陳成偉

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重視藥物性肝損傷免疫機制的研究

陳成偉

200235上海南京軍區(qū)臨床肝病研究中心

近年來，特異質(zhì)性藥物性肝損傷(IDILI)的免疫學機制倍受關注。本次會議首日，第一個主題就圍繞“藥物再激發(fā)的危險性”展開。而藥物再激發(fā)反應所致肝損傷正印證了DILI的免疫機制，是由記憶性T細胞介導的一個經(jīng)典的免疫記憶反應；另一方面，盡管繼續(xù)藥物治療，輕度的特異質(zhì)性藥物反應(IDRs)通常可自愈，被認為是機體的適應性反應，可能涉及記憶性T細胞的清除。如再次用藥后未迅速激發(fā)，可能表明記憶性T細胞缺乏、清除或者失能，同時也清除了免疫記憶。

當前新藥成功研發(fā)為許多難治疾病患者帶來了新的曙光，但隨之而來的藥物不良反應，尤其是藥物再激發(fā)(rechallenge)性肝損傷常導致治療中斷、甚至災難性后果。特別是治療性蛋白開發(fā)和審批越來越普遍，其為腸外給藥，無“首過效應”，藥代動力學知之甚少，半衰期長。就臨床而言，如何認識再激發(fā)反應的危險性、如何識別治療中止時機、如何權(quán)衡患者的利益/風險比是面臨的挑戰(zhàn)。從根本來看，重視DILI的免疫學機制的研究，規(guī)避特定的人類白細胞抗原(HLA)基因，尋求免疫適應和免疫耐受可能是最終的出路。

藥物是小分子物質(zhì)，可作為半抗原與肝臟蛋白共價結(jié)合，形成免疫原性的藥物-蛋白加合物，或直接刺激T細胞識別啟動T細胞介導的免疫反應。早在1973年，就發(fā)現(xiàn)一種與蛋白質(zhì)共價結(jié)合的活性代謝產(chǎn)物是引起小鼠對乙酰氨基酚(APAP)肝毒性的原因，其不但與ALT和AST升高有關，且與肝細胞壞死程度相關。B淋巴細胞通過以下四種方式主導免疫過程：(1)產(chǎn)生自身抗體；(2)將自身抗原遞呈給T細胞；(3)產(chǎn)生細胞因子；(4)誘導淋巴細胞結(jié)構(gòu)異位。樹突狀細胞(DC)抗原遞呈在自身耐受中也有重要作用，未成熟的DC存在于組織中，通過誘導Treg細胞無反應性和缺失，保持免疫耐受。

對一批異煙肼導致IDILI病史的患者進行了淋巴細胞轉(zhuǎn)化試驗(LTT)，在治療期間出現(xiàn)ALT升高者95%為陽性。對照組和無ALT升高者均為陰性。在ALT輕度升高且繼續(xù)用藥ALT恢復正常者，僅在ALT升高時才出現(xiàn)LTT陽性。相反，如有明顯的肝損傷或ALT持續(xù)升高，則在ALT復常后LTT仍保持陽性。這一現(xiàn)象強烈提示異煙肼誘導的DILI是由免疫介導的，但在大多數(shù)病例由于免疫耐受和記憶性T細胞的清除而好轉(zhuǎn)，也提示這種免疫反應針對的是被異煙肼修飾的蛋白成分。但在某些病例，這種免疫反應可擴展至原藥，稱為表位擴展(epitope spreading)，從而導致更嚴重的肝損傷。

隨著DILI基因多態(tài)性的深入研究，越來越多數(shù)據(jù)證實多種藥物所致肝損傷與HLA Ⅰ、Ⅱ類基因變異相關，表明適應性免疫在DILI中發(fā)揮重要作用。如阿莫西林-克拉維酸肝損傷與 HLA-DRB1 *1501強相關，HLA-B5701基因型是氟氯西林引起DILI一個主要決定因素，其為藥物特異性T細胞活化提供免疫學基礎，可提高DILI發(fā)生風險80倍。

在肝臟內(nèi)針對藥物修飾蛋白的主要反應是免疫耐受。僅在極少數(shù)患者，免疫耐受反應被打破時才會造成肝損傷。免疫耐受區(qū)別于免疫抑制，是指淋巴細胞對抗原的無反應狀態(tài)，具有抗原特異性。如果具有高親和力的HLA/T細胞受體識別了藥物修飾蛋白上的蛋白部分，則會導致自身免疫應答；如果具有高親和力的HLA/T細胞受體識別了藥物修飾蛋白上的藥物部分，就會導致抗藥物的免疫應答。

藥物代謝酶系(細胞色素P450等Ⅰ相代謝酶系和多種Ⅱ相代謝酶系)、跨膜轉(zhuǎn)運蛋白(ATP結(jié)合盒B11等)及溶質(zhì)轉(zhuǎn)運蛋白(陰離子轉(zhuǎn)運多肽1B1等)的基因多態(tài)性可導致這些酶或轉(zhuǎn)運蛋白功能異常，而HLA的基因多態(tài)性可導致對某些藥物較易產(chǎn)生適應性免疫應答，這些基因多態(tài)性及其表觀遺傳特點可增加宿主對DILI的易感性。因此，適應性免疫攻擊可能是DILI的最后共同事件。

CD4+輔助T細胞(Th細胞)是參與DILI適應性免疫應答的主要免疫細胞。在DILI發(fā)展過程中，由這些免疫細胞分泌的炎癥介質(zhì)，如IL-6、TNF、IL-4、IL-10、IL-17、IL-13、IL-1β、IFN-γ貫穿于免疫系統(tǒng)活化以及適應性免疫攻擊的全過程。已有報道，IL-17產(chǎn)生的CD4+輔助T細胞(Th17)參與DILI的進程，在各種可疑藥物導致?lián)p傷的發(fā)生之初，IL-17顯著升高，并與肝臟炎癥及損傷程度密切相關。而人類輔助性T細胞(Th22細胞)及其主要效應分子IL-22與肝細胞再生修復相關，在DILI患者中可以發(fā)揮保護作用，表明適應性免疫反應參與DILI的發(fā)病過程。

IDILI的免疫發(fā)病機制是非常有吸引力的，因為它為這類反應的特異質(zhì)性、發(fā)作的即時或延遲性、以及不同病例之間IDR類型的差異等提供了一個比較好的解釋。希望深入研究其本質(zhì)，從規(guī)避特定的HLA基因、免疫適應和免疫耐受中尋找出預防的方法，使藥物能更安全地為人類健康服務。

(本文編輯：易玲)

(收稿日期：2016-04-08)