文·侯維（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院，肝病重癥醫(yī)學(xué)科副主任醫(yī)師 ） 孟慶華（教授）

關(guān)注肝硬化患者的營(yíng)養(yǎng)健康

文·侯維（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院，肝病重癥醫(yī)學(xué)科副主任醫(yī)師 ） 孟慶華（教授）

肝硬化是在慢性肝損傷基礎(chǔ)上形成的肝纖維化及再生結(jié)節(jié)形成，最終將導(dǎo)致肝功能衰竭和門脈高壓，進(jìn)展至疾病的終末期。營(yíng)養(yǎng)不良是肝硬化一個(gè)重要的并發(fā)癥，營(yíng)養(yǎng)不良的存在對(duì)判斷預(yù)后有重要作用，它是一個(gè)獨(dú)立的判斷病死率的預(yù)測(cè)因素，且與肝功能失代償、各種肝病并發(fā)癥及低生活質(zhì)量相關(guān)。我們?cè)陉P(guān)注影響慢性肝病預(yù)后的各種因素的同時(shí)也應(yīng)同意關(guān)注肝病患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

一、肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)

超過一半的肝硬化患者存在營(yíng)養(yǎng)不良，由于營(yíng)養(yǎng)不良的定義及判定方法不同，慢性肝病營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率變化很大。肝功能分級(jí)（Child-pugh）中：A級(jí)及B級(jí)的肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為21%～40%，C級(jí)患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為70%～90%。所有等待肝移植的失代償肝硬化患者均存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良。

肝硬化的營(yíng)養(yǎng)不良主要表現(xiàn)為骨骼肌質(zhì)量減少及肌肉無力，伴有更高的病死率及生活質(zhì)量下降，特別是肝移植前肌肉無力預(yù)示著移植后較差的疾病結(jié)局。肌肉減少通常伴隨著內(nèi)臟脂肪及皮下脂肪數(shù)量的減少。對(duì)于脂肪性肝病引起肝硬化，肌肉減少比脂肪組織減少更為明顯。不同性別的肝硬化患者進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，男性患者肌肉丟失更為明顯，而女性患者脂肪組織丟失更為明顯。

二、營(yíng)養(yǎng)不良的病因

肝硬化患者發(fā)生蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良是由多因素造成的，其中最為主要的是能量攝入減少或機(jī)體代謝改變。食欲減退是導(dǎo)致能量攝入不足的最主要原因，食欲減退的原因與肝臟對(duì)某些激素的清除能力下降相關(guān)，酒精性肝硬化的患者大量飲酒也會(huì)抑制食欲，導(dǎo)致能量攝入的減少。此外，部分患者的飽腹感與腹水引起的胃腸道受壓相關(guān)，脂肪吸收不良與腸道水腫及膽汁分泌減少相關(guān)，這將進(jìn)一步導(dǎo)致脂肪組織儲(chǔ)備減少。代謝途徑的改變?cè)诟斡不缙诒憩F(xiàn)為蛋白分解增加，晚期表現(xiàn)為蛋白質(zhì)合成能力下降。與此同時(shí)，肝臟的合成和儲(chǔ)備能力下降。糖原儲(chǔ)備的減少導(dǎo)致大量氨基酸進(jìn)入代謝途徑來增加葡萄糖產(chǎn)生，這將進(jìn)一步導(dǎo)致肌肉組織破壞，蛋白分解代謝增加。

隨著疾病嚴(yán)重程度的進(jìn)展，糖及蛋白質(zhì)代謝的異常將進(jìn)一步導(dǎo)致血中銨鹽濃度的增加，引起中性粒細(xì)胞功能障礙，從而增加病人感染的風(fēng)險(xiǎn)，這種持續(xù)炎癥反應(yīng)將進(jìn)一步加重營(yíng)養(yǎng)不良的程度。

因此，我們需要意識(shí)到肝功能失代償?shù)幕颊邔?duì)能量和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需求的增加，即使給予患者正常能量和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給，也很可能發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。

三、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估

目前，尚沒有一個(gè)肝硬化或慢性肝病患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn)。目前被推薦使用最多的方法主要有以下幾種：人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)、生化學(xué)指標(biāo)、主觀全面評(píng)估法、手握力測(cè)量、腰3水平骨骼肌指數(shù)。

1、人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)

人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)對(duì)于任何營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)是非常必要的，主要的測(cè)量指標(biāo)有身高、體重、腰圍、臀圍、三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍等。肝硬化患者由于水腫和腹水的原因，很多測(cè)量指標(biāo)的可靠性受到影響。三頭肌皮褶厚度和上臂肌圍是相對(duì)比較可靠的兩個(gè)指標(biāo)，三頭肌皮褶厚度主要反應(yīng)脂肪的消耗，而上臂肌圍主要反應(yīng)肌肉的消耗。另一個(gè)相對(duì)可靠的指標(biāo)是體重指數(shù)（BMI），BMI=體重（kg）/身高2（m2）。盡管BMI也會(huì)受到水腫和腹水的影響，但它是最為簡(jiǎn)單易操作的方法。根據(jù)腹水量的多少，BMI對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良判定的參考值有所不同，無腹水、中度腹水和重度腹水時(shí)BMI的參考值分別為≤22 kg/m2、≤23 kg/m2和≤25 kg/m2。有研究認(rèn)為BMI小于20 kg/m2時(shí)死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。

2、生化學(xué)指標(biāo)

評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良的生化學(xué)指標(biāo)最常用的是白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白，由于它們都是通過肝臟合成，這些數(shù)值的高低可以反應(yīng)肝臟的合成能力，但作為營(yíng)養(yǎng)判定的指標(biāo)，會(huì)受到肝功能的影響，可能與人體測(cè)量學(xué)的結(jié)果存在偏差。一般認(rèn)為白蛋白水平低于20 g/天為嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，20～30 g/天中度營(yíng)養(yǎng)不良，30～35 g/天為輕度營(yíng)養(yǎng)不良，需要注意的是白蛋白水平會(huì)受到外源性白蛋白制劑補(bǔ)充的影響，評(píng)估時(shí)需要去除這方面因素，選擇補(bǔ)充白蛋白制劑之前的數(shù)值。除此之外，還有一些研究認(rèn)為支鏈氨基酸和芳香氨基酸的濃度、血中某些細(xì)胞因子的水平、脂蛋白、瘦素等均與肝損傷程度相關(guān)，同時(shí)可以反應(yīng)營(yíng)養(yǎng)不良狀況，但仍需要進(jìn)一步的研究證實(shí)。

3、主觀全面評(píng)價(jià)法（SGA）

SGA法是臨床上常用的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定方法，主要通過詢問病史和身體測(cè)量的方法進(jìn)行判定，一共分為5個(gè)方面：體重改變、飲食攝入改變、胃腸道癥狀、活動(dòng)能力、和身體測(cè)量。根據(jù)評(píng)定結(jié)果分為A、 B、C三級(jí)，A級(jí)為營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)正常，C級(jí)為嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。有研究認(rèn)為SGA法主要通過主觀判定，且會(huì)受到肝病病人消化道癥狀的影響，容易高估或低估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。但也有研究認(rèn)為SGA法結(jié)合握力測(cè)定能夠較為準(zhǔn)確的評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。握力測(cè)定是比較可靠且簡(jiǎn)單易行的骨骼肌能力判定方法，需要經(jīng)過性別和年齡校正，在一定程度上與肝硬化失代償和肝硬化并發(fā)癥有相關(guān)關(guān)系。

4、腰3水平骨骼肌指數(shù)

腰3水平骨骼肌指數(shù)是通過CT或磁共振的方法計(jì)算有代表性的骨骼肌區(qū)域面積，從而判斷肌營(yíng)養(yǎng)不良的方法。通常男性骨骼肌指數(shù)≤38.5 cm2/m2定義為營(yíng)養(yǎng)不良，女性≤52.4 cm2/m2定義為營(yíng)養(yǎng)不良。由于此方法客觀、可定量，目前應(yīng)用前景可觀。

四、肝硬化患者的營(yíng)養(yǎng)治療

1、能量供給

為了減少機(jī)體的分解代謝和內(nèi)源性蛋白分解，每天要保證足夠的能量攝入，只有阻止了機(jī)體分解利用自身的肌肉和脂肪組織，才能有效改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。具體到每個(gè)肝硬化患者每天所需要的熱卡數(shù)值，需要根據(jù)每個(gè)患者營(yíng)養(yǎng)不良的程度精確計(jì)算。但大體上在每天25～40 kcal/kg之間，其中蛋白質(zhì)在360～480 kcal之間。

長(zhǎng)期堅(jiān)持有效的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是決定患者營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)改善與否最主要的因素。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)不僅要保證足夠的熱卡和蛋白質(zhì)的攝入，還應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間的空腹?fàn)顟B(tài)。肝硬化患者由于糖原儲(chǔ)備減少的原因，一整夜的空腹?fàn)顟B(tài)相當(dāng)于健康人饑餓3天的狀態(tài)。因此，為了減少機(jī)體分解自身蛋白成分來供能，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的成分和次數(shù)均非常重要。肝硬化患者建議采用少食多餐的方式，每天進(jìn)食4～6次為宜。對(duì)于嚴(yán)重食欲減退，不能進(jìn)食足量食物的患者，可以考慮添加口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑，少量多次口服。

此外，為了避免夜間的饑餓狀態(tài)，肝硬化患者應(yīng)在睡前進(jìn)食少量富含碳水化合物或支鏈氨基酸的食物。睡前加餐能夠提高機(jī)體對(duì)碳水化合物的利用，節(jié)約機(jī)體蛋白和脂肪組織，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，有助于提高患者生活質(zhì)量。加餐的碳水化合物應(yīng)以血糖指數(shù)偏低食物為宜，如藕粉、全麥面包等，也可根據(jù)自身口味選擇其它食物，或選擇市場(chǎng)上的一些針對(duì)肝硬化患者的富含支鏈氨基酸成分營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑，加餐的量控制在100～200 kcal比較適宜。對(duì)于碳水化合物而言，200 kcal大約為1兩藕粉、2片全麥面包、一小碗米飯或2個(gè)巧克力派。

2、蛋白質(zhì)供給

為了減少內(nèi)源性蛋白質(zhì)的分解代謝，目前，推薦肝硬化患者每天的蛋白供給量為1～1.2 g/kg體重，最多不能超過100 g/天。推薦選擇優(yōu)質(zhì)的植物蛋白作為蛋白質(zhì)的來源，而不是動(dòng)物蛋白。因?yàn)橹参镄缘鞍赘缓S富的優(yōu)質(zhì)的支鏈氨基酸，而分解后產(chǎn)生的不利于肝病患者代謝的芳香族氨基酸和銨鹽較少。此外，植物中多含有豐富的膳食纖維，有助于胃腸道蠕動(dòng)，減少有害的氨類物質(zhì)的吸收。富含植物蛋白最為豐富的食物是大豆，蛋白質(zhì)含量可達(dá)到40%，其次是谷類食物，如米、面，蛋白質(zhì)含量可達(dá)6%～10%，此外某些堅(jiān)果類如花生、核桃、杏仁和蓮子等也含有較高的蛋白質(zhì)成分，可達(dá)15%～30%。

肝硬化患者的血中支鏈氨基酸水平降低，是因?yàn)楣趋兰〉墓┠苄枰弥ф湴被?，因此在日常的膳食中需要補(bǔ)充支鏈氨基酸制劑，這有利于蛋白質(zhì)的合成，減少機(jī)體蛋白和脂肪分解。有研究認(rèn)為日常膳食規(guī)律的補(bǔ)充支鏈氨基酸制劑有助于維持較高的血漿白蛋白水平，改善代謝狀態(tài)，穩(wěn)定肝功能，降低肝衰竭、肝細(xì)胞癌的發(fā)生率，甚至提高生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存時(shí)間。

3、碳水化合物和脂肪供給

每日碳水化合物的供給量應(yīng)占全部能量的57%～80%，脂肪的供給占25%～30%，以單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸為宜。肝硬化患者肝臟膽汁合成和分泌均減少，因此脂肪的消化吸收受到影響，進(jìn)食過多的脂肪會(huì)導(dǎo)致脂肪在肝臟沉積，進(jìn)一步影響肝功能。

4、要有全面而豐富的維生素和礦物質(zhì)

維生素和微量元素缺乏在肝硬化患者中十分常見，特別是酒精性肝硬化的患者更為明顯。脂溶性維生素缺乏多見于酒精性肝病。B族維生素對(duì)促進(jìn)消化、保護(hù)肝臟合防治脂肪肝有重要的生理作用。維生素C可促進(jìn)新陳代謝并具有解毒功能。脂溶性維生素A、D、E對(duì)肝臟都要不同程度的保護(hù)作用。因此，肝硬化患者建議補(bǔ)充多種維生素并增加鋅、鎂、硒、鈣等供給，有助于維護(hù)肝功能。

5、禁止飲酒

酒精在體內(nèi)主要通過肝臟進(jìn)行代謝，飲酒會(huì)加重功能本已減退的肝臟的負(fù)擔(dān)，所以應(yīng)絕對(duì)禁止喝一切含有酒精成分的飲料。

總之，營(yíng)養(yǎng)不良在肝硬化患者中普遍存在，且與疾病結(jié)局相關(guān)。引起肝硬化營(yíng)養(yǎng)不良的原因是多方面的，主要有攝入減少、消耗和吸收功能減退及代謝改變。營(yíng)養(yǎng)不良在肝硬化早期容易被大家忽視，需要定期進(jìn)行專業(yè)的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估。肝硬化患者的營(yíng)養(yǎng)治療需要長(zhǎng)期的、持續(xù)的保證足夠的蛋白質(zhì)和熱卡的攝入，長(zhǎng)期限制蛋白攝入不利于營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善，此點(diǎn)對(duì)于長(zhǎng)期居家的患者尤為重要。肝硬化患者適宜的膳食方式是少食多餐，并睡前適量加餐。當(dāng)日常進(jìn)食難以滿足肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)需求時(shí)，需增加口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑。肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)不良加速病情進(jìn)展的潛在危險(xiǎn)因素，正確的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)將有助于病情的改善。