譚延召 徐紅衛(wèi) 夏燕娜 周麗丹

(鄭州大學第五附屬醫(yī)院 放射影像科 河南 鄭州 450052)

?

前交通動脈瘤不同類型間大腦前動脈A1優(yōu)勢征的差異

譚延召 徐紅衛(wèi) 夏燕娜 周麗丹

(鄭州大學第五附屬醫(yī)院 放射影像科 河南 鄭州 450052)

目的 探討顱內(nèi)不同類型間前交通動脈瘤(ACoAA)大腦前動脈A1優(yōu)勢征的差異。方法 回顧性分析35例ACoAA患者的CTA圖像資料，根據(jù)瘤形狀、瘤長徑及側(cè)位像瘤體指向?qū)用}瘤進行分型，記錄不同類型間大腦前動脈A1優(yōu)勢征的差異。結(jié)果 共診斷35個ACoAA、4個頸內(nèi)動脈C1段動脈瘤。大腦前A1優(yōu)勢征共23例，左側(cè)多于右側(cè)(P<0.05)。存在大腦前動脈A1優(yōu)勢征時瘤長徑多為5～8 mm，瘤體指向多為前上型(P<0.05)。結(jié)論 CTA可以對ACoAA進行準確分型，對治療方案及手術入路的選擇至關重要，不同類型ACoAA間大腦前動脈A1優(yōu)勢征存在差異。

前交通動脈瘤；分型；大腦前動脈A1優(yōu)勢征

前交通動脈瘤(ACoAA)是顱內(nèi)最常見的動脈瘤，約占顱內(nèi)動脈瘤總數(shù)的30%～35%，前交通動脈存在較多變異，動脈瘤生長多變，其形態(tài)、大小、指向決定著不同的治療方法以及手術入路[1]，治療前對動脈瘤、前交通動脈及雙側(cè)大腦前動脈的全面了解至關重要。本文回顧性分析35例ACoAA患者的CTA資料，觀察不同瘤形狀、瘤長徑及瘤體指向間動脈瘤發(fā)生率的不同，以及各型間大腦前動脈A1優(yōu)勢征的差異。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2014年6月至2015年6月鄭州大學第五附屬醫(yī)院神經(jīng)外科或介入科治療的ACoAA患者35例，男22例，女13例，平均61.9歲，SAH病史或數(shù)小時內(nèi)起病29例，合并意識障礙16例，動眼神經(jīng)麻痹9例，合并精神癥狀4例，無癥狀未破裂ACoAA 6例。

1.2 影像學檢查方法 Philips 256層 iCT，行頭顱CT平掃及CTA掃描，參數(shù)：120 kV，260 mAs，層厚0.9 mm，間隔0.45 mm，螺距0.99。上肢淺靜脈團注非離子型對比劑，速率4.5 ml/s，藥量50 ml，相同流速推注生理鹽水30 ml，對比劑示蹤自動觸發(fā)技術，支氣管隆突層面降主動脈ROI閾值135 HU。

1.3 數(shù)據(jù)分析處理 采用Philips EBW工作站，ACoAA分型如下。瘤形狀：囊狀、指狀、分葉狀及丘狀。瘤長徑：<3 mm、3～5 mm、5～8 mm、8～15 mm。瘤體指向：前上型、前下型、后上型、后下型和復雜型。大腦前動脈A1優(yōu)勢征定義：一側(cè)大腦前動脈A1段纖細、狹窄、閉塞，甚至完全不顯影，A2以及遠段完全或大部分由對側(cè)A1段供血，對側(cè)A1段較粗大。數(shù)據(jù)分析采用SPSS 15.0統(tǒng)計學軟件，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 ACoAA分型 35個ACoAA各型間構(gòu)成比，瘤形狀：囊狀18例(51.4%)，指狀10例(28.6%)，分葉狀4例(11.4%)，丘狀3例(8.6%)。瘤長徑：<3 mm 2例(5.7%)，3～5 mm 10例(28.6%)，5～8 mm 20例(57.1%)，8～15 mm 3例(8.6%)。瘤體指向：前上型17例(48.6%)、前下型10例(28.6%)、后上型4例(11.4%)、后下型2例(5.7%)，復雜型2例(5.7%)。合并右側(cè)頸內(nèi)動脈C1段動脈瘤3例，左側(cè)頸內(nèi)動脈C1段動脈瘤1例。SAH 20例，單側(cè)額葉血腫6例，腦水腫、腦腫脹10例，腦疝11例，左側(cè)小腦半球及基底節(jié)區(qū)灶性腦出血3例，基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死4例，腦動脈硬化10例，頭顱CT平掃正常者5例。

2.2 大腦前動脈A1優(yōu)勢征 大腦前動脈A1優(yōu)勢征共23例(65.7%)，左側(cè)16例，右側(cè)7例，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.245，P=0.022)，左側(cè)大腦前動脈A1優(yōu)勢征多于右側(cè)。不同分型間大腦前動脈A1優(yōu)勢征差異比較：瘤形狀：囊狀12例(52.2%)，指狀6例(26.1%)，分葉狀3例(13.0%)，丘狀2例(8.70%)，瘤長徑：<3 mm 1例(4.30%)，3～5 mm 4例(17.4%)，5～8 mm 16例(69.6%)，8～15 mm 2例(8.70%)，瘤體指向：前上型14例(60.9%)，前下型4例(17.4%)，后上型3例(13.1%)，后下型1例(4.30%)，復雜型1例(4.30%)。存在大腦前動脈A1優(yōu)勢征的ACoAA中，瘤形狀囊狀、瘤長徑5～8 mm、瘤體指向前上型者分別為各類型間最多，經(jīng)統(tǒng)計學分析，不同瘤形狀間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而瘤長徑3～5 mm及5～8 mm、瘤體指向前上型及前下型差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

ACoAA是顱內(nèi)最常見的動脈瘤，發(fā)生于前交通動脈區(qū)，前交通動脈解剖復雜且存在諸多變異，從而造成治療方法及手術入路不盡相同。目前臨床上治療方法主要有兩種，顯微外科夾閉術和血管內(nèi)介入栓塞術，外科夾閉術是重要手段[2-3]。Debono等[4]認為，瘤體向前方生長的應行手術夾閉治療，向后方生長的行血管內(nèi)治療。

外科夾閉術不同瘤體指向ACoAA的處理方式及關注點不同，具體如下。①前上型：需要保護眶額動脈及解剖雙側(cè)大腦前動脈A1段為臨時阻斷做準備。②前下型：常與視交叉和顱底粘連，辨認動脈瘤本身，視神經(jīng)，大腦前動脈A1、A2段及其重要穿支動脈至關重要。③后上型：與下丘腦、胼胝體嘴部毗鄰，切忌損傷視神經(jīng)及Heubner回返動脈，避免夾閉雙側(cè)大腦前動脈A2段。④后下型：術中需要避免動脈瘤破裂及載瘤動脈扭曲而損傷胼胝體正中動脈。⑤復雜指向型：指向多方向或有多條穿支動脈從瘤壁上發(fā)出，此型動脈瘤手術難度大，很難做到完全暴露周圍血管，放置瘤夾時避免阻斷前交通動脈[5]。ACoAA栓塞難度亦較大[6]，加上80%以上的患者存在大腦前動脈A1優(yōu)勢征，因而對此類動脈瘤的栓塞，既要使動脈瘤致密填塞，又要保證雙側(cè)大腦前動脈A2段供血不受影響，特別是寬頸動脈瘤，栓塞極容易累及雙側(cè)大腦前動脈A2段而造成腦血管痙攣、動脈瘤破裂及意外栓塞等嚴重并發(fā)癥。

治療前對ACoAA的全面了解至關重要，目前CT及CTA已成為ACoAA治療前后必不可少的手段。平掃了解部分腦組織病理狀態(tài)，CTA已經(jīng)可以發(fā)現(xiàn)直徑在2～3 mm的小型動脈瘤，靈敏性、特異性分別為91.7%及100%[7]，多種后處理技術綜合應用清晰顯示動脈瘤及伴隨征象，并給出瘤頸、瘤體、載瘤動脈以及瘤體/頸比等多個較為客觀的測量數(shù)據(jù)，既滿足外科手術需要，也為介入栓塞治療提供幫助。本研究根據(jù)瘤長徑、瘤形狀及瘤體指向?qū)CoAA進行了準確分型，囊狀和指狀居多，3～5 mm和5～8 mm瘤長徑者居多，前上型和前下型瘤體指向居多，與文獻報道[8-9]基本一致。

ACoAA的形成可能與大腦前動脈A1優(yōu)勢征所引起的血流動力學改變密切相關[10]。一側(cè)大腦前動脈A1段纖細、缺如或發(fā)育不良、狹窄等，易導致局部血流動力學發(fā)生異常改變，從而使ACoAA的發(fā)生部位、瘤形狀及生長方向存在較大差異。CTA 360°旋轉(zhuǎn)清晰顯示該征象，本研究大腦前動脈A1優(yōu)勢征共存在23例，占65.7%，說明大腦前動脈A1優(yōu)勢征與ACoAA的發(fā)生密切相關，另外不同類型間大腦前動脈A1優(yōu)勢征存在差異。

CTA不僅是ACoAA診斷的重要手段，而且可以早期發(fā)現(xiàn)及動態(tài)觀察大腦前動脈A1優(yōu)勢征，對于從根本上降低ACoAA的破裂出血有非常重要的意義。

[1] 李錦平,趙繼宗,王碩,等.前交通動脈瘤的分型及外科治療[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2008,9(9):513-516.

[2] 姜金利,許百男,余新光,等.前交通動脈瘤的顯微外科手術治療[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2007,12(12):705-707.

[3] 陳寶智,趙建農(nóng),黃垂學,等.開顱夾閉和血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤的效果及并發(fā)癥分析[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2007,12(2):65-67.

[4] Debono B,Proust F,Langlois O,et al.Ruptured anterior communicating artery aneurysm. Therapeutic options in 119 consecutive cases [J]. Neurochirurgie,2004,50(1):21-32．

[5] 王雷,田道鋒,陳治標,等.前交通動脈瘤的分型及顯微外科手術治療[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2011,16(5):257-259.

[6] 段傳志,何旭英,李鐵林,等.顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)栓塞治療的臨床效果[J].中華醫(yī)學雜志,2005,4(4):369-373.

[7] 劉占川,韓錦山.3D-CTA成像技術診斷和治療顱內(nèi)動脈瘤的臨床應用評價[J].中國臨床醫(yī)學影像雜志,2007,18(2):85-87.

[8] 王中,金珺,孫曉歐,等.大腦前動脈A1優(yōu)勢征與前交通動脈瘤關系的臨床研究[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2009,8(6):525-528.

[9] 朱永強,劉一之,倪才方,等.破裂的顱內(nèi)動脈瘤大小及其相關因素分析[J].醫(yī)學影像學雜志,2009,19(1):10-13.

[10]石建成,劉懷軍,趙林,等.易形成前交通動脈瘤的血管模式再探討[J].臨床放射學雜志,2010,29(2):134.

The difference between various types of ACoAA with the dominance of ACA A1segment

Tan Yanzhao, Xu Hongwei, Xia Yanna, Zhou Lidan

(DepartmentofRadiology,theFifthAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China)

Objective To explore the difference between different types of anterior communicating artery aneurysm(ACoAA) with the dominance of ACA A1segment. Methods The CTA images of 35 cases of ACoAA were analyzed retrospectively, classified to different types according to shape, major axis and direction of aneurysm. All the results were recorded and compared with dominance of ACA A1segment. Results 35 ACoAA and 4 unilateral internal carotid artery C1 segment aneurysms were diagnosed by CTA. 23 cases dominance of ACA A1segment were found, and the left one was more than the right (P<0.05). The major axis on 5～8 mm, and direction on anteriosuperior were more with dominance of ACA A1segment (P>0.05).Conclusion It’s critical to choose treatment plan and operative approach according to different types of ACoAA by CTA, which is also different to the dominance of ACA A1segment.

anterior communicating artery aneurysm; classification; dominance of A1segment

R 739.41

10.3969/j.issn.1004-437X.2016.10.004

2016-04-26)