鄧雪寧　雷淑華

責(zé)任制護(hù)理干預(yù)對(duì)下肢骨折術(shù)后深靜脈血栓形成的影響

鄧雪寧雷淑華

目的：探究責(zé)任制護(hù)理干預(yù)對(duì)骨科下肢骨折術(shù)后深靜脈血栓形成的影響。方法：選取慶陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院骨科2010年1月至2012年12月采用普通護(hù)理的240例下肢骨折住院手術(shù)患者為對(duì)照組，選取2013年1月至2015年12月實(shí)施了整體責(zé)任制護(hù)理的290例骨科下肢骨折住院手術(shù)患者為觀察組；比較兩種護(hù)理干預(yù)對(duì)深靜脈血栓形成的影響。結(jié)果：對(duì)照組240例術(shù)后發(fā)生DVT 14例，DVT發(fā)生率為5.81%，其中肺栓塞發(fā)生2例，急性心肌梗塞1例。觀察組290例發(fā)生DVT 5例，DVT發(fā)生率為1.71%，其中合并急性肺栓塞發(fā)生1例；兩組比較（P＜0.01），有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論：責(zé)任制護(hù)理可以有效地預(yù)防骨科手術(shù)后DVT的發(fā)生。

責(zé)任制護(hù)理；下肢骨折術(shù)后；深靜脈血栓形成

深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是一種嚴(yán)重威脅機(jī)體健康的疾患，可并發(fā)致命性肺栓塞和遠(yuǎn)期下肢深靜脈功能不全，已被公認(rèn)為手術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥。骨折術(shù)后DVT的發(fā)生率較高，臨床上亟須精心護(hù)理及治療，積極預(yù)防。責(zé)任制護(hù)理（primary nursing）能有效地預(yù)防骨科下肢骨折手術(shù)后DVT等并發(fā)癥的發(fā)生率，并能促進(jìn)患者早日康復(fù)，現(xiàn)將資料報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2010年1月至2015年12月慶陽(yáng)市中醫(yī)院骨傷科全部住院行下肢骨折內(nèi)固定手術(shù)病人。觀察組290例，其中男170例，女120例，平均年齡（56.26±10.51）歲；①損傷原因：交通傷83例，墜落傷69例，行走摔傷106例，重物砸壓傷32例；②損傷程度：輕度42例，中度135例，重度113例；③閉合傷197例，開(kāi)放傷93例；④損傷后至手術(shù)時(shí)間：平均手術(shù)時(shí)間（79.63±10.90）min。對(duì)照組240例，其中男141例，女99例，平均年齡（55.86±10.57）歲；①損傷原因：交通傷74例，墜落傷56例，行走摔傷95例，重物砸壓傷15例；②損傷程度：輕度33例，中度117例，重度91例；③閉合與開(kāi)放：閉合傷179例，開(kāi)放傷63例；④損傷后至手術(shù)時(shí)間：平均手術(shù)時(shí)間（78.73±11.21）min。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)①凝血機(jī)制發(fā)生障礙，出凝血時(shí)間延長(zhǎng)者；②血小板低于60.0×109/L者；③結(jié)核、腫瘤等引起的病理性骨折者；④合并有嚴(yán)重下肢靜脈慢性功能不全者；⑤合并有較大動(dòng)靜脈損傷；⑥下肢骨折取除內(nèi)固定手術(shù)者。

作者單位：74500甘肅 慶陽(yáng)，慶陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科（鄧雪寧）；
74500甘肅 慶陽(yáng)，慶陽(yáng)石油化工廠職工醫(yī)院內(nèi)科（雷淑華）

1.3方法兩組均采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中均未使用驅(qū)血帶；圍手術(shù)期不使用止血藥物，術(shù)后要求使用低分子肝素抗凝治療。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組采用責(zé)任制護(hù)理。具體方法如下：

1.3.1制定有責(zé)任制護(hù)理方案。制定骨科下肢骨折術(shù)后預(yù)防DVT發(fā)生的規(guī)范化、程序化的精準(zhǔn)護(hù)理方案并實(shí)施，成立了責(zé)任制護(hù)理小組，將科室護(hù)士分為4組，由護(hù)士長(zhǎng)或主管護(hù)師以上職稱護(hù)士擔(dān)任小組長(zhǎng)，責(zé)任到組、責(zé)任到人，定期學(xué)習(xí)培訓(xùn)，由專(zhuān)人對(duì)病人進(jìn)行護(hù)理評(píng)估和責(zé)任制整體護(hù)理，為患者提供全程、優(yōu)質(zhì)、連續(xù)、系統(tǒng)的護(hù)理服務(wù)。

1.3.2一般護(hù)理。嚴(yán)密觀察患肢有無(wú)腫脹，壓痛；觀察患肢皮膚色澤、皮膚溫度；每日測(cè)量雙下肢周徑，并記錄。如術(shù)后5～7天患肢腫脹仍然不能明顯消退，甚至腫脹、疼痛加重者應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生處理。對(duì)疑有DVT發(fā)生的患者要對(duì)比了解左右肢體的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)有無(wú)異常現(xiàn)象，嚴(yán)密觀察患者下肢有無(wú)條索狀壓痛物，做到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早治療［1］。

1.3.3心理護(hù)理。責(zé)任護(hù)士應(yīng)根據(jù)本院的專(zhuān)科特色和技術(shù)優(yōu)勢(shì)，幫助患者增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，消除患者思想顧慮，特別對(duì)高危患者，在圍手術(shù)期加強(qiáng)宣教及心理疏導(dǎo)，給予誠(chéng)摯的安慰和鼓勵(lì)，使患者能夠積極配合預(yù)防DVT的治療及護(hù)理。

1.3.4飲食護(hù)理。骨折圍手術(shù)期患者禁進(jìn)高鹽、高脂食物，宜食低脂、低鹽、高蛋白和富含維生素的清淡飲食［2］；多食含纖維素較高的新鮮蔬菜和水果，既可以補(bǔ)充能量又防止便秘；合理補(bǔ)液和飲水，每天飲水量達(dá)2000ml以上，以降低血液黏稠度；按中醫(yī)理論，宜進(jìn)食具有活血化瘀、清熱利濕的食物，如小米粥、玉米、赤小豆、山藥、山楂、黑木耳、大白菜等；積極鼓勵(lì)病人戒煙，避免因尼古丁刺激而引起靜脈收縮及血液黏稠度增高。

1.3.5體位護(hù)理。圍手術(shù)期應(yīng)抬高患肢25°～30°，在腘窩處或小腿下放置軟枕墊，以免造成小腿動(dòng)靜脈受壓，造成血流不暢。術(shù)后麻醉藥效未消失前宜抬高患肢約30°～45°，由遠(yuǎn)端向近端擠壓肌肉，對(duì)雙下肢進(jìn)行按摩，每2h約10～20次，以促進(jìn)靜脈向心回流；鼓勵(lì)并幫助患者翻身，特別是肥胖病人，必須每2h翻身1次。

1.3.6功能鍛煉護(hù)理。指導(dǎo)患者早期、適度、科學(xué)地進(jìn)行肢體功能鍛煉。術(shù)后鼓勵(lì)并督促患者早期做股四頭等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)；在情況許可時(shí)及早做患側(cè)趾、踝、膝等關(guān)節(jié)早期主動(dòng)、被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，逐漸增加肢體各關(guān)節(jié)的活動(dòng)頻次，每日鍛煉約3～5次，每次約50～100次；鼓勵(lì)患者多做深呼吸及擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)患者盡早起床、離床活動(dòng)。

1.3.7長(zhǎng)腿彈力襪療法護(hù)理。在適當(dāng)條件下，給患者穿有分級(jí)壓力階差防血栓的長(zhǎng)腿彈力襪，于術(shù)前2h～3h穿上，并在術(shù)后一直使用，直至患者能完全能行走。因該襪對(duì)足背、足跟、小腿股部的彈力不同，可產(chǎn)生由下到上的壓力，適度壓迫表淺靜脈，起到促使靜脈回流和維持最低限度靜脈壓的作用，可有效地防止下肢血栓形成［3］，減少DVT的發(fā)生率。

1.3.8預(yù)防藥物使用護(hù)理。低分子肝素鈉皮下注射，用法與用量為：術(shù)后24h開(kāi)始低分子量肝素鈉5000IU皮下注射，術(shù)后持續(xù)用藥時(shí)間10d～14d。護(hù)理要點(diǎn)：注射時(shí)避免進(jìn)針過(guò)深和用力按壓，注射后避免熱敷，以防止血管擴(kuò)張，引起出血［4］；要注意觀察患者全身皮膚、黏膜有無(wú)出血點(diǎn)，是否伴有牙齦出血、鼻衄、消化道出血及血尿等；用藥期間要定時(shí)監(jiān)測(cè)血小板、D2聚體及其他凝血參數(shù)。

1.3.9出院指導(dǎo)。①避免長(zhǎng)時(shí)間坐臥，避免交叉腿坐位，遵醫(yī)囑至少每4h～6h活動(dòng)肢體1次，每次約50～100次。②避免寒冷刺激，戒煙。③下肢腫脹或有靜脈曲張者建議穿彈力襪。

1.4統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0對(duì)干預(yù)組和對(duì)照組的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（+s）表示，計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2.1兩組臨床資料比較經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分析，兩組從性別、年齡、職業(yè)、損傷部位、損傷原因、閉合與開(kāi)放、損傷程度、術(shù)前合并癥、手術(shù)麻醉方式、損傷至手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、危險(xiǎn)度評(píng)估等方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明兩組間具有可比性。

2.2護(hù)理結(jié)果對(duì)照組240例術(shù)后發(fā)生DVT 14例，DVT發(fā)生率為5.81%，其中肺栓塞（DTE）發(fā)生2例，急性心肌梗塞1例。觀察組290例發(fā)生DVT 5例，DVT發(fā)生率為1.74%，其中合并急性肺栓塞（DTE）發(fā)生1例。兩組比較（χ2=6.666，P＜0.01），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3　討論

責(zé)任制護(hù)理是一種臨床護(hù)理制度，其特點(diǎn)是以病人為中心，由責(zé)任護(hù)士對(duì)病人的身心健康實(shí)施有計(jì)劃、有目的的整體護(hù)理。責(zé)任制護(hù)理的好處在于醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人的心理、生理、社會(huì)和家庭生活等能全面了解，拉近了醫(yī)務(wù)人員和患者的關(guān)系，使患者及家屬增強(qiáng)了戰(zhàn)勝疾病的信心，從而能更好地接受治療及護(hù)理。

責(zé)任制護(hù)理要求改變現(xiàn)有的護(hù)理模式為責(zé)任制護(hù)理模式，強(qiáng)調(diào)護(hù)士的責(zé)任意識(shí)，要求護(hù)理人員要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，不斷創(chuàng)新，為病人提供連續(xù)的、全程的、優(yōu)質(zhì)的整體護(hù)理服務(wù)，護(hù)理人員落實(shí)護(hù)士分層管理、護(hù)理核心制度的執(zhí)行、護(hù)理人力的合理安排、護(hù)士文明語(yǔ)言行為規(guī)范、醫(yī)護(hù)患三方充分溝通與合作、對(duì)病情和病人心理狀態(tài)的動(dòng)態(tài)觀察、圍手術(shù)期特殊檢查及治療、骨折并發(fā)癥的有效預(yù)防、合理用藥及患者出入院時(shí)的健康教育咨詢和指導(dǎo)等，以提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、提高病人滿意度為最終目標(biāo)。

在臨床護(hù)理實(shí)踐中，責(zé)任制護(hù)理能針對(duì)本科室制定的預(yù)防下肢骨折患者圍手術(shù)期深靜脈血栓形成護(hù)理方案，緊緊抓住血管損傷、靜脈血流緩慢、高凝狀態(tài)這三個(gè)重要環(huán)節(jié)；責(zé)任制護(hù)理能責(zé)任到人，重視心理護(hù)理，能極大地調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)患三方的主觀能動(dòng)性，可最大限度地避免了醫(yī)療護(hù)理措施不到位、患者不配合情況的發(fā)生；例如，術(shù)后低分子肝素的使用，對(duì)照組240例有185例規(guī)范使用，使用率76.76%；觀察者290例有281例規(guī)范使用，使用率97.91%。因此，責(zé)任制護(hù)理能夠全面系統(tǒng)的針對(duì)病因護(hù)理預(yù)防，降低了DVT的發(fā)生。

［1］曹偉新，李樂(lè)之.外科護(hù)理學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:357.

［2］張燕.下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防與護(hù)理進(jìn)展［J］.中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)，2012，28（7）:6.

［3］陳東峰，余楠生.低分子肝素聯(lián)合間歇充氣加壓預(yù)防人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成［J］.中華骨科雜志，2006，26（12）:823-826.

［4］秦春娟.髖部骨折后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防和護(hù)理［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2015，32（1）:1433-1434.

A

1004-2725（2016）03-0235-03

鄧雪寧，E-mail:ltby6262@163.com