張婷　魯瓊

·臨床藥學(xué)·

腎功能不全患者使用頭孢替安發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)分析1例

張婷魯瓊

臨床藥師通過分析與處理1例使用頭孢類抗生素誘發(fā)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的不良反應(yīng)，探討臨床藥師在藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作中的作用；結(jié)合患者實(shí)際情況及不良反應(yīng)的臨床癥狀，分析不良反應(yīng)發(fā)生的可能原因，為患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)，從而減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，為臨床合理選用抗菌藥物提供參考。

腎功能不全；頭孢替安；不良反應(yīng)；中樞神經(jīng)系統(tǒng)

頭孢替安為第二代頭孢類藥物，抗菌作用機(jī)制是阻礙細(xì)菌細(xì)胞壁的合成而發(fā)揮其抗菌活性。適用于對(duì)本品敏感的葡萄球菌屬、鏈球菌屬、肺炎球菌、流感桿菌、大腸桿菌、克雷伯桿菌、腸道菌屬等所致的感染。主要用于治療敗血癥、術(shù)后感染、燒傷感染、急性支氣管炎、肺炎、支氣管擴(kuò)張合并感染、肝膽和婦科感染等。較廣泛地分布到全身各組織及體液中，在肺炎急性感染期，給藥3～4h后，支氣管分泌物內(nèi)藥物濃度為血漿濃度的200%～300%。近年來，抗菌藥物專項(xiàng)整治，規(guī)范了抗菌藥物的臨床合理使用，特別是限制級(jí)和特殊級(jí)使用的抗菌藥物的管理更加嚴(yán)格。從而促使了頭孢替安為代表的第二代頭孢類藥物臨床應(yīng)用日趨廣泛。本文從1例腎功能不全患者使用頭孢替安的病例進(jìn)行分析，旨在為臨床安全、合理用藥提供參考。

1　病史摘要

患者肖某，男，67歲，68kg，162cm，因“左側(cè)腰部疼痛三月余”入院。患者10余年前有“腰椎結(jié)核”病史，2012年有過“右側(cè)輸尿管鏡碎石取石術(shù)”，否認(rèn)藥物過敏史。

作者單位：410007湖南 長(zhǎng)沙，湖南省職業(yè)病防治院藥劑科（張婷）；410007湖南 長(zhǎng)沙，中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院藥劑科（魯瓊）

入院診斷：①左腎結(jié)核并左腎積膿；②右腎囊腫；③前列腺增生癥；④膀胱結(jié)石；⑤腰椎結(jié)核術(shù)后；⑥腎功能不全（氮質(zhì)血癥期）。體格檢查：體溫：37.3℃，脈搏：106次/分，呼吸：20次/分，血壓：133/70mmHg。

輔助檢查：CT示：①符合左腎及腎周感染，累及左側(cè)腰大?。航Y(jié)核？②右腎囊腫；左腎結(jié)石或鈣化灶；③前列腺增生；膀胱結(jié)石。腎功能：尿素氮12.55mmol/L，肌酐172.4μmol/L，尿酸533.1μmol/L，ESR:61mm/h。

治療經(jīng)過:患者2014年12月8日15:58入院，患者“①左腎結(jié)核并左腎積膿；②右腎囊腫；③前列腺增生癥；④膀胱結(jié)石；⑤腰椎結(jié)核術(shù)后；⑥腎功能不全（氮質(zhì)血癥期）”診斷成立，有手術(shù)切除左腎指征。于12月10日在全麻下行左腎切除術(shù)，予頭孢替安粉針1.0g ivgtt bid（12.9-12.15），患者術(shù)后第三天出現(xiàn)低熱，第四天出現(xiàn)中度發(fā)熱，術(shù)后第五天患者突起出現(xiàn)言語、意識(shí)障礙，全身抽搐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。予停用頭孢替安改美羅培南加強(qiáng)抗炎，暫停有損腎功能的藥物。12月16日患者靜注地西泮10mg后全身抽搐可緩解，藥效消失后又再發(fā)，意識(shí)仍不清，監(jiān)測(cè)生命體征顯示心率、血壓、血氧飽和度基本正常。12月17日腎功能：尿素氮19.478mmol/L，肌酐402.1μmol/L，尿酸608.4μmol/L，術(shù)后第十天（頭孢替安停用4天），患者病情明顯好轉(zhuǎn)，神志清醒，意識(shí)狀態(tài)正常，未訴頭暈頭痛，無胸悶、心悸、氣促，急查腎功能：尿素氮13.98μmol/L，肌酐327.4μmol/L，尿酸530.3μmol/L，較前好轉(zhuǎn)。術(shù)后第十二天未訴不適，予傷口完全拆線。12月23日患者精神好轉(zhuǎn)，無頭暈頭痛，急查腎功能：尿素氮14.06mmol/L，肌酐245.7μmol/L，尿酸485.8μmol/ L，較前又有好轉(zhuǎn)，病情好轉(zhuǎn)予以出院。

2　藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2.1初始抗菌藥物的選擇患者入院后，在全麻下行左腎切除術(shù)，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》等相關(guān)文件規(guī)定，行泌尿生殖系統(tǒng)手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥可選用第一、二代頭孢，因此該患者予頭孢替安粉針預(yù)防感染是合理的。

2.2腎功能不全者藥物劑量的調(diào)整腎功能減退患者，應(yīng)根據(jù)肌酐清除率大小調(diào)整用藥劑量?？筛鶕?jù)內(nèi)生肌酐清除率（Ccr=（140-年齡）×體重（kg）/72×Scr（mg/ dl）公式進(jìn)行估算調(diào)整劑量。

2.3建立病人用藥檔案詳細(xì)登記患者聯(lián)系方式、疾病用藥情況，保存成完善抗菌藥物使用記錄，對(duì)病人用藥的全過程進(jìn)行藥物監(jiān)測(cè)，為將來的治療提供充分依據(jù)。

2.4密切關(guān)注患者及家屬的態(tài)度臨床藥師積極配合臨床醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行用藥教育，發(fā)生不良反應(yīng)時(shí)認(rèn)真向患者及家屬解釋并做好心理安慰，有助于患者的治療。

3　體會(huì)與總結(jié)

3.1中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂與頭孢類抗生素應(yīng)用的相關(guān)性分析該患者于12月9日（入院后一天）使用頭孢替安粉針1.0g ivgtt bid，患者在12月13日（術(shù)后第三天）出現(xiàn)低熱不適，于12月15日晚突起出現(xiàn)言語意識(shí)障礙，全身抽搐等癥狀?？紤]頭孢替安存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)包括痙攣、意識(shí)障礙等，而患者用藥時(shí)間與不良反應(yīng)發(fā)生的時(shí)間呈現(xiàn)較強(qiáng)的相關(guān)性。因此考慮患者發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂的癥狀與頭孢替安的使用所導(dǎo)致的不良反應(yīng)相關(guān)性大。

3.2腎功能不全可以增加頭孢類不良反應(yīng)發(fā)生的幾率患者2012年“右側(cè)輸尿管鏡碎石取石術(shù)”，現(xiàn)患者診斷為腎功能不全（氮質(zhì)血癥期）；國(guó)內(nèi)外均有頭孢類抗生素致腎功能不全患者神經(jīng)系統(tǒng)病變的報(bào)道［1-8］，在選用頭孢替安作為抗感染用藥時(shí)應(yīng)慎重，出現(xiàn)中樞不良反應(yīng)應(yīng)馬上停藥，并停用所有損害腎功能的藥物。值得一提的是對(duì)于腎功能不全的病人在首次選用抗菌藥物時(shí)應(yīng)慎重，要同時(shí)考慮選擇合適的藥物及劑量。

頭孢菌素類抗生素具有抗菌譜廣、抗菌活性強(qiáng)、療效高、耐酸、耐堿、低致敏、耐β-內(nèi)酰胺酶、副作用小等特點(diǎn)，品種數(shù)量居各類抗生素首位。能引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的抗生素種類繁多，諸如青霉素、注射用亞胺培南西司他丁鈉、喹諾酮及頭孢菌素一、二、三、四代等種類的部分藥物都可不同程度地造成神經(jīng)系統(tǒng)損傷。因此在使用以上抗菌藥物時(shí)需關(guān)注其可能發(fā)生不良反應(yīng)，一旦發(fā)生需立即停藥。

頭孢菌素類抗生素均為殺菌劑，因臨床效果顯著而成為臨床中應(yīng)用范圍廣泛的抗生素藥物，但是其不良反應(yīng)報(bào)告率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，應(yīng)引起醫(yī)療工作者的高度重視。由于該類藥物主要通過腎臟排泄，故感染合并腎功能不全患者應(yīng)用該類藥物治療時(shí)可能出現(xiàn)較嚴(yán)重的神經(jīng)精神癥狀。國(guó)外報(bào)道［9］認(rèn)為，鑒于頭孢類使用后較高的中樞神經(jīng)不良反應(yīng)發(fā)生率以及發(fā)生后不可預(yù)料的死亡率，建議腎功能不全患者應(yīng)慎重使用頭孢類抗菌藥物。

腎功能不全患者發(fā)生頭孢菌素腦病的主要原因是：①腎功能受損內(nèi)生肌酐清除率下降，藥物排泄減慢；②患者血漿蛋白水平低，游離藥物濃度高；③急性腎功能不全時(shí)血腦屏障也有受損；④個(gè)體差異，患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)藥物敏感性高。隨年齡的增加，易發(fā)生腎功能降低和體重減輕，從而導(dǎo)致持續(xù)高血藥濃度，出現(xiàn)痙攣，意識(shí)障礙等中樞神經(jīng)癥狀。因此原則上不使用，不得不使用時(shí)，須對(duì)腎功能進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，初始采用低用量（1次0.5g），謹(jǐn)慎用藥。

頭孢菌素引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變?cè)谂R床并不少見，尤其腎功能不全患者合并感染性疾病時(shí)，頭孢類抗生素應(yīng)用需慎之又慎，用藥時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問過敏史及家族史，患者是否是過敏體質(zhì)，皮試液的配置一定嚴(yán)格按照皮試液配制方法進(jìn)行配置，且必須現(xiàn)用現(xiàn)配，并準(zhǔn)備好相關(guān)搶救措施，皮試陰性或者已經(jīng)多次給藥的患者仍不能疏忽大意，一旦發(fā)生過敏反應(yīng)應(yīng)立即停藥并處理。患者腎功能差，據(jù)患者的肌酐清除率、透析的具體情況及藥物動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)制定個(gè)體化給藥方案是預(yù)防的關(guān)鍵，一旦疑診，應(yīng)立即停藥、調(diào)整透析方案及對(duì)癥處理。臨床藥師參與本例腎功能不全患者應(yīng)用頭孢類抗菌藥物誘發(fā)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的治療過程中，積極協(xié)助醫(yī)生制定了不良反應(yīng)處置方案及后續(xù)的治療方案，從而減輕患者的癥狀，最終病情好轉(zhuǎn)。同時(shí)，臨床藥師通過與臨床醫(yī)生的共同探討，加強(qiáng)了臨床醫(yī)生對(duì)藥物不良反應(yīng)的重視以及對(duì)感染患者合并腎功能不全時(shí)警惕用藥，而且增加了臨床醫(yī)生對(duì)臨床藥師的信任，最終保障了患者的治療有效性及安全性，減少藥品不良反應(yīng)的發(fā)生。

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1004-2725（2016）03-0226-03

魯瓊，E-mail:christy513@sina.com