楊明霞　孫永翠

手術(shù)后低體溫對(duì)腫瘤患者的影響及干預(yù)進(jìn)展

楊明霞孫永翠

手術(shù)是腫瘤治療的重要手段之一。而低體溫會(huì)導(dǎo)致蘇醒延遲、感染、心臟不良事件及出凝血功能異常等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，預(yù)防腫瘤手術(shù)患者低體溫的發(fā)生及綜合保溫技術(shù)的應(yīng)用是臨床工作的熱點(diǎn)。本文通過復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)近年來腫瘤患者手術(shù)低體溫的研究做一綜述。

腫瘤；手術(shù)；中心體溫；低體溫

手術(shù)是治療腫瘤的主要手段之一，隨著腫瘤治療手段及治療理念的發(fā)展，在手術(shù)根治腫瘤的同時(shí)，主張器官功能的保護(hù)，倡導(dǎo)功能性手術(shù)，以提高生活質(zhì)量。近年來，多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)（multidisciplinary team，MDT）的廣泛應(yīng)用、精準(zhǔn)治療的開展，使腫瘤的治療更加合理、更加科學(xué)。無論是MDT還是精準(zhǔn)治療，均以延長(zhǎng)患者的生存期、提高生存質(zhì)量為目的。腫瘤手術(shù)由于時(shí)間長(zhǎng)、范圍廣，加之患者免疫力低下，部分患者術(shù)前使用了新輔助化療、放療等對(duì)患者的身體各系統(tǒng)機(jī)能造成不良刺激。同時(shí)，手術(shù)采用全身麻醉也會(huì)減弱暴露于寒冷環(huán)境中的患者體溫調(diào)節(jié)功能，導(dǎo)致體溫下降、蘇醒時(shí)間延遲。這些因素常常引發(fā)感染、心臟不良事件及出凝血功能異常等嚴(yán)重并發(fā)癥［1］。因此，對(duì)手術(shù)治療而言，患者圍手術(shù)期的處理則顯得非常重要，這就對(duì)腫瘤患者手術(shù)后的康復(fù)提出了更高的要求。隨著現(xiàn)代護(hù)理理念在臨床廣泛而深入的普及，醫(yī)護(hù)人員亦愈發(fā)關(guān)注手術(shù)患者生理、心理和社會(huì)方面的需求，以保證患者安全平穩(wěn)渡過圍術(shù)期，減少并發(fā)癥發(fā)生。在實(shí)施外科手術(shù)的患者中，約47%～73%者會(huì)出現(xiàn)低溫，即中心體溫低于36℃［2］。低體溫也是腫瘤患者圍術(shù)期常見并發(fā)癥，如何規(guī)避低體溫對(duì)病人健康造成的危害已成為臨床重視的熱點(diǎn)，以促使縮短住院時(shí)間，減輕家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。本研究復(fù)習(xí)有關(guān)文獻(xiàn)，就腫瘤患者手術(shù)后發(fā)生低體溫的臨床研究現(xiàn)狀進(jìn)行總結(jié)，希望對(duì)臨床工作有所裨益。

1　低體溫對(duì)腫瘤手術(shù)病人的影響

1.1麻醉藥物代謝遲緩各種原因?qū)е滦g(shù)中熱量散失、體溫降低均會(huì)使患者在麻醉恢復(fù)期機(jī)體代謝降低，麻醉藥物排泄減慢，清醒延遲或清醒不完全，由此產(chǎn)生一系列并發(fā)癥。據(jù)報(bào)道，在進(jìn)行開腹手術(shù)的腫瘤患者中，中心體溫每下降1℃，阿曲庫銨再次給量后肌顫恢復(fù)時(shí)間將延長(zhǎng)約2.4min［3］。核心溫度降低2℃，維庫溴銨的作用時(shí)間延長(zhǎng)至2倍以上，而核心溫度降低3℃時(shí)，阿曲庫銨的肌松作用時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)3倍以上。隨著體溫的降低，芬太尼、咪達(dá)唑侖等藥物的血漿清除率也逐漸下降，同時(shí)，揮發(fā)性麻醉藥的組織溶解度不斷增加，由此，低體溫患者的麻醉恢復(fù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)；骨骼肌的激動(dòng)引發(fā)寒戰(zhàn)，其發(fā)生率增加40%，進(jìn)而使中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)減緩，機(jī)體的識(shí)別和定向能力變遲鈍［4-6］。對(duì)行直腸癌手術(shù)患者的研究中發(fā)現(xiàn)，保溫組拔管時(shí)間、術(shù)畢清醒時(shí)間及轉(zhuǎn)出時(shí)間均短于對(duì)照組［7］。在麻醉恢復(fù)期積極采取保暖措施可抑制皮膚的冷敏感受器，抑制皮膚血管收縮，減少外周血管阻力，減少蘇醒期的寒戰(zhàn)和躁動(dòng)，縮短病人清醒時(shí)間，從而減輕麻醉對(duì)下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的抑制作用，保證病人安全舒適度過麻醉恢復(fù)期。

1.2術(shù)后出、凝血機(jī)能不全惡性腫瘤患者本身存在凝血功能增強(qiáng)和血小板增多現(xiàn)象，血液呈高凝狀態(tài)。而術(shù)中低體溫可改變血小板、凝血酶功能，增高血液的黏稠度和纖維蛋白原含量，影響凝血功能［8-10］。如果術(shù)中對(duì)行肝葉切除術(shù)的肝癌患者實(shí)施各類保溫技術(shù)避免體溫過度降低，保溫組的失血量較對(duì)照組減少260ml［11］。術(shù)中監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，患者的中心體溫低于36℃時(shí)，激活血小板膜蛋白GPⅡb-Ⅲa受體而增強(qiáng)血小板與纖維蛋白原的連接；同時(shí)，組織蛋白酶、凝血酶升高導(dǎo)致血小板黏附和聚集異常，不斷引發(fā)血小板的活化及釋放；胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、腎癌等癌組織中組織因子均大量升高［12］，凝血活性不斷增高。腫瘤患者常伴有抗凝血酶Ⅲ、蛋白C等抗凝物質(zhì)的降低，而低體溫導(dǎo)致循環(huán)中具有類肝素作用的抗凝物質(zhì)釋放，血液凝固需要更多的時(shí)間，如此出現(xiàn)惡性循環(huán)狀態(tài)，造成術(shù)中出血量增多、出血時(shí)間延長(zhǎng)。即使是輕度低體溫（中心溫度34～36℃）也能使失血量增加約16%，并使失血的相對(duì)危險(xiǎn)性增加約22%［11］，這也意味著患者異體輸血因素顯著增加，間接加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1.3心血管系統(tǒng)功能紊亂文獻(xiàn)報(bào)道，治療性低體溫可引起血鉀降低，導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)和多形性室性心動(dòng)過速的發(fā)生，嚴(yán)重時(shí)可引起心衰［13］。低體溫引起的寒戰(zhàn)也顯著增加了圍術(shù)期氧耗和二氧化碳的生成，對(duì)術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生一定影響。體溫降低使骨骼肌發(fā)生不自主的節(jié)律性收縮，增加機(jī)體的氧耗量，容易誘發(fā)酸中毒，心臟負(fù)擔(dān)加重。在麻醉恢復(fù)期，寒戰(zhàn)患者為調(diào)節(jié)產(chǎn)生更多熱量也會(huì)增加氧耗，表現(xiàn)為心輸出量增加、心動(dòng)過速、高血壓和心肌局部缺血，增加患者心腦血管疾病的發(fā)生率。

1.4增加手術(shù)切口感染風(fēng)險(xiǎn)惡性腫瘤患者體質(zhì)較弱，尤其隨著腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移和抗腫瘤治療的進(jìn)行，機(jī)體的生理性防御屏障受到極大破壞，機(jī)體抵抗力進(jìn)一步降低很容易并發(fā)感染。Seamon［14］等認(rèn)為，手術(shù)時(shí)低體溫（低于35.5℃）的時(shí)間延長(zhǎng)是圍術(shù)期切口感染的重要危險(xiǎn)因素之一。在接受結(jié)、直腸癌手術(shù)的患者中，術(shù)中體溫每降低1.9℃，感染風(fēng)險(xiǎn)為19%，同時(shí)住院時(shí)間延長(zhǎng)20%。主要原因是術(shù)中低體溫引發(fā)體溫調(diào)節(jié)性血管收縮，減少皮膚血液和氧供，顯著降低皮下氧分壓，抑制組織對(duì)氧的攝取，從而增加切口感染率；同時(shí)，血管收縮引起的組織缺氧導(dǎo)致膠原沉著減少，尤其是抑制中性粒細(xì)胞的氧化殺傷作用，影響切口愈合。另外，Moslemi-Kebria等［15］發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期低體溫也是卵巢癌術(shù)后發(fā)生死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.5腫瘤的播散和復(fù)發(fā)細(xì)胞免疫是腫瘤免疫的主力，惡性腫瘤患者細(xì)胞免疫功能普遍低下。圍術(shù)期低體溫對(duì)免疫系統(tǒng)的影響較大，并導(dǎo)致機(jī)體強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，削弱手術(shù)病人中性粒細(xì)胞的氧化殺傷力。Ben-Eliyahu等［16］的研究顯示，低溫抑制小鼠的細(xì)胞免疫功能和細(xì)胞吞噬功能，尤其是自然殺傷（NK）細(xì)胞活性受到抑制，增加其肺部腫物的轉(zhuǎn)移。Gottschalk等［17］認(rèn)為圍術(shù)期體溫調(diào)節(jié)可能影響癌癥病人的長(zhǎng)期預(yù)后。

2　患者因素、醫(yī)源性因素、環(huán)境因素導(dǎo)致低體溫

國外有人統(tǒng)計(jì)進(jìn)入ICU的術(shù)后病人低溫發(fā)生率達(dá)60%～70%。多數(shù)腫瘤患者由于自身免疫功能降低，加之長(zhǎng)期過量消耗、體質(zhì)及營養(yǎng)狀況差，御寒功能減弱，對(duì)手術(shù)的耐受力降低，極易發(fā)生體溫降低。

由于惡性腫瘤本身的病理生理特點(diǎn)，疾病進(jìn)展仍是尚未解決的棘手問題，惡性腫瘤患者在診斷、治療、康復(fù)等階段極普遍存在心理和精神負(fù)擔(dān)［19］。腫瘤患者常因恐懼疾病發(fā)展、復(fù)發(fā)等負(fù)性因素，使血液重新分配，影響回心血量和微循環(huán)，且腫瘤病人通常存在高分解代謝、免疫反應(yīng)失衡而抵抗力差，對(duì)冷刺激敏感。若病人在皮膚消毒時(shí)身體暴露時(shí)間過長(zhǎng)，揮發(fā)性消毒液的蒸發(fā)吸收和帶走大量熱量，使體溫下降迅速，術(shù)中易致低體溫。完整的皮膚具有調(diào)節(jié)體溫的功能，手術(shù)切口使皮膚的完整性受損，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，體表暴露面積大，裸露的腸管、腹膜及胸腔使水分蒸發(fā)也是重要散熱源；健康的人體產(chǎn)熱和散熱是保持動(dòng)態(tài)平衡的，而麻醉藥和肌松藥的應(yīng)用使機(jī)體產(chǎn)熱減少，抑制體溫調(diào)節(jié)中樞功能。在血運(yùn)非常豐富的組織和器官實(shí)施手術(shù)或腫瘤與周圍臟器組織粘連嚴(yán)重，不易剝離時(shí)，手術(shù)創(chuàng)面出血多，會(huì)大量輸入與手術(shù)間等溫的液體或血制品，可導(dǎo)致機(jī)體溫度下降［18］。成人靜脈每輸注1000ml環(huán)境溫度液體或每輸入1個(gè)單位4℃庫存血，中心體溫約降低0.25℃，術(shù)中輸入液體越多，體溫降低越明顯。同時(shí)，術(shù)中反復(fù)用大量的生理鹽水沖洗及敷料被浸濕，也是造成術(shù)中體溫降低的原因。將手術(shù)間溫度在患者入室前就調(diào)至22～25℃，對(duì)裸露手術(shù)部位接受手術(shù)的患者，尤其老年及嬰幼兒、身體狀況差者無疑會(huì)降低不適感；而手術(shù)間為了保證空氣潔凈，室內(nèi)空氣定時(shí)快速對(duì)流，會(huì)增加患者機(jī)體的散熱，更易導(dǎo)致體溫下降。同時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)過程中及麻醉復(fù)蘇時(shí)保暖措施不力也加劇低體溫。

3　加強(qiáng)體核溫度監(jiān)測(cè)，采取對(duì)策預(yù)防低體溫發(fā)生

低體溫對(duì)圍手術(shù)期病人的危害已引起臨床高度重視。開展腫瘤手術(shù)時(shí)常規(guī)監(jiān)測(cè)中心體溫，能盡早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理低體溫并發(fā)癥。中心溫度的測(cè)量方法、時(shí)間、部位有多方研究，臨床上通過Swan-Ganz肺動(dòng)脈導(dǎo)管連續(xù)觀察核心溫度，此測(cè)量數(shù)值雖最精確，但屬于有創(chuàng)操作，費(fèi)用昂貴，因此并不常用。直腸測(cè)溫操作方便，但探頭需經(jīng)肛門插入6cm以上，對(duì)于直腸腫瘤或經(jīng)肛門操作的手術(shù)亦不適用。多方研究［20-22］顯示，紅外法測(cè)定的鼓膜溫度更方便、準(zhǔn)確。每種測(cè)量核心溫度的方法各有利弊，需根據(jù)手術(shù)情況及病人身體狀況來選擇合適的方法。

目前國內(nèi)在預(yù)防低溫技術(shù)方面僅局限于圍手術(shù)期的應(yīng)用，國外則研究［23］更廣泛，甚至將它應(yīng)用于戰(zhàn)傷救治，病人在送達(dá)戰(zhàn)地醫(yī)院時(shí)低溫的發(fā)生率可從7%降至1%以下。明確腫瘤手術(shù)患者有發(fā)展為低溫的可能性至關(guān)重要，在此基礎(chǔ)上采取主動(dòng)性保溫措施積極預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。國內(nèi)外諸多學(xué)者研究［24-29］表明輸液預(yù)加溫是臨床上治療低體溫有效的方法之一，尤其是對(duì)于時(shí)間較長(zhǎng)的手術(shù)，該方法維持體溫的效果顯著。國內(nèi)另一些作者也陸續(xù)做了類似研究［30，31］，選擇對(duì)象和使用方法有所不同，但結(jié)論接近。在行胃腸道腫瘤切除術(shù)時(shí)，選擇應(yīng)用43℃的滅菌蒸餾水沖洗腹腔，并浸泡5min以上，可殺滅腫瘤細(xì)胞，并可減少體腔內(nèi)熱量的散失［32，33］；手術(shù)開始前采取對(duì)非手術(shù)區(qū)的四肢和軀干用棉被覆蓋、棉襪保暖，增加敷料、棉墊、提高室溫等被動(dòng)性保暖措施，但隨著手術(shù)時(shí)間的推移，敷料的浸透，保暖效果會(huì)大大降低［34］。術(shù)后麻醉復(fù)蘇時(shí)，應(yīng)盡快掌握環(huán)境溫度，連續(xù)性監(jiān)測(cè)中心體溫，及時(shí)更換患者潮濕的衣物，減少身體暴露面積，充分有效供氧，補(bǔ)充熱量；預(yù)先加溫血液制品及靜脈輸注液體（37℃）以減少進(jìn)一步的體溫下降［35］，同時(shí)使用加溫裝置，如電熱毯、壓力氣體加溫蓋被等［36，37］，也有助于較快恢復(fù)中心體溫。

4　結(jié)語

綜上所述，低體溫的預(yù)防重于治療，采取保溫措施對(duì)手術(shù)后患者非常必要，對(duì)提高腫瘤患者手術(shù)治療效果有重要意義。因此，除非將低體溫作為其手術(shù)過程中的特殊指征，對(duì)腫瘤手術(shù)患者均應(yīng)實(shí)施體溫監(jiān)測(cè)，采取保溫護(hù)理措施，使患者體溫維持在36℃以上處于溫暖的環(huán)境中，以減少中心體溫降低導(dǎo)致的一系列不良后果。因此，根據(jù)腫瘤的發(fā)生發(fā)展和疾病進(jìn)展?fàn)顩r，結(jié)合當(dāng)時(shí)、當(dāng)?shù)氐沫h(huán)境條件，探討腫瘤手術(shù)后患者群體的低溫預(yù)防最優(yōu)化護(hù)理方案及圍術(shù)期保溫技術(shù)的綜合運(yùn)用，值得廣大護(hù)理工作者高度重視。

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1004-2725（2016）08-0575-04

730050甘肅 蘭州，甘肅省腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

楊明霞，E-mail：1327926067@qq.com