張二偉 張雪培 張海波 可方 陶金 王聲政 師文強

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 河南 鄭州 450052)

?

腹腔鏡下微創(chuàng)治療巨大腎上腺腫瘤臨床效果觀察

張二偉 張雪培 張海波 可方 陶金 王聲政 師文強

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 河南 鄭州 450052)

目的 分析腹腔鏡下微創(chuàng)治療巨大腎上腺腫瘤的臨床效果。方法 回顧性分析腹腔鏡微創(chuàng)手術治療的40例直徑>6 cm的腎上腺腫瘤患者的臨床表現(xiàn)、手術相關情況及病理結果特征。結果 40例患者中38例有臨床癥狀，2例為無癥狀腫瘤。腫瘤直徑平均(7.7±2.0)cm。40例手術均順利完成，全部采用腹腔鏡手術，其中1例中轉開放。手術平均時間(16.7±13.7)min。術中出血(33.5±133.7)ml。1例患者術中輸血?；颊咂骄≡簳r間為(19.8±3.0)d，術后平均(7.5±2.0)d。病理證實為嗜鉻細胞瘤30例，腎上腺皮質癌6例，腎上腺大結節(jié)樣增生2例，髓樣脂肪瘤1例，腎上腺囊腫1例。結論 腎上腺巨大腫瘤大多有臨床癥狀、手術可通過腹腔鏡完成，一般不需要輸血。常見病理類型為嗜鉻細胞瘤及腎上腺皮質癌。

巨大腎上腺腫瘤；腹腔鏡；嗜鉻細胞瘤；腎上腺皮質癌

腎上腺腫瘤的性質與腫瘤大小有一定關系[1]，一般認為直徑在6 cm以上的腫瘤為巨大腫瘤[2-3]。由于腎上腺解剖位置深，毗鄰大血管，特別是大腫瘤血供豐富，并且可能與周圍粘連緊密，手術難度大，治療困難，曾經(jīng)是腹腔鏡手術的禁忌證。隨著腹腔鏡技術的進步，目前已可以在腹腔鏡下完成手術。本研究近期應用腹腔鏡手術治療40例巨大腎上腺腫瘤患者，臨床效果滿意，現(xiàn)將結果匯報如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2013年7月至2015年2月鄭州大學第一附屬醫(yī)院行手術治療的腫瘤最大截面直徑在6 cm以上的40例腎上腺腫瘤患者。其中男23例, 女17例；年齡18～75歲，平均(48.0±11.2)歲；隨訪時間為6～20個月，平均(13.0±5.1)個月。

1.2 術前準備 患者術前均行泌尿系CT平掃+增強。行血清皮質醇、醛固酮等腎上腺相關內分泌檢查。對于術前臨床表現(xiàn)、影像學及內分泌結果考慮為嗜鉻細胞瘤者，嚴格控制血壓在120/70 mm Hg以下，心率在80次/min左右，無發(fā)作性頭疼、冷汗，指端冰冷狀態(tài)改善。應用復方氯化鈉及葡萄糖注射液擴容2周。對于懷疑醛固酮增多癥者，術前口服螺內酯控制血壓及血鉀。對于懷疑皮質醇增多癥者，術前晚補充氫化可的松注射液200 mg預防皮質醇危象。

1.3 手術方案 40例均采用腹腔鏡手術，20例選擇經(jīng)前腹腔入路，20例選擇經(jīng)后腹腔入路。所有患者術中均給予氫化可的松注射液200 mg靜脈輸注。

2 結果

2.1 臨床情況 38例患者有高血壓、心慌、皮膚潮紅等臨床癥狀，其中2例同時合并有甲狀腺占位及糖尿病等多發(fā)內分泌器官受累，術前考慮為多發(fā)內分泌腫瘤。2例為無癥狀腫瘤，體檢發(fā)現(xiàn)腎上腺占位。

2.2 手術情況 手術均順利完成，腫瘤大小平均(7.7±2.0)cm。其中1例因與下腔靜脈粘連，術中有靜脈分支損傷中轉開放，術中給予輸血。手術平均時間(16.7±13.7)min。術中出血(33.5±133.7)ml。病理證實為嗜鉻細胞瘤30例，腎上腺皮質癌6例，腎上腺大結節(jié)樣增生2例，髓樣脂肪瘤1例，腎上腺囊腫1例。術后均順利恢復，無嚴重臨床并發(fā)癥。患者平均住院時間為(19.8±3.0)d，術后平均(7.5±2.0)d。

3 討論

微創(chuàng)技術是當代外科醫(yī)學的巨大進步。目前腹腔鏡下腎上腺切除已經(jīng)成為外科治療腎上腺疾病的金標準[4]。然而，直徑在6 cm以上的巨大腎上腺腫瘤由于存在惡性的可能，腫瘤血管豐富，可能與周圍粘連嚴重，手術難度大。國外曾有學者建議對于是否行腹腔鏡手術應謹慎選擇[5]。隨著腹腔鏡技術的進步和超聲刀等手術輔助設施的完善，我們對巨大腎上腺腫瘤同樣常規(guī)采用腹腔鏡微創(chuàng)治療，取得滿意的臨床效果。

本研究中所有患者手術均順利完成，手術時間及術中出血量均較其他報道[6-7]低。手術時間的縮短可能與對手術時間的定義有關，本研究中的手術時間不包括麻醉后準備時間，僅包括開始手術到切口縫合的時間。術中出血量的差異可能與手術技巧的進步等有一定關系，由于我們的報道晚于文獻報道，也可能與手術輔助設備的進步等有一定關系。

對于既往有1次以上手術史的患者，可根據(jù)患者術前影像學表現(xiàn)優(yōu)先考慮再次開放手術。開放手術可選擇經(jīng)腹腔或者經(jīng)腹膜外途徑。根據(jù)第1次手術的層面，若第1次采用經(jīng)腹腔途徑，可行經(jīng)腹膜后途徑手術，如果第1次采用經(jīng)腹膜后途徑，可改行經(jīng)腹腔途徑。若再次選擇開放手術，無論腹膜后及腹腔途徑，應注意第1次手術切口對血供的影響，避免再次手術時術后切口皮瓣因血供不佳等影響愈合或發(fā)生皮瓣壞死。同時我們也完成了2例開放手術，未在本文中進行分析。

對于雙側腎上腺腫瘤患者，術前應注意檢查其他內分泌器官的功能，可能為多發(fā)內分泌腫瘤、淋巴瘤、轉移性腫瘤等[9-12]。本研究中有3例為雙側腎上腺占位，其中1例術后病理結果提示腎上腺大結節(jié)性增生，2例為嗜鉻細胞瘤，手術后聯(lián)合內分泌科綜合治療。雙側腎上腺的處理原則：對于術前考慮多發(fā)內分泌腫瘤累及腎上腺的嗜鉻細胞瘤，建議同期處理，因為處理一側，患者臨床癥狀可能得不到緩解，再次手術風險仍較大，其他類型的可根據(jù)患者一般情況及術者經(jīng)驗同時處理，也可分期處理，對于擬同時處理雙側的患者可根據(jù)一側處理的順利程度在術中決定同時或分期處理。本研究3例患者中2例考慮為多發(fā)內分泌腫瘤，進行了同時處理，對1例腎上腺大結節(jié)性增生患者進行了分期處理。2例同期處理患者均經(jīng)前腹腔完成，也有報道經(jīng)后腹腔同期行雙側手術[13]?？筛鶕?jù)術者經(jīng)驗及患者個體情況選擇。

[1] 田麗,郭燕.腎上腺大腺瘤的CT征象分析及大小腺瘤的病理特征對比[J].實用放射學雜志,2008,24(12):1624-1626.

[2] 孟慶軍,崔林剛,李銳,等.腹腔鏡下巨大腎上腺腫瘤切除術7例報告[J].臨床泌尿外科雜志,2010,25(4):286-287.

[3] 吳大鵬,朱國棟.直徑>6 cm巨大腎上腺腫瘤的腹腔鏡手術路徑選擇: 經(jīng)腹腔入路還是經(jīng)后腹腔入路?[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2014,19(9):618-620.

[4] Smith C D,Weber C J,Amerson J R.Laparoscopic adrenalectomy:new gold standard[J].World J Surg,1999,23(4):389-396.

[5] Gupta P K,Natarajan B,Pallati P K,et al.Outcomes after laparoscopic adrenalectomy[J].Surg Endosc,2011,25(3):784-794.

[6] 侯四川,高健剛,孫小慶,等.巨大腎上腺腫瘤的腹腔鏡手術(附29例報告)[J].腹腔鏡外科雜志,2010,15(2):81-83.

[7] 黃建生,房杰群,方烈奎,等.腹腔鏡手術切除巨大腎上腺腫瘤(附15例報告)[J].臨床泌尿外科雜志,2014,29(1):10-13.

[8] 張旗,吳奎,舒啟安.經(jīng)腹腔和腹膜后途徑腹腔鏡手術治療巨大腎上腺腫瘤的療效分析[J].腹腔鏡外科雜志,2010,15(11):860-862.

[9] 王智宏.多層螺旋CT診斷雙側腎上腺轉移瘤價值[J].中華實用診斷與治療雜志,2012,26(2):173-174.

[10]符有文,黃澤光,林民輝,等.多層螺旋CT診斷雙側腎上腺腫瘤價值[J].中華實用診斷與治療雜志,2011,25(1):69-70.

[11]鄭生喜,鄧生德,屠松,等.雙側腎上腺巨大原發(fā)性非霍奇金淋巴瘤1例[J].中國醫(yī)學影像技術,2008,24(7):1032.

[12]劉先東,吳斌.腎上腺神經(jīng)鞘瘤診治分析[J].中華實用診斷與治療雜志,2010,24(11):1125-1126.

[13]孟凡敏,邢念增,徐英民,等.后腹腔鏡同期手術治療雙側腎、腎上腺疾病的臨床研究[J].臨床泌尿外科雜志,2014,29(4):330-333.

Clinical effect observation of laparoscopic surgery in patients withlarge adrenal tumor

Zhang Erwei, Zhang Xuepei, Zhang Haibo, Ke Fang, Tao Jin, Wang Shengzheng, Shi Wenqiang

(DepartmentofUrology,theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China)

Objective To analyze the Clinical effects of laparoscopic surgery in patients with large adrenal tumor.Methods 40 large adrenal tumor patients with the tumor diameter >6 cm treated with laparoscopic surgery were selected, and the clinical manifestations, surgery-related information and pathological results were retrospectively analyzed.Results There were 38 patients with clinical symptoms out of the 40 patients while 2 cases were asymptomatic tumor. Operations were performed successfully with laparoscopic surgery, including 1 case transiting open surgery. Average tumor size was (7.7±2.0) cm. The average operation time was (16.7±13.7) min and haemorrhagia amount was (33.5±133.7) ml with intraoperative blood transfusion in 1 patients. The average hospital stay was (19.8±3.0) d, and the postoperative hospital stay was (7.0±2.0) d. The pathological diagnosis confirmed 30 cases of pheochromocytoma, 6 cases of adrenal cortical carcinoma, 2 cases of adrenal hyperplasia, 1 cases of medullary lipoma tumor, 1 cases of adrenal cyst. Conclusion Most of the large adrenal tumors have clinical symptoms. The operation can successfully be done by laparoscopy, generally do not need blood transfusion. The most common pathological types were pheochromocytoma and adrenal cortex carcinoma.

large adrenal tumor; laparoscope; pheochromocytoma; adrenal cortical carcinoma

R 979.5

10.3969/j.issn.1004-437X.2016.10.008

2016-03-15)