酸肌酸激酶(CK)等心肌酶學，分析上述指標與預后的相關性。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

存活組與死亡組患者入ICU時SV、ScVO2比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，而血清乳酸濃度、AST、LDH、CK、CK-MB等心肌酶學等指標比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療6 h，存活組患者SV、ScVO2較入ICU時有明顯提高，血清乳酸濃度明顯降低，6 h乳酸清除率明顯高于死亡組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組患者治療6 h后的心肌酶學等指標與入ICU時比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者SV、ScVO2、乳酸清除率和心肌酶學等指標比較(±s)

表1 兩組患者SV、ScVO2、乳酸清除率和心肌酶學等指標比較(±s)

注：與入ICU比較，aP＜0.05；組間比較，bP＜0.05。

組別存活組(n=78)死亡組(n=47)時間入ICU治療6 h入ICU治療6 h SV(L) 0.0256±0.01 0.0283±0.01a0.0249±0.01 0.0257±0.01 ScVCO2(%) 68.47±9.28 74.52±10.63a67.28±8.32 69.25±9.24血清乳酸濃度(mmol/L) 5.17±1.23b3.53±0.87a5.51±1.33 4.70±1.16 6 h乳酸清除率(%) -31.76±8.26b14.69±3.27 AST(U/L) 165.4±23.8b163.4±24.1 185.2±24.6 184.3±25.1 LDH(U/L) 825.9±153.7b819.5±142.6 897.6±194.4 892.6±191.0 CK(U/L) 1272.0±305.7b1271.3±302.9 1518.3±338.1 1517.6±329.5 CK-MB(U/L) 114.6±19.7b114.2±19.6 225.3±20.7 225.1±20.5

3 討 論

嚴重膿毒癥患者由于機體在遭受多種危重疾病后，外毒素或內毒素誘發(fā)全身炎癥反應，大量炎癥介質釋放導致患者血流動力學紊亂，外周血管擴張、阻力下降、血管通透性增高，出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)相對低容量，心功能受到抑制，全身組織氧消耗和供應病理性依賴，最終導致組織器官低灌注，并出現(xiàn)膿毒性休克，引發(fā)多器官功能障礙綜合征(MODS)[4-5]。

每搏輸出量(SV)代表每搏輸出量的變化情況，是一個動態(tài)前負荷指標，通過SV可判斷血管容積情況，SV的高低變化可反應心臟對于容量負荷的反應能力。本研究中存活組和死亡組患者在入ICU時SV值比較差異無統(tǒng)計學意義，但治療6 h存活組患者SV值較入ICU時有明顯升高，而死亡組患者治療6 h SV值無明顯變化。ScVO2水平是反映上半身器官的氧平衡情況。嚴重膿毒癥與膿毒性休克國際指南中早期復蘇6 h目標是將ScVO2＞70%作為目標。本研究中存活組和死亡組患者入ICU時ScVO2分別為(68.47±9.28)%和(67.28±8.32)%，治療6 h后存活組ScVO2顯著升高，達(74.52±10.63)%，而死亡組患者ScVO2水平無顯著變化。說明救治6 h血管容積和氧供應改善預示著患者預后較好，而未改善則預示著預后不良。

血清乳酸水平升高主要原因一是乳酸生成增加，二是乳酸清除率低。何松彬等[6]研究顯示，以乳酸清除率將患者分為高乳酸清除率組和低乳酸清除率組，比較兩組病死率和休克率。高乳酸清除率組患者病死率和休克率均明顯低于低乳酸清除率組，差異具有統(tǒng)計學意義。本研究結果顯示，入ICU時存活組患者血清乳酸水平高于死亡組，治療6 h乳酸清除率高于死亡組，與何松彬等[6]研究相符。在嚴重膿毒癥患者造成的器官功能損害中，心臟是損傷的重要靶器官之一。血清AST、LDH、CK、CK-MB是目前臨床常用的心肌損害酶學檢查指標[7-9]。本研究中存活組患者入ICU時AST、LDH、CK、CK-MB水平均低于死亡組，說明死亡組患者心臟損傷更為嚴重，因此預后更差。

綜上所述，嚴重膿毒癥及膿毒性休克患者入ICU時SV、ScVO2水平與預后無關，血清乳酸濃度、心肌酶學指標與預后相關，可反應心臟、肝臟等器官損傷程度，損傷越嚴重則預后越差。而在患者治療6 h后，SV、ScVO2和乳酸清除率與預后具有相關性，因此可作為評價療效和預后的指標。

[1]王昊,吳大瑋,陳曉梅,等.早期乳酸清除率對嚴重膿毒癥患者的預后評估價值[J].山東大學學報(醫(yī)學版),2011,49(12):85-89.

[2]繆紅軍,葛許華,張琴,等.乳酸和早期乳酸清除率預測嚴重膿毒癥患兒預后的臨床價值[J].實用兒科臨床雜志,2012,27(18): 1406-1407,1420.

[3]黃嬌甜,祝益民,盧秀蘭.重癥膿毒癥患兒血清肌酸激酶同工酶和肌鈣蛋白Ⅰ水平與預后的相關性分析[J].中國循證兒科雜志, 2011,6(1):31-36.

[4]何煦芳.膿毒癥患者血清心肌酶學改變及其臨床意義[J].中國熱帶醫(yī)學,2013,13(6):776-777.

[5]陶楊,程鵬雁,馬渝,等.膿毒癥血漿PA F與皮質醇水平相關性及對預后評估的意義[J].重慶醫(yī)學,2014,43(30):10-12.

[6]何松彬,廖冬梅,鄧鶯.乳酸清除率在膿毒性休克治療中應用的臨床意義[J].中國醫(yī)藥導報,2011,24(8):52-53.

[7]范江花,祝益民,張新萍,等.膿毒癥患兒低蛋白血癥與CRP及PCT的相關性[J].中國當代兒科雜志,2010,12(11):870-873.

[8]高爽,張放,馬帥,等.膿毒癥急性腎損傷與免疫功能的相關性研究[J].中華急診醫(yī)學雜志,2015,24(4):416-421.

[9]宋文君,曹巧玲.輪狀病毒感染性膿毒癥患兒血清CRP、免疫球蛋白水平變化及其與心肌酶譜的相關性研究[J].海南醫(yī)學,2015,26 (7):958-960.

Study on SV,ScVO2,lactate clearance and myocardial enzyme in patients with severe sepsis and septic shock.

CHEN Mao,JIANG Yue,HUANG Ying-fei,JIANG Qi-ying,XU Li-qing,XIE Huan-huan.Severe Medical Science,the Affiliated Yangjiang Hospital of Guangdong Medical College,the People's Hospital of Yangjiang City,Yangjiang 529500, Guangdong,CHINA

ObjectiveTo study the correlation beween stroke volume(SV),central venous blood oxygen saturation(ScVO2),lactate clearance rate and myocardial enzymology in patients with severe sepsis and septic shock.MethodsFrom January 2014 to June 2015,125 patients with severe sepsis and septic shock in ICU were divided into two groups according to prognosis:survival group(n=78)and death group(n=47).The SV,ScVO2,serum lactic acid concentration,6 h lactate clearance rate and myocardial enzymology at admission to ICU were compared between the two groups.ResultsSV,ScVO2at admission to ICU showed no statistically significant difference between the two groups (P＞0.05).The serum lactic acid concentration,aspartate aminotransferase(AST)in the survival group were significantly lower than those in the death group[(5.17±1.23)mmol/L vs(5.51±1.33)mmol/L,(165.4±23.8)U/L vs(185.2±24.6)U/L], and myocardial enzymology indexes(LDH,CK,CK-MB)in the survival group were also significantly lower.The differences were all statistically significant(P＜0.05).After treatment of 6 h,SV and ScVO2in the survival group increased significantly compared with those at admission to ICU,with serum lactic acid concentration decreased significantly,and 6 h lactate clearance rate was significantly higher than that in the death group(P＜0.05).The myocardial enzymology indexes of the two groups after treatment for 6 h showed no statistically significant difference with those at admission to ICU (P＞0.05).ConclusionFor patients with severe sepsis and septic shock,the SV,ScVO2at admission to ICU has nothing to do with the prognosis,but are related to myocardial enzymology.The SV,ScVO2,lactic acid concentration,lactate clearance rate 6 h after admission to ICU are closely related to the prognosis.

Severe sepsis;Septic shock;Stroke volume(SV);Central venous blood oxygen saturation(ScVO2); Lactate clearance rate;Myocardial enzymology;Correlation

R631+.2

A

1003—6350（2016）04—0551—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.04.012

2015-09-22)

2013年度廣東省陽江市科技計劃項目立項(編號：社發(fā)[2013]10)

陳矛。E-mail：19234420@qq.com