彭麗霞　姚進文　丁國武

·醫(yī)院管理·

分級診療模式運行現(xiàn)狀的思考

彭麗霞姚進文丁國武

分級診療模式的構(gòu)建是近年醫(yī)改的重點，對解決百姓“看病難，看病貴”及醫(yī)療資源的配置等有著深遠的意義。本文從分級診療模式的概述開始，通過分析目前分級診療模式構(gòu)建過程中的制約因素，提出了促進分級診療模式可持續(xù)發(fā)展的建議，為相關部門的政策制定提供信息。

分級診療模式；制約因素；建議

構(gòu)建“基層首診，雙向轉(zhuǎn)診，急慢分治，上下聯(lián)動”的分級診療模式是近年來我國醫(yī)改的重大課題。2009年4月《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確提出：“逐步實現(xiàn)社區(qū)首診、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診”［1］。李克強總理在2014年的政府工作報告中表明，未來要“健全分級診療體系［2］。由此可見，分級診療在我國醫(yī)療領域占有重要地位。分級診療的實施是破解醫(yī)療資源配置不均衡及就診病人流向不合理問題的重要途徑［3］。目前，我國將“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”作為分級診療的指針，這項制度的提出符合中國醫(yī)療現(xiàn)實的需要，但從全國推行分級診療模式的成效來看，目前還未達到理想的效果，本文將對阻礙分級診療運行的原因進行探討，并為進一步完善改進分級診療模式提供建議。

1　分級診療內(nèi)容

分級診療是指根據(jù)疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫(yī)療機構(gòu)負責不同疾病的治療，各有所長，逐步實現(xiàn)從全科到專業(yè)化的醫(yī)療過程［4］。在分級診療制度的實施過程中，要求各級醫(yī)療機構(gòu)要有明確的分工，即健康管理和慢病管理工作主要由基層醫(yī)療機構(gòu)負責；三級乙等及二級甲等醫(yī)院負責收治常見病患者；三級甲等醫(yī)療機構(gòu)收治危重復雜?？苹颊撸?］。根據(jù)以上的分工從而做到“小病進社區(qū)，大病進醫(yī)院，康復回社區(qū)”的流動格局。分級診療模式的有效實施，不僅可以解決群眾“看病難，看病貴”的問題，同時也可以破除“大醫(yī)院人滿為患，小醫(yī)院門可羅雀”的就醫(yī)現(xiàn)象。這種模式可以減輕大醫(yī)院的負擔，同時大醫(yī)院可以專注搞科研，解決疑難雜癥，并且承擔對下級醫(yī)院的指導及科研培訓，發(fā)揮其真正的功能?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)可以收治大量的，在其負責范圍內(nèi)的患者，這樣做不僅可以提高基層醫(yī)療機構(gòu)的服務水平，還可以避免醫(yī)療資源的浪費，解決醫(yī)療資源的配置低效率的問題，真正做到患者受益。

2　制約分級診療模式有效構(gòu)建的因素

近年來，醫(yī)療行業(yè)實行“分級診療”已是全社會和各相關領域關注的重點話題，同樣，分級診療模式在人們的期望中正如火如荼地進行，并取得了一定的成效，但是結(jié)果卻沒有什么令人欣喜的進展，究其原因，本文將從政策制度、醫(yī)療機構(gòu)和患者三個層面進行分析。

2.1政策制度層面

2.1.1相關配套政策不夠完善。目前，在分級診療的實施過程中，政府出臺的配套政策，如醫(yī)療保險支付制度、醫(yī)療服務價格及基本藥物制度等，在政策運行過程中與分級診療的步驟不能很好地匹配，從而導致不同級別醫(yī)療機構(gòu)報銷比不合理，基層醫(yī)療機構(gòu)與大醫(yī)院的就診費用及報銷比例沒有拉開很大的差距，也就體現(xiàn)不出基層醫(yī)療機構(gòu)能降低醫(yī)療負擔、可以為病人節(jié)約醫(yī)療費用的優(yōu)勢［6］，同時也存在轉(zhuǎn)診病人用藥有困難以及雙向轉(zhuǎn)診制度難開展等問題，這些都對分級診療制度的實施有著嚴重的制約［7］。

2.1.2制度設計不盡人意。分級診療要順利實行，完善的制度是保障［8］。第一，轉(zhuǎn)診制度不夠完善，缺乏統(tǒng)一的規(guī)范和標準，出現(xiàn)“轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下，以單項轉(zhuǎn)診為主”的現(xiàn)象，而且，大多數(shù)的轉(zhuǎn)診都是以醫(yī)師的口頭建議或由患者自己選擇進行，而且轉(zhuǎn)診信息的傳遞方式都以紙質(zhì)版的文件為主或者是無傳遞，所以存在信息鏈脫節(jié)的現(xiàn)象［9］。第二，醫(yī)療保障制度存在欠缺。目前我國的醫(yī)療保障制度，在報銷比例這塊僅應用于不同級別醫(yī)療機構(gòu)中，但對患者的就醫(yī)行為沒有硬性的制度約束［2］。比如說，進行轉(zhuǎn)診時必須經(jīng)基層醫(yī)院同意才可以轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院，并享受醫(yī)保報銷，在這方面都沒有強硬的制度約束。第三，未建立分級診療評價及監(jiān)管制度。到目前為止，分級診療的運行沒有任何評價體系及監(jiān)管制度，各地的分級診療制度在實施中尚存在較大的隨意性，導致分級診療的工作無“據(jù)”可依。

2.2醫(yī)療機構(gòu)層面

2.2.1醫(yī)療機構(gòu)間溝通協(xié)作欠佳。醫(yī)療機構(gòu)間溝通協(xié)作欠佳主要體現(xiàn)在上下轉(zhuǎn)診這一環(huán)節(jié)。由于目前基層醫(yī)療機構(gòu)和大中型醫(yī)院之間沒有建立起共享的信息網(wǎng)絡平臺，導致醫(yī)療機構(gòu)之間溝通交流存在問題，對病人的病情不能及時了解，導致對病人的疾病不能進行快速且合理的診斷，這樣在一定程度上影響了治療效率［6］。再者，在上下轉(zhuǎn)診的過程中，由于各級醫(yī)療機構(gòu)對分級診療工作還沒有深刻的認識，并且又受經(jīng)濟利益的驅(qū)動，使得醫(yī)療機構(gòu)之間出現(xiàn)病人“轉(zhuǎn)上容易，轉(zhuǎn)下難”的局面，可見醫(yī)療機構(gòu)間雙向轉(zhuǎn)診協(xié)作仍欠佳。

2.2.2基層醫(yī)療機構(gòu)服務能力較差，首診剛性不足?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)作為分級診療的首診機構(gòu)，原則上要求基層醫(yī)療機構(gòu)必須具有承擔首診的能力，具備一支有足夠數(shù)量以及質(zhì)量有保障的全科醫(yī)生隊伍［1］。然而，目前我國基層醫(yī)療機構(gòu)人才少，水平低，積極性不高，設施差，設備落后［10］，阻礙了基層醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生服務的發(fā)展，同時也不能滿足人們?nèi)找嬖鲩L的醫(yī)療服務需求。有調(diào)查顯示：67.8%的患者在接受治療時最在意“醫(yī)生水平高”［8］?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)這樣的條件也使群眾對服務水平不信任，而直接到大中型醫(yī)院接受診治［6］，從而導致首診剛性不足。所以基層醫(yī)療機構(gòu)服務能力也是制約分級診療體系進展的原因之一。

2.2.3各級醫(yī)療機構(gòu)功能定位不明確。實行分級診療模式的目的之一就是解決病人流向不合理的問題，即緩解“大醫(yī)院人滿為患，小醫(yī)院門可羅雀”的就醫(yī)現(xiàn)象，但是不然，目前病人流向仍然有很大的不合理性，為什么會這樣呢？究其原因，主要是在實行分級診療模式的過程中各級機構(gòu)并未明確自己的功能定位，大中型醫(yī)院依舊進行著大量的門診服務，門庭若市；小醫(yī)院還是沒有將常見病和多發(fā)病、慢性病劃分到其收治范圍，發(fā)揮其真正的功能。這種各級醫(yī)療機構(gòu)功能定位不明確、診療范圍不清楚，是致使分級診療體系難以建立的重要原因［2］。

2.3患者層面在患者層面影響分級診療健康發(fā)展的因素主要包括兩個方面。一是患者對分級診療的認知狀況。分級診療的知曉度低，病人缺乏相關知識。由于宣傳工作存在欠缺，多數(shù)病人對分級診療不了解，導致大中型醫(yī)院人滿為患，基層醫(yī)療機構(gòu)則門庭冷清［6］。二是患者就醫(yī)觀念存在誤區(qū)，對基層醫(yī)療服務缺乏信任。一項調(diào)研顯示，52.5%的患者因為信任大中型醫(yī)院的服務水平，所以首次就診選擇大中型醫(yī)院；有60.6%的患者自稱不清楚基層醫(yī)療機構(gòu)的職能。在調(diào)查中，愿意在病情得到控制的情況下回到下級單位接受診治的患者占73.8%，但有26.2%的病人因為不信任下級醫(yī)療單位的服務水平而不愿意進行轉(zhuǎn)診［7］。由此可見患者對于基層醫(yī)療機構(gòu)的信任程度是上下轉(zhuǎn)診制度順利推進的原因之一［9］。

3　完善國家分級診療模式的建議

3.1明確政府職責，完善相關配套政策做好分級診療這項頂層設計，政策需到位［5］。第一，制定合理的醫(yī)保支付制度和醫(yī)療服務收費標準。通過政策拉大醫(yī)療機構(gòu)之間服務的價格及報銷比例來約束患者的就醫(yī)行為，引導患者基層就診。第二，制定與分級診療模式相配套的基本藥物制度。在基層醫(yī)療機構(gòu)適量地增加常見病、慢性病的藥物，確?；颊呤褂玫男枰?，一些基層機構(gòu)不允許配置的藥物，可以由轉(zhuǎn)診機構(gòu)提供［7］。第三，擬定詳細統(tǒng)一的雙向轉(zhuǎn)診標準與程序。讓分級診療過程中的雙向轉(zhuǎn)診有據(jù)可依。第四，建立與實施分級診療相適應的國家醫(yī)療服務體系，明確服務定位。第五，加強監(jiān)管，建立激勵機制和約束機制，推進分級診療更好的實施。

3.2加大政府投入，加強對基層醫(yī)療機構(gòu)的支持力度要讓群眾愿意在基層醫(yī)療機構(gòu)看病，醫(yī)療機構(gòu)的技術水平和服務能力是核心［9］。第一，加大政府投入，建立穩(wěn)定的投入機制，切實解決基層醫(yī)療機構(gòu)房屋建設、基礎設施、設備等硬件。第二，推進多點執(zhí)醫(yī)。讓醫(yī)生職業(yè)自由化或引導醫(yī)生在基層兼職，緩解基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務能力欠佳的問題。第三，加強人才培養(yǎng)，提高基層機構(gòu)技術水平。要設法實行“送出去，請進來”的方法，吸引醫(yī)學畢業(yè)生和大中型醫(yī)院的專家來基層工作，并且要增加到大醫(yī)院進修、培訓的機會，不斷提高基層醫(yī)療機構(gòu)診療技術水平。第四，建立合理的績效考核與薪酬制度。通過提高待遇吸引優(yōu)秀人才到基層醫(yī)療機構(gòu)工作，并在補助、晉升等方面調(diào)整政策，讓其可以留在基層。此外，要持續(xù)落實醫(yī)生下基層和對口支持的政策以及加大全科醫(yī)生的培養(yǎng)力度，提升基層醫(yī)療機構(gòu)的服務水平，這是建立分級診療模式的重要工程［11］。

3.3加強信息化建設，構(gòu)建醫(yī)療信息共享平臺隨著大數(shù)據(jù)時代的到來以及國務院近期積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”的行動，使得信息化平臺的建設顯得尤為重要。當然，不可否認的是信息化的建設在分級診療中也占有相當重要的位置。信息化平臺建設關系著轉(zhuǎn)診制度推動的可行性及實施成果［9］，借助互聯(lián)網(wǎng)信息平臺，可以促進各級醫(yī)療機構(gòu)服務功能的有效發(fā)揮，完善分級診療服務體系［12］。各醫(yī)療機構(gòu)可以及時、準確的了解患者的病情及康復結(jié)果，從而不會對病情做出錯誤的診斷，提高診療效率；各級醫(yī)療機構(gòu)也可以通過網(wǎng)絡平臺對一些優(yōu)質(zhì)技術進行共享，通過遠程控制對基層一些患者的治療進行指導，這樣不僅加強了醫(yī)療機構(gòu)間的溝通協(xié)作，提高診療效率，而且也可以提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量和服務水平，讓患者可以在家門口享受便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，實現(xiàn)基層首診目標。

3.4加大宣傳，提高對分級診療的認知患者的參與是分級診療有效開展的必需要素［13］。隨著人們生活水平的提高，患者對自身醫(yī)療服務需求有著越來越高的期望，也就存在著“擇優(yōu)不擇廉”和“貴即是好”的就醫(yī)理念。因此，需要通過媒體、社區(qū)等加大宣傳，讓人們更多地了解分級診療，加強人們的健康意識，扭轉(zhuǎn)就醫(yī)誤區(qū)，理性擇醫(yī)。

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1004-2725（2016）08-0616-03

730000甘肅 蘭州，蘭州大學公共衛(wèi)生學院社會醫(yī)學與衛(wèi)生事業(yè)研究所（彭麗霞，丁國武）；730030甘肅 蘭州，甘肅省衛(wèi)生和計劃生育委員會統(tǒng)計信息中心（姚進文）

姚進文，E-mail：yaojinwengscdc@sina.com