彭麗霞 姚進文 丁國武
·醫(yī)院管理·
分級診療模式運行現(xiàn)狀的思考
彭麗霞姚進文丁國武
分級診療模式的構(gòu)建是近年醫(yī)改的重點,對解決百姓“看病難,看病貴”及醫(yī)療資源的配置等有著深遠的意義。本文從分級診療模式的概述開始,通過分析目前分級診療模式構(gòu)建過程中的制約因素,提出了促進分級診療模式可持續(xù)發(fā)展的建議,為相關(guān)部門的政策制定提供信息。
分級診療模式;制約因素;建議
構(gòu)建“基層首診,雙向轉(zhuǎn)診,急慢分治,上下聯(lián)動”的分級診療模式是近年來我國醫(yī)改的重大課題。2009年4月《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確提出:“逐步實現(xiàn)社區(qū)首診、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診”[1]。李克強總理在2014年的政府工作報告中表明,未來要“健全分級診療體系[2]。由此可見,分級診療在我國醫(yī)療領(lǐng)域占有重要地位。分級診療的實施是破解醫(yī)療資源配置不均衡及就診病人流向不合理問題的重要途徑[3]。目前,我國將“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”作為分級診療的指針,這項制度的提出符合中國醫(yī)療現(xiàn)實的需要,但從全國推行分級診療模式的成效來看,目前還未達到理想的效果,本文將對阻礙分級診療運行的原因進行探討,并為進一步完善改進分級診療模式提供建議。
分級診療是指根據(jù)疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級,不同級別的醫(yī)療機構(gòu)負責不同疾病的治療,各有所長,逐步實現(xiàn)從全科到專業(yè)化的醫(yī)療過程[4]。在分級診療制度的實施過程中,要求各級醫(yī)療機構(gòu)要有明確的分工,即健康管理和慢病管理工作主要由基層醫(yī)療機構(gòu)負責;三級乙等及二級甲等醫(yī)院負責收治常見病患者;三級甲等醫(yī)療機構(gòu)收治危重復雜專科患者[5]。根據(jù)以上的分工從而做到“小病進社區(qū),大病進醫(yī)院,康復回社區(qū)”的流動格局。分級診療模式的有效實施,不僅可以解決群眾“看病難,看病貴”的問題,同時也可以破除“大醫(yī)院人滿為患,小醫(yī)院門可羅雀”的就醫(yī)現(xiàn)象。這種模式可以減輕大醫(yī)院的負擔,同時大醫(yī)院可以專注搞科研,解決疑難雜癥,并且承擔對下級醫(yī)院的指導及科研培訓,發(fā)揮其真正的功能。基層醫(yī)療機構(gòu)可以收治大量的,在其負責范圍內(nèi)的患者,這樣做不僅可以提高基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)水平,還可以避免醫(yī)療資源的浪費,解決醫(yī)療資源的配置低效率的問題,真正做到患者受益。
近年來,醫(yī)療行業(yè)實行“分級診療”已是全社會和各相關(guān)領(lǐng)域關(guān)注的重點話題,同樣,分級診療模式在人們的期望中正如火如荼地進行,并取得了一定的成效,但是結(jié)果卻沒有什么令人欣喜的進展,究其原因,本文將從政策制度、醫(yī)療機構(gòu)和患者三個層面進行分析。
2.1政策制度層面
2.1.1相關(guān)配套政策不夠完善。目前,在分級診療的實施過程中,政府出臺的配套政策,如醫(yī)療保險支付制度、醫(yī)療服務(wù)價格及基本藥物制度等,在政策運行過程中與分級診療的步驟不能很好地匹配,從而導致不同級別醫(yī)療機構(gòu)報銷比不合理,基層醫(yī)療機構(gòu)與大醫(yī)院的就診費用及報銷比例沒有拉開很大的差距,也就體現(xiàn)不出基層醫(yī)療機構(gòu)能降低醫(yī)療負擔、可以為病人節(jié)約醫(yī)療費用的優(yōu)勢[6],同時也存在轉(zhuǎn)診病人用藥有困難以及雙向轉(zhuǎn)診制度難開展等問題,這些都對分級診療制度的實施有著嚴重的制約[7]。
2.1.2制度設(shè)計不盡人意。分級診療要順利實行,完善的制度是保障[8]。第一,轉(zhuǎn)診制度不夠完善,缺乏統(tǒng)一的規(guī)范和標準,出現(xiàn)“轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下,以單項轉(zhuǎn)診為主”的現(xiàn)象,而且,大多數(shù)的轉(zhuǎn)診都是以醫(yī)師的口頭建議或由患者自己選擇進行,而且轉(zhuǎn)診信息的傳遞方式都以紙質(zhì)版的文件為主或者是無傳遞,所以存在信息鏈脫節(jié)的現(xiàn)象[9]。第二,醫(yī)療保障制度存在欠缺。目前我國的醫(yī)療保障制度,在報銷比例這塊僅應(yīng)用于不同級別醫(yī)療機構(gòu)中,但對患者的就醫(yī)行為沒有硬性的制度約束[2]。比如說,進行轉(zhuǎn)診時必須經(jīng)基層醫(yī)院同意才可以轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院,并享受醫(yī)保報銷,在這方面都沒有強硬的制度約束。第三,未建立分級診療評價及監(jiān)管制度。到目前為止,分級診療的運行沒有任何評價體系及監(jiān)管制度,各地的分級診療制度在實施中尚存在較大的隨意性,導致分級診療的工作無“據(jù)”可依。
2.2醫(yī)療機構(gòu)層面
2.2.1醫(yī)療機構(gòu)間溝通協(xié)作欠佳。醫(yī)療機構(gòu)間溝通協(xié)作欠佳主要體現(xiàn)在上下轉(zhuǎn)診這一環(huán)節(jié)。由于目前基層醫(yī)療機構(gòu)和大中型醫(yī)院之間沒有建立起共享的信息網(wǎng)絡(luò)平臺,導致醫(yī)療機構(gòu)之間溝通交流存在問題,對病人的病情不能及時了解,導致對病人的疾病不能進行快速且合理的診斷,這樣在一定程度上影響了治療效率[6]。再者,在上下轉(zhuǎn)診的過程中,由于各級醫(yī)療機構(gòu)對分級診療工作還沒有深刻的認識,并且又受經(jīng)濟利益的驅(qū)動,使得醫(yī)療機構(gòu)之間出現(xiàn)病人“轉(zhuǎn)上容易,轉(zhuǎn)下難”的局面,可見醫(yī)療機構(gòu)間雙向轉(zhuǎn)診協(xié)作仍欠佳。
2.2.2基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力較差,首診剛性不足?;鶎俞t(yī)療機構(gòu)作為分級診療的首診機構(gòu),原則上要求基層醫(yī)療機構(gòu)必須具有承擔首診的能力,具備一支有足夠數(shù)量以及質(zhì)量有保障的全科醫(yī)生隊伍[1]。然而,目前我國基層醫(yī)療機構(gòu)人才少,水平低,積極性不高,設(shè)施差,設(shè)備落后[10],阻礙了基層醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展,同時也不能滿足人們?nèi)找嬖鲩L的醫(yī)療服務(wù)需求。有調(diào)查顯示:67.8%的患者在接受治療時最在意“醫(yī)生水平高”[8]?;鶎俞t(yī)療機構(gòu)這樣的條件也使群眾對服務(wù)水平不信任,而直接到大中型醫(yī)院接受診治[6],從而導致首診剛性不足。所以基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力也是制約分級診療體系進展的原因之一。
2.2.3各級醫(yī)療機構(gòu)功能定位不明確。實行分級診療模式的目的之一就是解決病人流向不合理的問題,即緩解“大醫(yī)院人滿為患,小醫(yī)院門可羅雀”的就醫(yī)現(xiàn)象,但是不然,目前病人流向仍然有很大的不合理性,為什么會這樣呢?究其原因,主要是在實行分級診療模式的過程中各級機構(gòu)并未明確自己的功能定位,大中型醫(yī)院依舊進行著大量的門診服務(wù),門庭若市;小醫(yī)院還是沒有將常見病和多發(fā)病、慢性病劃分到其收治范圍,發(fā)揮其真正的功能。這種各級醫(yī)療機構(gòu)功能定位不明確、診療范圍不清楚,是致使分級診療體系難以建立的重要原因[2]。
2.3患者層面在患者層面影響分級診療健康發(fā)展的因素主要包括兩個方面。一是患者對分級診療的認知狀況。分級診療的知曉度低,病人缺乏相關(guān)知識。由于宣傳工作存在欠缺,多數(shù)病人對分級診療不了解,導致大中型醫(yī)院人滿為患,基層醫(yī)療機構(gòu)則門庭冷清[6]。二是患者就醫(yī)觀念存在誤區(qū),對基層醫(yī)療服務(wù)缺乏信任。一項調(diào)研顯示,52.5%的患者因為信任大中型醫(yī)院的服務(wù)水平,所以首次就診選擇大中型醫(yī)院;有60.6%的患者自稱不清楚基層醫(yī)療機構(gòu)的職能。在調(diào)查中,愿意在病情得到控制的情況下回到下級單位接受診治的患者占73.8%,但有26.2%的病人因為不信任下級醫(yī)療單位的服務(wù)水平而不愿意進行轉(zhuǎn)診[7]。由此可見患者對于基層醫(yī)療機構(gòu)的信任程度是上下轉(zhuǎn)診制度順利推進的原因之一[9]。
3.1明確政府職責,完善相關(guān)配套政策做好分級診療這項頂層設(shè)計,政策需到位[5]。第一,制定合理的醫(yī)保支付制度和醫(yī)療服務(wù)收費標準。通過政策拉大醫(yī)療機構(gòu)之間服務(wù)的價格及報銷比例來約束患者的就醫(yī)行為,引導患者基層就診。第二,制定與分級診療模式相配套的基本藥物制度。在基層醫(yī)療機構(gòu)適量地增加常見病、慢性病的藥物,確?;颊呤褂玫男枰?,一些基層機構(gòu)不允許配置的藥物,可以由轉(zhuǎn)診機構(gòu)提供[7]。第三,擬定詳細統(tǒng)一的雙向轉(zhuǎn)診標準與程序。讓分級診療過程中的雙向轉(zhuǎn)診有據(jù)可依。第四,建立與實施分級診療相適應(yīng)的國家醫(yī)療服務(wù)體系,明確服務(wù)定位。第五,加強監(jiān)管,建立激勵機制和約束機制,推進分級診療更好的實施。
3.2加大政府投入,加強對基層醫(yī)療機構(gòu)的支持力度要讓群眾愿意在基層醫(yī)療機構(gòu)看病,醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)水平和服務(wù)能力是核心[9]。第一,加大政府投入,建立穩(wěn)定的投入機制,切實解決基層醫(yī)療機構(gòu)房屋建設(shè)、基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備等硬件。第二,推進多點執(zhí)醫(yī)。讓醫(yī)生職業(yè)自由化或引導醫(yī)生在基層兼職,緩解基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力欠佳的問題。第三,加強人才培養(yǎng),提高基層機構(gòu)技術(shù)水平。要設(shè)法實行“送出去,請進來”的方法,吸引醫(yī)學畢業(yè)生和大中型醫(yī)院的專家來基層工作,并且要增加到大醫(yī)院進修、培訓的機會,不斷提高基層醫(yī)療機構(gòu)診療技術(shù)水平。第四,建立合理的績效考核與薪酬制度。通過提高待遇吸引優(yōu)秀人才到基層醫(yī)療機構(gòu)工作,并在補助、晉升等方面調(diào)整政策,讓其可以留在基層。此外,要持續(xù)落實醫(yī)生下基層和對口支持的政策以及加大全科醫(yī)生的培養(yǎng)力度,提升基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)水平,這是建立分級診療模式的重要工程[11]。
3.3加強信息化建設(shè),構(gòu)建醫(yī)療信息共享平臺隨著大數(shù)據(jù)時代的到來以及國務(wù)院近期積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”的行動,使得信息化平臺的建設(shè)顯得尤為重要。當然,不可否認的是信息化的建設(shè)在分級診療中也占有相當重要的位置。信息化平臺建設(shè)關(guān)系著轉(zhuǎn)診制度推動的可行性及實施成果[9],借助互聯(lián)網(wǎng)信息平臺,可以促進各級醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)功能的有效發(fā)揮,完善分級診療服務(wù)體系[12]。各醫(yī)療機構(gòu)可以及時、準確的了解患者的病情及康復結(jié)果,從而不會對病情做出錯誤的診斷,提高診療效率;各級醫(yī)療機構(gòu)也可以通過網(wǎng)絡(luò)平臺對一些優(yōu)質(zhì)技術(shù)進行共享,通過遠程控制對基層一些患者的治療進行指導,這樣不僅加強了醫(yī)療機構(gòu)間的溝通協(xié)作,提高診療效率,而且也可以提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平,讓患者可以在家門口享受便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù),實現(xiàn)基層首診目標。
3.4加大宣傳,提高對分級診療的認知患者的參與是分級診療有效開展的必需要素[13]。隨著人們生活水平的提高,患者對自身醫(yī)療服務(wù)需求有著越來越高的期望,也就存在著“擇優(yōu)不擇廉”和“貴即是好”的就醫(yī)理念。因此,需要通過媒體、社區(qū)等加大宣傳,讓人們更多地了解分級診療,加強人們的健康意識,扭轉(zhuǎn)就醫(yī)誤區(qū),理性擇醫(yī)。
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A
1004-2725(2016)08-0616-03
730000甘肅 蘭州,蘭州大學公共衛(wèi)生學院社會醫(yī)學與衛(wèi)生事業(yè)研究所(彭麗霞,丁國武);730030甘肅 蘭州,甘肅省衛(wèi)生和計劃生育委員會統(tǒng)計信息中心(姚進文)
姚進文,E-mail:yaojinwengscdc@sina.com