王希乾 彭立偉 王永功

(河南省人民醫(yī)院 河南 鄭州 450003)

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快速原型技術(shù)在下頜骨缺損重建中的臨床應(yīng)用

王希乾 彭立偉 王永功

(河南省人民醫(yī)院 河南 鄭州 450003)

下頜骨缺損；快速原型技術(shù)；計算機(jī)技術(shù)；生物工程

由于下頜骨特殊的形態(tài)、解剖部位和復(fù)雜功能，下頜骨缺損重建在口腔頜面缺損修復(fù)中對外科醫(yī)生來說一直是一項比較大的挑戰(zhàn)。以往外科醫(yī)生一般是依靠其臨床經(jīng)驗及術(shù)中操作來設(shè)計修復(fù)方案的，因缺乏精確的數(shù)據(jù)支持，修復(fù)效果在形態(tài)功能及美觀方面都不甚理想。1983年Hemmy等[1]首次將三維CT技術(shù)應(yīng)用于顱頜面疾病的診治中，F(xiàn)uhmann等[2]應(yīng)用三維技術(shù)重建了顱面骨三維骨像，上個世紀(jì)八十年代后期出現(xiàn)快速原型技術(shù)(rapid prototyping，RP)，突出的優(yōu)點使其在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用迅速成為研究熱點之一，被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)物理模型、贗復(fù)體、可植入假體、組織工程支架的制作[3-4]。制作的模型不僅可以讓醫(yī)生直接在真實大小的實物模型上觀察并掌握病情，輔助診斷，同時也可以方便教學(xué)、交流以及與患者進(jìn)行溝通。結(jié)合計算機(jī)技術(shù)還可以提供一個真實的模擬空間，用于手術(shù)設(shè)計，模擬手術(shù)，對植入修復(fù)體進(jìn)行預(yù)成型，制作手術(shù)導(dǎo)板等[5-6]?，F(xiàn)代修復(fù)重建外科更注重外形和功能的協(xié)調(diào)發(fā)展，提高患者的生存質(zhì)量。充分發(fā)掘下頜骨重建中的一些新技術(shù)、新方法和新觀念，對全面提高下頜骨功能及外形的重建水平具有十分重大的意義。

1 RP概述

RP又稱快速原型制造(rapid prototyping manufacturing，RPM)技術(shù)，誕生于20世紀(jì)80年代后期，是基于材料堆積法的一種高新制造技術(shù)，就是利用三維CAD或CT等的數(shù)據(jù)，通過快速成型機(jī)制作原型的一種數(shù)字化成型技術(shù)。目前，常見的RP方法有立體平板印刷(stereolithography，SLA)、熔化沉積制造(fused deposition modeling，F(xiàn)DM)、薄片疊層制造技術(shù)、分層實體制造(laminated object manufacturing，LOM)、選擇性激光燒結(jié)(selective laser sintering，SLS)以及近幾年出現(xiàn)的3-D打印技術(shù)(3-dimensional printing)。其中SLA技術(shù)因其工藝穩(wěn)定且精度高(±0.1 mm)，原型表面質(zhì)量好，原材料的利用率高，制作效率較高，能制造形狀復(fù)雜(如空心零件和模具)、特別精細(xì)的零件等優(yōu)點被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。

2 原型制作的應(yīng)用

SLA于1991在維也納首次被引入口腔頜面外科的臨床應(yīng)用中[7]。制作的下頜骨模型使醫(yī)生可以直接在模型上分析病情、設(shè)計手術(shù)方案、預(yù)備鈦板、制作術(shù)中模板等，為醫(yī)生提供一個熟悉而真實的模型，并且能更好地與患者及家屬交流及教學(xué)使用。D’Urso等[8]研究表明，三維CT影像結(jié)合生物模型較單純?nèi)SCT影像可使手術(shù)設(shè)計準(zhǔn)確性提高38.12%，診斷率提高29.80%，測量數(shù)據(jù)的差錯率下降34.23%，手術(shù)時間減少17.63%，且有時還能反映CT等影像資料未能反映的細(xì)微病變[8-9]。

3 重建模型制作的應(yīng)用

通過鏡像技術(shù)還可以依靠對側(cè)健康的下頜骨制作重建模型，下頜骨原型結(jié)合重建模型對下頜骨缺損重建的術(shù)前設(shè)計較單一原型使術(shù)前設(shè)計更加簡單及精確[10-11]。然而人的頜面部不是完全對稱的，依靠對側(cè)通過鏡像技術(shù)重建另一側(cè)效果不是特別令人滿意[12]，制作的下頜骨重建模型對臨床使用仍然有影響。Benazzi等[13]研究認(rèn)為，通過單一鏡像技術(shù)制作的重建模型與原型有2～3 mm的偏差，并且有隨著重建范圍增大而上升的趨勢；通過單一薄板樣條函數(shù)插值技術(shù)制作的重建模型在形狀、大學(xué)及輪廓都較單一鏡像技術(shù)明顯改善，偏差在0.5 mm內(nèi)，但是截骨線處仍有可視的臺階；基于非均勻有理B樣條方法Nonuniform Rational B-splines(NURBS)的計算機(jī)輔助技術(shù)結(jié)合薄板樣條函數(shù)技術(shù)制作的模型外形雖然仍有0.5 mm以內(nèi)的偏差，但是很好地解決了截骨線處的連續(xù)性問題。相對于原型，制作精良的重建模型對手術(shù)設(shè)計及術(shù)前鈦板及導(dǎo)板的預(yù)備等都有了進(jìn)一步的提高。

4 模擬重建及術(shù)中導(dǎo)航

計算機(jī)結(jié)合三維技術(shù)生成的各個解剖部位的影像圖片(主要是CT和MRI)被廣泛地應(yīng)用于指導(dǎo)手術(shù)，但是這些影像資料只能提供單一的視覺信息，有人稱之為第一代手術(shù)導(dǎo)航[14-16]。隨著計算機(jī)技術(shù)的快速發(fā)展和RP的出現(xiàn)，先進(jìn)的計算機(jī)軟件工具結(jié)合RP在術(shù)前設(shè)計和模擬手術(shù)方面都取得了快速的進(jìn)展，不僅能顯示患者個體解剖結(jié)構(gòu)，還能根據(jù)缺損的幾何形態(tài)自動生成最優(yōu)化的供骨形態(tài)[17]。RP結(jié)合先進(jìn)的計算機(jī)三維重建和影像導(dǎo)航技術(shù)在可視化的基礎(chǔ)上增加了“觸覺”信息，有人稱之為第二代手術(shù)導(dǎo)航。Juergens等[18]在用血管化髂骨瓣修復(fù)1例因下頜骨鱗狀細(xì)胞癌術(shù)后左側(cè)下頜骨缺損的患者時，采用RP結(jié)合先進(jìn)的計算機(jī)三維重建和影像導(dǎo)航技術(shù)，術(shù)前根據(jù)缺損的大小及形態(tài)，在術(shù)前右側(cè)髂部供瓣區(qū)CT的基礎(chǔ)上通過計算機(jī)軟件，優(yōu)化得到最適合的髂骨瓣，并制成實體模型用于指導(dǎo)手術(shù)操作。Yu等[19]研究表明，計算機(jī)輔助導(dǎo)航在頜面外科手術(shù)中的虛擬仿真與真實手術(shù)結(jié)果之間的誤差為(1.46±0.24)mm，其對手術(shù)精確度的提高及減少并發(fā)癥都有很大的貢獻(xiàn)，患者術(shù)后的功能和形態(tài)都得到了良好的恢復(fù)。

5 個性化假體及生物工程

鈦金屬因其良好的生物相容性及物理性能，長期以來一直被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。Bowerman等[20]首先報道使用鈦板進(jìn)行下頜骨重建。近幾年結(jié)合計算機(jī)輔助設(shè)計制造技術(shù)和RP制作個性化鈦質(zhì)假體用以修復(fù)下頜骨缺損在臨床上被廣泛應(yīng)用[21-23]，其中有些假體上端設(shè)計了義齒基樁，可以在術(shù)后進(jìn)行種植，通過手術(shù)植入下頜骨缺損部位，獲得了滿意的面部外形，后期還進(jìn)行了義齒修復(fù)。

生物工程技術(shù)結(jié)合RP應(yīng)用于下頜骨缺損重建目前大多處于動物實驗向臨床應(yīng)用的過渡階段[24]。徐華等[25]利用聚羥基乙酸/聚乳酸制作個性化支架，結(jié)合犬骨髓基質(zhì)細(xì)胞體外培養(yǎng)實驗表明，聚羥基乙酸/聚乳酸支架和骨髓基質(zhì)細(xì)胞具有良好的生物相容性。并且當(dāng)測試點誤差小于1.0 mm時，復(fù)合率大于95%。

6 結(jié)論

RP在半側(cè)以內(nèi)的下頜骨缺缺損(包括單側(cè)的C型、R型、B型及其組合缺損)的修復(fù)重建中應(yīng)用廣泛，效果較好，但對于S型及包含S型的大范圍缺損、失位性等比較特殊的缺損類型效果較局限。以往針對這些特殊類型的下頜骨缺損，往往都是依靠術(shù)者的臨床經(jīng)驗而行，缺乏良好、精確的設(shè)計方法。因不同個體間下頜骨形態(tài)差異較大，簡單應(yīng)用下頜骨正常均值來代替?zhèn)€體下頜骨進(jìn)行修復(fù)是不合適的。目前，RP的臨床應(yīng)用還僅限于單純的形態(tài)模仿，對其功能的恢復(fù)仍有缺陷，更加接近下頜骨生物學(xué)特點且個體化的模型重建系統(tǒng)仍待開發(fā)。

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10.3969/j.issn.1004-437X.2016.10.027

2016-03-23)