鄒子儀

（廣東省博羅縣人民醫(yī)院 放射科，廣東 博羅 516100）

數(shù)字化鉬靶X線攝影是乳腺疾病的常規(guī)檢查方法，尤其對(duì)鈣化性乳腺癌的診斷有較為突出作用[1]，其良好的整體觀，對(duì)鈣化的空間分辨率明顯優(yōu)于超聲、CT及磁共振（magnetic resonance, MR），是顯示乳腺微小鈣化的最佳方法[2-3]。本文探討數(shù)字化鉬靶X線攝影對(duì)乳腺微小鈣化的定性診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床病例

本組65例患者均為女性，年齡35～55歲，中位年齡45歲。臨床表現(xiàn)為雙乳脹痛20例，觸及硬結(jié)18例，無癥狀體征26例，有乳腺癌家族史1例。

1.2 檢查方法

采用Hologic公司生產(chǎn)的Lorad Affinity鉬銠雙靶X線乳腺攝影機(jī)，自動(dòng)管電流，管電壓20～25 kV，攝取雙側(cè)乳腺正位及側(cè)斜位共4幅圖像，經(jīng)Kodak公司的計(jì)算X線攝影（computed radiography, CR）成像系統(tǒng)的乳腺專用軟件處理圖像；用5 M專業(yè)高清屏閱片；3位高年資醫(yī)師獨(dú)立分析，最后達(dá)成共識(shí)。

1.3 觀察指標(biāo)及分型

記錄65例乳腺微小鈣化的形態(tài)、有無合并腫塊、數(shù)量、分布、密度和邊緣共6項(xiàng)X線表現(xiàn)，觀察乳腺癌的鈣化特征。區(qū)域內(nèi)簇狀鈣化的類型參考1984 年Le Gal等[4]的分型方法，分為5型：I型（環(huán)形）、Ⅱ型（規(guī)則細(xì)點(diǎn)狀）、Ⅲ型（泥沙樣）、Ⅳ型（不規(guī)則點(diǎn)狀）和Ⅴ型（蠕蟲狀）。其中，Ⅰ型為典型的良性鈣化，臨床上無需任何處理，在此不做該型的討論。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)及K-W秩和檢驗(yàn)，組內(nèi)兩兩比較采用Nemenyi法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

經(jīng)病理證實(shí)的65例微小鈣化，乳腺癌52例，見圖1～3，良性疾病13例。

2.2 65例患者乳腺微小鈣化情況分析

統(tǒng)計(jì)分析65例患者微小鈣化顯示：Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型和V型鈣化的惡性率依次遞增，分別為55.00%、69.23%、100.00%和100.00%；在20 mm×20 mm區(qū)域內(nèi)簇狀鈣化的顆粒數(shù)小于15個(gè)，15～30個(gè)和大于30個(gè)，惡性率分別為46.67%、87.50%和92.31%；鈣化沿導(dǎo)管分布的惡性率為84.62%，高于不沿導(dǎo)管分布惡性率的78.85%；鈣化合并腫塊的惡性率為89.58%，位于腫塊內(nèi)36 例，位于腫塊周圍7例，高于不合并腫塊惡性率的52.94%；鈣化密度不均勻的惡性率為82.35%，高于密度均勻惡性率的77.41%；鈣化邊緣模糊的惡性率為83.78%，高于邊緣清晰惡性率的75.00%。微小鈣化的形態(tài)分型，有無合并腫塊，區(qū)域內(nèi)簇狀鈣化的顆粒數(shù)的良惡性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。鈣化分型的兩兩比較Ⅱ與Ⅳ及Ⅱ與Ⅴ型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他類型之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；鈣化分型的Ⅱ型與Ⅳ型惡性率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.019,P=0.004）；鈣化分型的Ⅱ型與Ⅴ型惡性率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.921,P=0.001）；其他各型惡性率兩兩比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；區(qū)域內(nèi)簇狀鈣化顆粒數(shù)＜15個(gè)與15～30個(gè)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.717,P=0.019）；區(qū)域內(nèi)簇狀鈣化顆粒數(shù)＜15個(gè)與＞30個(gè)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.412,P=0.003）；鈣化是否沿導(dǎo)管分布、密度是否均勻及邊緣是否模糊的良性與惡性比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 1。

圖1 左乳側(cè)斜位

圖2 左乳軸位

圖3 右乳軸位

表1 65例患者微小鈣化的良惡性分布 例

2.3 乳腺癌的診斷指標(biāo)

分別以Ⅳ型或Ⅴ型鈣化、Ⅱ型或Ⅲ型鈣化合并腫塊和區(qū)域內(nèi)簇狀鈣化的顆粒≥15個(gè)為良惡性病灶判別指標(biāo)，計(jì)算出診斷乳腺癌的敏感性、特異性及陽性預(yù)測(cè)值，見表2。

表2 診斷乳腺癌的指標(biāo)計(jì)算值 %

3 討論

數(shù)字化的鉬靶X線攝影術(shù)，是當(dāng)今諸多檢查乳腺疾病方法中較為有效，經(jīng)濟(jì)簡便的手段，是基本的、常規(guī)的乳腺癌篩查項(xiàng)目之一。自1951年Leborgne等[5]學(xué)者發(fā)現(xiàn)鈣化與乳腺癌密切相關(guān)以來，微小鈣化一直被認(rèn)為是乳腺癌早期診斷的重要證據(jù)之一。乳腺惡性病變鈣化發(fā)生率約30%～50%。乳腺鉬靶X線檢查能比臨床早發(fā)現(xiàn)隱匿性的早期癌腫，可以100%的發(fā)現(xiàn)鈣化型癌腫，可發(fā)現(xiàn)無任何臨床癥狀體征的鈣化性乳腺癌。

惡性鈣化主要是癌細(xì)胞快速生長，血供不足導(dǎo)致大量癌細(xì)胞壞死，鈣鹽沉積及癌細(xì)胞對(duì)礦物質(zhì)親和力增強(qiáng)所致。癌細(xì)胞沿著導(dǎo)管浸潤，可形成呈導(dǎo)管樣分布的鈣化影，為導(dǎo)管癌的特點(diǎn)之一，本組有11例乳腺癌為這樣表現(xiàn)。多種類型癌并存，并有缺血壞死，會(huì)出現(xiàn)多種形態(tài)的混合性鈣化，泥沙樣鈣化為病灶分泌的沙樣瘤體集合而成或位于周圍正常的小葉末端導(dǎo)管和腺泡內(nèi)，非常細(xì)小，良性鈣化可能為退行性變[6-8]。

惡性鈣化形態(tài)為細(xì)線狀、多形性、段樣、顆粒點(diǎn)狀、模糊，呈簇狀、線樣及段樣分布，稍高密度；良性鈣化形態(tài)為爆米花樣、桿狀、圓點(diǎn)樣、蛋殼樣及空心樣，彌漫性分布，較高密度。交界性鈣化不定形、模糊粗糙不均質(zhì)，呈簇狀、區(qū)域性、線或段樣分布，密度高低不一，應(yīng)做活檢。

微小鈣化的形態(tài)分型、有無合并腫塊及20 mm×20 mm區(qū)域內(nèi)簇狀鈣化顆粒個(gè)數(shù)對(duì)病灶良惡性的鑒別有較大作用。微小鈣化類型中第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ型的惡性率分別為55.00%、69.23%、100.00%和100.00%，第Ⅳ和Ⅴ型與乳腺癌關(guān)系較密切。筆者把20 mm×20 mm區(qū)域及簇狀鈣化顆粒數(shù)≥15個(gè)作為本組病例的觀察指標(biāo)，比其他作者報(bào)道的把10 mm×10 mm區(qū)域及簇狀鈣化顆粒數(shù)多于10個(gè)作為觀察指標(biāo)，診斷乳腺癌的敏感性及陽性預(yù)測(cè)值有所提高。因而，觀察區(qū)域擴(kuò)大，鈣化顆粒數(shù)增加，對(duì)良惡性鈣化的判別有一定幫助。乳腺良惡性病變都可以見到鈣化合并腫塊，良性如腺病、纖維腺瘤及囊腫，惡性如導(dǎo)管癌、小葉癌等均可見鈣化與腫塊并存，鈣化可位于腫塊內(nèi)或腫塊周邊。區(qū)域內(nèi)簇狀鈣化伴發(fā)邊緣模糊、密度較高以及有毛刺不規(guī)則形狀的腫塊，則乳腺癌可能性很大。部分乳腺癌無任何癥狀，臨床觸診陰性，而鈣化是其唯一表現(xiàn)。鈣化沿導(dǎo)管分布、密度不均勻及邊緣模糊的表現(xiàn)，需結(jié)合其它征像來定性。以第Ⅳ型或Ⅴ型鈣化、Ⅱ型或Ⅲ型鈣化合并腫塊和區(qū)域內(nèi)簇狀鈣化顆粒數(shù)≥15個(gè)為標(biāo)準(zhǔn)，診斷乳腺癌的陽性預(yù)測(cè)值較高（分別為100.0%、89.6%和90.0%）?？梢娿f靶X線攝影對(duì)乳腺微小鈣化的定性診斷，顯示出較大價(jià)值。

綜上所述，盡管乳腺微小鈣化的良惡性X線表現(xiàn)也有部分重疊，對(duì)正確的診斷造成一定困擾，需要進(jìn)一步研究,但數(shù)字化鉬靶X線攝影對(duì)鈣化性乳腺癌的診斷有顯著價(jià)值。

[1]張建萍. X線鉬靶攝影乳腺鈣化對(duì)早期乳腺癌的診斷價(jià)值[J].中國藥物與臨床, 2011, 11(1): 35-37.

[2]劉治邦, 尉繼偉, 張建萍, 等. X線鉬靶攝影對(duì)乳腺疾病鈣化灶的診斷價(jià)值[J]. 中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù), 2008, 24(9): 1486-1487.

[3]李征軍, 黃雪柳. 乳腺微小鈣化對(duì)乳腺癌的診斷價(jià)值分析[J].江西醫(yī)藥, 2014, (12): 1549-1550.

[4]Le Gal M, Chavanne G, Pellier D. Diagnostic value of clustered microcalcifications discovered by mammography (apropos of 227 cases with histological verification and without a palpable breast tumor)[J]. Bull Cancer, 1984, 71(1): 57-64.

[5]Leborgne R. Diagnosis of Tumors of the Breast by Simple Roentgenography: Calcifications in Carcinoma[J]. Am J Roentqenology,1951, 65(1): 1-10.

[6]許風(fēng)英, 王浩軍, 付小霞. 鉬靶攝影乳腺鈣化300例分析[J]. 中國實(shí)用醫(yī)藥, 2009, 4(9): 160-161.

[7]陸蓮娣， 李字明, 陳慧. 乳腺鈣化的X線診斷[J]. 實(shí)用醫(yī)技雜志,2006, 9(9): 651.

[8]王紅. 鈣化型乳腺癌基于蛋白質(zhì)組學(xué)技術(shù)的血清診斷模型的建立和鈣化機(jī)制的研究[D]. 復(fù)旦大學(xué), 2009.