曾 婧

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【教管論壇】

淺析靜脈用藥調(diào)配中心運(yùn)行遇到的問題

曾 婧

目的 通過山西省腫瘤醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心的實(shí)踐，探討在運(yùn)行過程中遇到的問題。方法 分析我院PIVAS的運(yùn)行環(huán)節(jié)，總結(jié)開展PIVAS工作的經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果 PIVAS為病人提供了高品質(zhì)的輸液產(chǎn)品，為臨床提供了安全、有效的靜脈藥物治療服務(wù)。結(jié)論 PIVAS在運(yùn)行中發(fā)現(xiàn)各種問題，應(yīng)不斷地改進(jìn)和完善，使工作更合理、規(guī)范、科學(xué)，從而更好地服務(wù)于患者，也進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展。

靜脈用藥調(diào)配中心；合理用藥；職業(yè)防護(hù)

隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入與發(fā)展，靜脈用藥調(diào)配中心(Pharmacy Intravenous Admixture Service,PIVAS)的建立逐漸成為臨床藥學(xué)服務(wù)新的增長點(diǎn)，截止2006年全國已投入運(yùn)行的靜脈藥物配置中心有近200個(gè)[1]。雖然PIVAS的成立在藥物配置的潔凈度、合理用藥、減少藥品浪費(fèi)等方面有著較大的優(yōu)勢，但是我院PIVAS近幾年在其運(yùn)行過程中也遇到了一些問題，現(xiàn)討論如下，希望能為待建、在建或已運(yùn)行的醫(yī)院提供一定的經(jīng)驗(yàn)和啟發(fā)。

1 靜脈藥物配置中心概況

1.1 概念 PIVAS是指在符合國際國內(nèi)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)、依據(jù)藥物性質(zhì)的操作環(huán)境下，經(jīng)過藥師審核醫(yī)囑，由受過專業(yè)培訓(xùn)的藥學(xué)技術(shù)人員按照標(biāo)準(zhǔn)操作程序進(jìn)行細(xì)胞毒性藥物、抗生素和普通需靜脈點(diǎn)滴等藥物的配置，為臨床提供配置完成的液體的機(jī)構(gòu)，同時(shí)還為臨床合理用藥提供保證。

1.2 職責(zé)分工 本院PIVAS主要成員由藥學(xué)和護(hù)理人員組成，同時(shí)還配有工人。藥學(xué)人員負(fù)責(zé)審核醫(yī)囑、擺藥、配置和核對工作，另外還負(fù)責(zé)藥品備貨、藥品保管、停藥退藥、接聽電話、搜集信息等工作。護(hù)理人員負(fù)責(zé)液體核對、藥物沖配、另外還負(fù)責(zé)配置倉的維護(hù)和保養(yǎng)、微生物定時(shí)監(jiān)測、相關(guān)醫(yī)療器材的申領(lǐng)和保管等。我院配備的工人在物流程序未上之前負(fù)責(zé)成品運(yùn)輸，在機(jī)械運(yùn)載成品后，負(fù)責(zé)藥品拆零和應(yīng)急運(yùn)送等工作。

1.3 PIVAS流程 我院的工作流程如以下步驟進(jìn)行：病區(qū)醫(yī)囑發(fā)送→電腦傳輸→調(diào)配中心接收→藥師審核→打印標(biāo)簽→貼簽、簽字→送入配置倉→沖配、簽字→藥師核對、簽字→送出配置倉→工人將成品分病區(qū)→物流送至各病區(qū)→病區(qū)護(hù)士簽收、核對→用藥。

2 靜脈藥物調(diào)配中心意義

2.1 規(guī)范配置，減少微粒污染 靜脈藥物的配置從以前的治療室中的暴露環(huán)境轉(zhuǎn)為現(xiàn)在的百級安全柜的潔凈環(huán)境中。在PIVAS，操作人員進(jìn)入全部密閉的配置倉，分別進(jìn)入第一更衣間、第二更衣間，更衣間之間存在負(fù)壓，走出二更進(jìn)入10000級環(huán)境，而執(zhí)行操作的潔凈層流臺或生物安全柜局部潔凈程度達(dá)到100級，操作人員嚴(yán)格按照無菌配置技術(shù)配制藥物，可以減少微粒的存在，防止細(xì)菌污染，給病人提供安全、高品質(zhì)的液體，也能減少病人由于液體配置時(shí)混入其他微粒而產(chǎn)生的輸液反應(yīng)。

2.2 發(fā)展臨床藥學(xué)，促進(jìn)合理用藥 傳統(tǒng)調(diào)劑科住院藥房的工作，就是以病區(qū)為單位，審核醫(yī)囑、匯總，按數(shù)量發(fā)藥，而醫(yī)囑并未寫明用何種溶媒、配伍比例、輸注方法，每個(gè)病人的全部用藥品種等相關(guān)信息；從而藥師對用藥是否合理無從審核，發(fā)揮作用極其有限。而PIVAS藥師逐條對醫(yī)囑審核，包括對藥物的配伍、給藥劑量以及多種藥物的輸注順序進(jìn)行嚴(yán)格的審核，還可以針對某種疾病利用藥物屬性設(shè)計(jì)最佳治療方案，從而干預(yù)臨床不合理醫(yī)囑，減少不合理用藥現(xiàn)象發(fā)生，提高患者用藥的安全性和有效性。王進(jìn)等[2]比較2006年( PIVAS成立前)和2007年( PIVAS成立后)該院靜脈用藥情況，發(fā)現(xiàn)2007年臨床不合理用藥的處方數(shù)量比例顯著下降。我院PIVAS干預(yù)錯(cuò)誤用藥醫(yī)囑，定期發(fā)布不合理用藥簡訊，收效良好。

2.3 降低醫(yī)療成本，減少藥品浪費(fèi) 因?yàn)樗幬锏募信渲?，能做到對藥物和耗材的?jié)省。藥物合理拼用，比如小兒用藥、貴重藥等，在我院例如規(guī)格為每支20ml的順鉑注射液，若醫(yī)囑根據(jù)病人體表面積計(jì)算需用藥量為30ml，平時(shí)每個(gè)病人要開2支藥，但我院同時(shí)采取這樣的治療方案的的病人有很多，就可以將兩條用量為30ml的醫(yī)囑放在一起配置，共給3支藥，這樣就節(jié)省了1支藥，減少藥物浪費(fèi)，節(jié)省藥物資源。集中配置還能節(jié)省耗材，如注射器、紗布等。我院PIVAS將潔凈層流臺分別編號并根據(jù)藥物性質(zhì)劃分區(qū)域，例如保肝藥、止吐藥、極化液等操作臺，在同一時(shí)間配置同一藥品在注射器沒有污染的情況下用一支注射器，這樣節(jié)省了大量注射器。山東大學(xué)齊魯醫(yī)院對P1VAS開展前后不同階段對30個(gè)臨床科室各類材料耗量及其隱性流失量進(jìn)行考察后發(fā)現(xiàn)[3]，集中配置藥品的PIVAS模式消耗性材料消耗遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于各病房分散配置的傳統(tǒng)模式。

2.4 增強(qiáng)職業(yè)防護(hù)，提高工作效率 國內(nèi)外已有研究表明多數(shù)抗癌藥為細(xì)胞毒性制劑，具有毒性、致畸性、致突變性和致癌性[4，5]，有學(xué)者對從事腫瘤專業(yè)者進(jìn)行職業(yè)危害調(diào)查，發(fā)現(xiàn)隨著接觸腫瘤藥物時(shí)間的延長，從業(yè)者白細(xì)胞減少、脫發(fā)、月經(jīng)異常癥狀增加[6]。而山西省腫瘤醫(yī)院為大型專科腫瘤醫(yī)院，細(xì)胞毒性藥物使用量相對較大，以前在開放環(huán)境中配置細(xì)胞毒性藥物很可能損害配置者的健康，而在PIVAS配置細(xì)胞毒性藥物，因?yàn)榕渲脗}的相對負(fù)壓條件，使得被藥物污染的空氣全部抽走，增強(qiáng)了配置者的職業(yè)防護(hù)，大大降低了醫(yī)務(wù)人員健康損害的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，因?yàn)榧信渲?，它還有效地縮短了操作者與腫瘤藥物接觸時(shí)間，工作效率得以提高。

2.5 節(jié)省護(hù)士時(shí)間，提高護(hù)理質(zhì)量 在大多數(shù)醫(yī)院中，臨床護(hù)理在配藥上花費(fèi)大量的人力和時(shí)間，通常病區(qū)設(shè)有1名專職治療護(hù)士負(fù)責(zé)液體的準(zhǔn)備和配藥工作(有的科室液體量多，還需1～2名護(hù)士輔助完成)[7]。藥物經(jīng)PIVAS配置，病區(qū)護(hù)士不需要配藥，減輕了治療班護(hù)士的工作量，工作內(nèi)容或被重新布置，護(hù)理人員就有更多的時(shí)間和精力照顧病人，提高護(hù)理質(zhì)量。

3 靜脈藥物調(diào)配中心運(yùn)行中面臨的幾個(gè)問題

3.1 成本核算 靜脈藥物調(diào)配中心成本大，收入甚微。其成本分為前期投入和日常運(yùn)行兩部分：前期投入主要有場地建設(shè)、裝修、設(shè)備購置等，日常運(yùn)行成本包括人員費(fèi)用、電費(fèi)、設(shè)備維修費(fèi)、耗材等。本院為例，前期為百特公司幫助設(shè)計(jì)建造，共配備藥學(xué)人員7名，護(hù)士10名，工人5名。如果按人均年收入3萬元計(jì),人員費(fèi)用每年共計(jì)66萬元。我科工作時(shí)間為早上六點(diǎn)半到下午六點(diǎn)，節(jié)假日不休息，每年電費(fèi)數(shù)十多萬元。再加上設(shè)備維護(hù)、日常耗材等費(fèi)用，醫(yī)院每年須支出運(yùn)行費(fèi)用多達(dá)九十萬元。隨著配置數(shù)量的增加，人員的增加，成本越來越高。雖然全國范圍內(nèi)PIVAS大面積開展，但是各地的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同，大部分還沒有收費(fèi)，少部分地區(qū)收費(fèi)金額也很有限，所以基本上PIVAS對醫(yī)院來說，是沒有收入的。山西省腫瘤醫(yī)院PIVAS也沒有收費(fèi)，雖節(jié)省了大量的注射器、耗材和部分藥品，但就目前我院的情況，本中心的成本消耗遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了這些節(jié)省出的成本。

3.2 停藥問題 由于種種原因，醫(yī)生頻繁更改醫(yī)囑，這會(huì)對PIVAS工作流程造成破壞。特別是由于本中心是在為全院科室服務(wù)，一旦有醫(yī)囑更改時(shí)，要從全部藥品中尋找到被更改的藥品，有時(shí)藥品未送入配置間，此刻停藥并不浪費(fèi)藥品，但是拖延了其他藥物正常送入配置倉的時(shí)間，從而耽誤送到病區(qū)的時(shí)間；有時(shí)藥物已送入配置間而且已沖配好，勢必造成藥品的浪費(fèi)。停藥既造成了PIVAS工作難度增加，又延誤正常藥品的到達(dá)時(shí)間，還可能造成差錯(cuò)，產(chǎn)生浪費(fèi)。所以如何與臨床醫(yī)生加強(qiáng)溝通與協(xié)作，找到合理解決的途徑，盡量減少或避免此類問題的發(fā)生便成為一個(gè)新的課題。比如我中心規(guī)定病區(qū)若停藥需及時(shí)電話通知PIVAS，第二天用的藥可在當(dāng)日下午至次日早7時(shí)通知，若已配置好的藥，本中心先看是否有用相同藥品和劑量的進(jìn)行調(diào)換，若調(diào)換不了只能浪費(fèi)。

3.3 配好的藥品擱置時(shí)間延長，有安全隱患 我院PIVAS負(fù)責(zé)幾乎全院臨床科室的藥品配置，短時(shí)間內(nèi)工作量大，所以我中心采取提前集中配置的方法以保證患者按時(shí)治療。但由于配置時(shí)間的提前或一個(gè)患者需同時(shí)配置多袋輸液，造成配好的藥品放置時(shí)間延長，會(huì)引發(fā)一些藥品反應(yīng)，這就給患者帶來不安全隱患[8]。我中心就發(fā)生過沖配好的奧美拉唑放置時(shí)間長未輸注導(dǎo)致變黃的事例。所以PIVAS不適用于現(xiàn)配現(xiàn)用和應(yīng)急性用藥方案的實(shí)施。藥液配制過早，不僅易使溶液污染風(fēng)險(xiǎn)提高，而且會(huì)使藥效降低或毒性增加。我院接受化療方案治療的病人較多，平均每個(gè)病人一天要輸五六袋液體，其中僅一袋化療藥要輸注3個(gè)小時(shí)，若都提前配置好，安全隱患不容忽視。所以制定合理管理制度，完善工作流程，加強(qiáng)全體人員的協(xié)作，才能確保藥物的安全使用。

3.4 管理模式帶來的問題 介于大部分醫(yī)院PIVAS人員組成的特征(工作人員分別屬于藥學(xué)部和護(hù)理部)，PIVAS管理模式就要將藥學(xué)部和護(hù)理部的工作方式、方法相互融合，取長補(bǔ)短；不過工作中難免遇到一些分歧，產(chǎn)生不協(xié)調(diào)，醫(yī)療差錯(cuò)的防范與責(zé)任如何界定也成了一個(gè)難題[9]，所以尋求全新的工作模式就成為一個(gè)迫切的問題，需要在工作中長期磨合，不斷摸索。

3.5 庫房管理問題 目前PIVAS的藥品庫房管理大致是兩種形式。一是不設(shè)庫房，直接由住院藥房發(fā)藥，這樣的優(yōu)點(diǎn)在于節(jié)省人力和空間，中心庫存為零，PIVAS藥物數(shù)量準(zhǔn)確便于核對，缺點(diǎn)是環(huán)節(jié)多，如遇到問題溝通或需退藥均要同藥房和PIVAS兩方面都要溝通，手續(xù)復(fù)雜。二是設(shè)立PIVAS自己的二級庫，由本中心專職人員負(fù)責(zé)藥物的領(lǐng)取和保管。我中心采取第二種方法，因?yàn)樾枰幸欢ǖ膸齑娣e壓，所以對空間資源、資金和人力資源等都有一定的浪費(fèi)。

3.6 物流配送問題 大多數(shù)PIVAS實(shí)行送藥上門，但目前情況是調(diào)配中心建造時(shí)集中規(guī)劃，與病區(qū)分離較遠(yuǎn)。造成病人用藥不能即用即配，等候時(shí)間長，這樣使得對物流配送要求較高：一需配備足夠數(shù)量的運(yùn)送工人；二運(yùn)送時(shí)間間隔不能太長；而且在運(yùn)送時(shí)常因?yàn)檫\(yùn)送車占用電梯給乘客帶來不便，或運(yùn)送車不能及時(shí)等上電梯；運(yùn)送車途中顛簸易使車中藥物受損；雨天等惡劣天氣造成不便；夏、冬季極端溫度可能會(huì)對運(yùn)送車中輸液質(zhì)量產(chǎn)生影響。

4 總結(jié)

PIVAS為病人提供了高品質(zhì)的輸液產(chǎn)品，為臨床提供了安全、有效的靜脈藥物治療服務(wù)，它的廣泛應(yīng)用體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)院的發(fā)展，是醫(yī)院加強(qiáng)規(guī)范化管理的需要；特別是發(fā)揮了藥師的專業(yè)作用，督促合理用藥；體現(xiàn)了安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理的藥學(xué)服務(wù)發(fā)展趨勢。雖然運(yùn)行中發(fā)現(xiàn)了很多問題，但是不管是管理者還是執(zhí)行者，都應(yīng)正確面對困難，積極解決問題，總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)，不斷地改進(jìn)和完善PIVAS的發(fā)展，使工作更合理、更規(guī)范、更科學(xué)，也進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展，為患者提供更好的服務(wù)。

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山西醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院公共衛(wèi)生碩士研究生2013級(太原 030013)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.19.053

1003-8914(2016)-19-2889-03

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2016-02-25)