楊明霞 孫永翠
手術(shù)后低體溫對腫瘤患者的影響及干預(yù)進(jìn)展
楊明霞孫永翠
手術(shù)是腫瘤治療的重要手段之一。而低體溫會導(dǎo)致蘇醒延遲、感染、心臟不良事件及出凝血功能異常等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此,預(yù)防腫瘤手術(shù)患者低體溫的發(fā)生及綜合保溫技術(shù)的應(yīng)用是臨床工作的熱點。本文通過復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)對近年來腫瘤患者手術(shù)低體溫的研究做一綜述。
腫瘤;手術(shù);中心體溫;低體溫
手術(shù)是治療腫瘤的主要手段之一,隨著腫瘤治療手段及治療理念的發(fā)展,在手術(shù)根治腫瘤的同時,主張器官功能的保護(hù),倡導(dǎo)功能性手術(shù),以提高生活質(zhì)量。近年來,多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(multidisciplinary team,MDT)的廣泛應(yīng)用、精準(zhǔn)治療的開展,使腫瘤的治療更加合理、更加科學(xué)。無論是MDT還是精準(zhǔn)治療,均以延長患者的生存期、提高生存質(zhì)量為目的。腫瘤手術(shù)由于時間長、范圍廣,加之患者免疫力低下,部分患者術(shù)前使用了新輔助化療、放療等對患者的身體各系統(tǒng)機能造成不良刺激。同時,手術(shù)采用全身麻醉也會減弱暴露于寒冷環(huán)境中的患者體溫調(diào)節(jié)功能,導(dǎo)致體溫下降、蘇醒時間延遲。這些因素常常引發(fā)感染、心臟不良事件及出凝血功能異常等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。因此,對手術(shù)治療而言,患者圍手術(shù)期的處理則顯得非常重要,這就對腫瘤患者手術(shù)后的康復(fù)提出了更高的要求。隨著現(xiàn)代護(hù)理理念在臨床廣泛而深入的普及,醫(yī)護(hù)人員亦愈發(fā)關(guān)注手術(shù)患者生理、心理和社會方面的需求,以保證患者安全平穩(wěn)渡過圍術(shù)期,減少并發(fā)癥發(fā)生。在實施外科手術(shù)的患者中,約47%~73%者會出現(xiàn)低溫,即中心體溫低于36℃[2]。低體溫也是腫瘤患者圍術(shù)期常見并發(fā)癥,如何規(guī)避低體溫對病人健康造成的危害已成為臨床重視的熱點,以促使縮短住院時間,減輕家庭和社會負(fù)擔(dān)。本研究復(fù)習(xí)有關(guān)文獻(xiàn),就腫瘤患者手術(shù)后發(fā)生低體溫的臨床研究現(xiàn)狀進(jìn)行總結(jié),希望對臨床工作有所裨益。
1.1麻醉藥物代謝遲緩各種原因?qū)е滦g(shù)中熱量散失、體溫降低均會使患者在麻醉恢復(fù)期機體代謝降低,麻醉藥物排泄減慢,清醒延遲或清醒不完全,由此產(chǎn)生一系列并發(fā)癥。據(jù)報道,在進(jìn)行開腹手術(shù)的腫瘤患者中,中心體溫每下降1℃,阿曲庫銨再次給量后肌顫恢復(fù)時間將延長約2.4min[3]。核心溫度降低2℃,維庫溴銨的作用時間延長至2倍以上,而核心溫度降低3℃時,阿曲庫銨的肌松作用時間會延長3倍以上。隨著體溫的降低,芬太尼、咪達(dá)唑侖等藥物的血漿清除率也逐漸下降,同時,揮發(fā)性麻醉藥的組織溶解度不斷增加,由此,低體溫患者的麻醉恢復(fù)時間明顯延長;骨骼肌的激動引發(fā)寒戰(zhàn),其發(fā)生率增加40%,進(jìn)而使中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)減緩,機體的識別和定向能力變遲鈍[4-6]。對行直腸癌手術(shù)患者的研究中發(fā)現(xiàn),保溫組拔管時間、術(shù)畢清醒時間及轉(zhuǎn)出時間均短于對照組[7]。在麻醉恢復(fù)期積極采取保暖措施可抑制皮膚的冷敏感受器,抑制皮膚血管收縮,減少外周血管阻力,減少蘇醒期的寒戰(zhàn)和躁動,縮短病人清醒時間,從而減輕麻醉對下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的抑制作用,保證病人安全舒適度過麻醉恢復(fù)期。
1.2術(shù)后出、凝血機能不全惡性腫瘤患者本身存在凝血功能增強和血小板增多現(xiàn)象,血液呈高凝狀態(tài)。而術(shù)中低體溫可改變血小板、凝血酶功能,增高血液的黏稠度和纖維蛋白原含量,影響凝血功能[8-10]。如果術(shù)中對行肝葉切除術(shù)的肝癌患者實施各類保溫技術(shù)避免體溫過度降低,保溫組的失血量較對照組減少260ml[11]。術(shù)中監(jiān)測發(fā)現(xiàn),患者的中心體溫低于36℃時,激活血小板膜蛋白GPⅡb-Ⅲa受體而增強血小板與纖維蛋白原的連接;同時,組織蛋白酶、凝血酶升高導(dǎo)致血小板黏附和聚集異常,不斷引發(fā)血小板的活化及釋放;胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、腎癌等癌組織中組織因子均大量升高[12],凝血活性不斷增高。腫瘤患者常伴有抗凝血酶Ⅲ、蛋白C等抗凝物質(zhì)的降低,而低體溫導(dǎo)致循環(huán)中具有類肝素作用的抗凝物質(zhì)釋放,血液凝固需要更多的時間,如此出現(xiàn)惡性循環(huán)狀態(tài),造成術(shù)中出血量增多、出血時間延長。即使是輕度低體溫(中心溫度34~36℃)也能使失血量增加約16%,并使失血的相對危險性增加約22%[11],這也意味著患者異體輸血因素顯著增加,間接加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
1.3心血管系統(tǒng)功能紊亂文獻(xiàn)報道,治療性低體溫可引起血鉀降低,導(dǎo)致QT間期延長和多形性室性心動過速的發(fā)生,嚴(yán)重時可引起心衰[13]。低體溫引起的寒戰(zhàn)也顯著增加了圍術(shù)期氧耗和二氧化碳的生成,對術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生一定影響。體溫降低使骨骼肌發(fā)生不自主的節(jié)律性收縮,增加機體的氧耗量,容易誘發(fā)酸中毒,心臟負(fù)擔(dān)加重。在麻醉恢復(fù)期,寒戰(zhàn)患者為調(diào)節(jié)產(chǎn)生更多熱量也會增加氧耗,表現(xiàn)為心輸出量增加、心動過速、高血壓和心肌局部缺血,增加患者心腦血管疾病的發(fā)生率。
1.4增加手術(shù)切口感染風(fēng)險惡性腫瘤患者體質(zhì)較弱,尤其隨著腫瘤細(xì)胞的擴散、轉(zhuǎn)移和抗腫瘤治療的進(jìn)行,機體的生理性防御屏障受到極大破壞,機體抵抗力進(jìn)一步降低很容易并發(fā)感染。Seamon[14]等認(rèn)為,手術(shù)時低體溫(低于35.5℃)的時間延長是圍術(shù)期切口感染的重要危險因素之一。在接受結(jié)、直腸癌手術(shù)的患者中,術(shù)中體溫每降低1.9℃,感染風(fēng)險為19%,同時住院時間延長20%。主要原因是術(shù)中低體溫引發(fā)體溫調(diào)節(jié)性血管收縮,減少皮膚血液和氧供,顯著降低皮下氧分壓,抑制組織對氧的攝取,從而增加切口感染率;同時,血管收縮引起的組織缺氧導(dǎo)致膠原沉著減少,尤其是抑制中性粒細(xì)胞的氧化殺傷作用,影響切口愈合。另外,Moslemi-Kebria等[15]發(fā)現(xiàn),圍術(shù)期低體溫也是卵巢癌術(shù)后發(fā)生死亡的獨立危險因素。
1.5腫瘤的播散和復(fù)發(fā)細(xì)胞免疫是腫瘤免疫的主力,惡性腫瘤患者細(xì)胞免疫功能普遍低下。圍術(shù)期低體溫對免疫系統(tǒng)的影響較大,并導(dǎo)致機體強烈的應(yīng)激反應(yīng),削弱手術(shù)病人中性粒細(xì)胞的氧化殺傷力。Ben-Eliyahu等[16]的研究顯示,低溫抑制小鼠的細(xì)胞免疫功能和細(xì)胞吞噬功能,尤其是自然殺傷(NK)細(xì)胞活性受到抑制,增加其肺部腫物的轉(zhuǎn)移。Gottschalk等[17]認(rèn)為圍術(shù)期體溫調(diào)節(jié)可能影響癌癥病人的長期預(yù)后。
國外有人統(tǒng)計進(jìn)入ICU的術(shù)后病人低溫發(fā)生率達(dá)60%~70%。多數(shù)腫瘤患者由于自身免疫功能降低,加之長期過量消耗、體質(zhì)及營養(yǎng)狀況差,御寒功能減弱,對手術(shù)的耐受力降低,極易發(fā)生體溫降低。
由于惡性腫瘤本身的病理生理特點,疾病進(jìn)展仍是尚未解決的棘手問題,惡性腫瘤患者在診斷、治療、康復(fù)等階段極普遍存在心理和精神負(fù)擔(dān)[19]。腫瘤患者常因恐懼疾病發(fā)展、復(fù)發(fā)等負(fù)性因素,使血液重新分配,影響回心血量和微循環(huán),且腫瘤病人通常存在高分解代謝、免疫反應(yīng)失衡而抵抗力差,對冷刺激敏感。若病人在皮膚消毒時身體暴露時間過長,揮發(fā)性消毒液的蒸發(fā)吸收和帶走大量熱量,使體溫下降迅速,術(shù)中易致低體溫。完整的皮膚具有調(diào)節(jié)體溫的功能,手術(shù)切口使皮膚的完整性受損,手術(shù)時間較長,體表暴露面積大,裸露的腸管、腹膜及胸腔使水分蒸發(fā)也是重要散熱源;健康的人體產(chǎn)熱和散熱是保持動態(tài)平衡的,而麻醉藥和肌松藥的應(yīng)用使機體產(chǎn)熱減少,抑制體溫調(diào)節(jié)中樞功能。在血運非常豐富的組織和器官實施手術(shù)或腫瘤與周圍臟器組織粘連嚴(yán)重,不易剝離時,手術(shù)創(chuàng)面出血多,會大量輸入與手術(shù)間等溫的液體或血制品,可導(dǎo)致機體溫度下降[18]。成人靜脈每輸注1000ml環(huán)境溫度液體或每輸入1個單位4℃庫存血,中心體溫約降低0.25℃,術(shù)中輸入液體越多,體溫降低越明顯。同時,術(shù)中反復(fù)用大量的生理鹽水沖洗及敷料被浸濕,也是造成術(shù)中體溫降低的原因。將手術(shù)間溫度在患者入室前就調(diào)至22~25℃,對裸露手術(shù)部位接受手術(shù)的患者,尤其老年及嬰幼兒、身體狀況差者無疑會降低不適感;而手術(shù)間為了保證空氣潔凈,室內(nèi)空氣定時快速對流,會增加患者機體的散熱,更易導(dǎo)致體溫下降。同時轉(zhuǎn)運過程中及麻醉復(fù)蘇時保暖措施不力也加劇低體溫。
低體溫對圍手術(shù)期病人的危害已引起臨床高度重視。開展腫瘤手術(shù)時常規(guī)監(jiān)測中心體溫,能盡早發(fā)現(xiàn)并及時處理低體溫并發(fā)癥。中心溫度的測量方法、時間、部位有多方研究,臨床上通過Swan-Ganz肺動脈導(dǎo)管連續(xù)觀察核心溫度,此測量數(shù)值雖最精確,但屬于有創(chuàng)操作,費用昂貴,因此并不常用。直腸測溫操作方便,但探頭需經(jīng)肛門插入6cm以上,對于直腸腫瘤或經(jīng)肛門操作的手術(shù)亦不適用。多方研究[20-22]顯示,紅外法測定的鼓膜溫度更方便、準(zhǔn)確。每種測量核心溫度的方法各有利弊,需根據(jù)手術(shù)情況及病人身體狀況來選擇合適的方法。
目前國內(nèi)在預(yù)防低溫技術(shù)方面僅局限于圍手術(shù)期的應(yīng)用,國外則研究[23]更廣泛,甚至將它應(yīng)用于戰(zhàn)傷救治,病人在送達(dá)戰(zhàn)地醫(yī)院時低溫的發(fā)生率可從7%降至1%以下。明確腫瘤手術(shù)患者有發(fā)展為低溫的可能性至關(guān)重要,在此基礎(chǔ)上采取主動性保溫措施積極預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。國內(nèi)外諸多學(xué)者研究[24-29]表明輸液預(yù)加溫是臨床上治療低體溫有效的方法之一,尤其是對于時間較長的手術(shù),該方法維持體溫的效果顯著。國內(nèi)另一些作者也陸續(xù)做了類似研究[30,31],選擇對象和使用方法有所不同,但結(jié)論接近。在行胃腸道腫瘤切除術(shù)時,選擇應(yīng)用43℃的滅菌蒸餾水沖洗腹腔,并浸泡5min以上,可殺滅腫瘤細(xì)胞,并可減少體腔內(nèi)熱量的散失[32,33];手術(shù)開始前采取對非手術(shù)區(qū)的四肢和軀干用棉被覆蓋、棉襪保暖,增加敷料、棉墊、提高室溫等被動性保暖措施,但隨著手術(shù)時間的推移,敷料的浸透,保暖效果會大大降低[34]。術(shù)后麻醉復(fù)蘇時,應(yīng)盡快掌握環(huán)境溫度,連續(xù)性監(jiān)測中心體溫,及時更換患者潮濕的衣物,減少身體暴露面積,充分有效供氧,補充熱量;預(yù)先加溫血液制品及靜脈輸注液體(37℃)以減少進(jìn)一步的體溫下降[35],同時使用加溫裝置,如電熱毯、壓力氣體加溫蓋被等[36,37],也有助于較快恢復(fù)中心體溫。
綜上所述,低體溫的預(yù)防重于治療,采取保溫措施對手術(shù)后患者非常必要,對提高腫瘤患者手術(shù)治療效果有重要意義。因此,除非將低體溫作為其手術(shù)過程中的特殊指征,對腫瘤手術(shù)患者均應(yīng)實施體溫監(jiān)測,采取保溫護(hù)理措施,使患者體溫維持在36℃以上處于溫暖的環(huán)境中,以減少中心體溫降低導(dǎo)致的一系列不良后果。因此,根據(jù)腫瘤的發(fā)生發(fā)展和疾病進(jìn)展?fàn)顩r,結(jié)合當(dāng)時、當(dāng)?shù)氐沫h(huán)境條件,探討腫瘤手術(shù)后患者群體的低溫預(yù)防最優(yōu)化護(hù)理方案及圍術(shù)期保溫技術(shù)的綜合運用,值得廣大護(hù)理工作者高度重視。
[1]Sajid MS,Shakir AJ,Khatri K,Baig MK.The role of perioperative warm?ing in surgery:a systematic review[J].Sao Paulo Med J.2009,127(4):231-237.
[2]Burger L,F(xiàn)itzpatrick J.Prevention of inadvertent perioperative hypo?thermia[J].Br J Nurs.2009,18(18):116-1119.
[3]Fassbender P,Geldner G,Blobner M,et al.Clinical predictors ofduration of action of cisatracurium and rocuronium administeredlong-term.Am J Crit Care,2009,18(5):439-445.
[4]Fritz HG,Holzmayr M,Walter B,et al.The effect of mildhypothermia on plasma fentanyl concentration and biotransformationin juvenile pigs. Anesth Analg,2005,100(4):996-1002.
[5]Hostler D,Zhou J,Tortorici MA,et al.Mild hypothermia altersmidazolam pharmacokinetics in normal healthy volunteers.DrugMetab Disposition,2010,38(5):781-788.
[6]Otomo S,Sugita M,Shimoda O,et al.Two cases of transient left ventricu?lar apical ballooning syndrome associated with subarachnoid hemor?rhage.Anesth Analg,2006,103:583-586.
[7]齊立溫,劉永超,康榮.恒溫水毯保暖對結(jié)直腸癌手術(shù)患者術(shù)中體溫及麻醉恢復(fù)期并發(fā)癥的影響[J].河北大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2011,13(6):786-787.
[8]Wolberg AS,Meng ZH,Monroe DM 3rd,et al.A systematic evaluation of the effect of temperature on coagulation enzyme activity and platelet function.J Trauma,2004,56(6):1221-1228.
[9]Faraday N,Rosenfeld BA.In vitro hypothermia enhances platelet GPI?Ib-IIIa activation and P-selectin expression.Anesthesiology,1998,88 (6):1579-1585.
[10]Staikou C,Paraskeva A,Drakos E,et al.Impact of graded hypothermia on coagulation and fibrinolysis.J Surg Res,2011,167(1):125-30.
[11]Rajagopaian S,Mascha E,Na J,et al.The effects of mild perioperative hy?pothermia on blood loss and transfusion requirement[J].Anesthesiology,2008,108(1):71-77.
[12]李杰.圍術(shù)期體溫保護(hù)對肝癌患者行肝葉切除術(shù)中出血量的影響.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2009,12(6):868-870.
[13]Wong AK,Vernick WJ,Wiegers SE,et al.Preoperative Takotsubo car?diomyopathy identified in the operating room before induction of anes?thesia.Anesth Analg,2010,110(3):712-715.
[14]Seamon MJ,Wobb J,Gaughan JP,et al.The effects of intraoperative hy?pothermia on surgical site infection:an analysis of 524 trauma laparoto?miea[J].Ann Surg.2012,255(4):789-795.
[15]Moslemi-Kebria M,El-Nashar SA,Aletti GD,et al.Intraoperative hypo?thermia during eytoreductive surgery for ovarian cancer and periopera?tive morbidity[J].Obstel Gyneeol.2012,119(3):590-596.
[16]Takayama N,Iwase Y,Ohtsu S,et al.“Takotsubo”cardiomyopathy devel?oped in the postoperative period in a patient with amyotrophic lateral sclerosis.Matsui,2004,53:403-406.
[17]Takigawa T,Tokioka H,Chikai T,et al.A case of undiagnosed“Takot?subo”cardiomyopathy during anesthesia.Matsui,2003,52:1104-1106.
[18]鄧金娣.手術(shù)病人術(shù)中低體溫的預(yù)防及護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士,2005,(5):24. [19]陳靜.婦科惡性腫瘤患者心理狀況、生命質(zhì)量及其相關(guān)心理干預(yù)的研究[J].華西醫(yī)學(xué),2012,27(2):88-92.
[20]O'Grady NP,Barie PS,Bartlett JG,et al.Guidelines for evaluation of new fever in critically ill adult patients:2008 update from the Ameri?can College of Critical Care Medicine and the Infectious Diseases Soci?ety of America.[J].Critical Care Medicine,2008,36(4):1330-1349.
[21]竺建輝.紅外耳式體溫計與玻璃體溫計用于產(chǎn)婦測溫的比較[J].解放軍護(hù)理雜志,2009,26(6A):77-78.
[22]朱條娥.紅外耳式體溫計與水銀柱式體溫計用于惡性腫瘤病人測溫的對比分析[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2011,26(6):560-561.
[23]張茂,王連,干建新,等.創(chuàng)傷性凝血病防治的研究進(jìn)展[J].中華創(chuàng)傷雜志,2010,26(3):286-288.
[24]汪飛翔,張林珍.加溫后液體復(fù)蘇對嚴(yán)重創(chuàng)傷病人預(yù)后的影響[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2008,17(12):1332-1334.
[25]李春菊,逯鴻州.失血性休克病人低體溫的護(hù)理干預(yù)研究[J].現(xiàn)代護(hù)理,2010,7(26):82-83.
[26]謝小平.庫存血復(fù)溫可消除低體溫并發(fā)癥[J].中國實用醫(yī)藥,2010,5 (26):225-226.
[27]Frank SM.Epidural versus general anesthesia,ambient operating room temperature,and patient age as predictors of inadvertent hypoyhermia [J].Anesthsiology,2002,77(2):252-257.
[28]黃小紅,謝小玲,祝妍華,等.術(shù)中保溫對預(yù)防經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)病人低溫性寒戰(zhàn)的效果觀察[J].中國實用護(hù)理雜志,2007,23(6):32-33.
[29]楊文濤,劉巖,樸京華.急診復(fù)溫對創(chuàng)傷病人預(yù)后的影響[J].中國實用醫(yī)藥,2007,2(33):25.
[30]范里莉,劉宇,于瑩,等.循環(huán)水毯對全身麻醉腹部手術(shù)病人保溫效果的探討[J].中國實用護(hù)理雜志,2007,19(1):43-44.
[31]胡彩虹,管訊.術(shù)中保溫對全身麻醉后腹部手術(shù)病人的護(hù)理效果觀察[J].中國實用護(hù)理雜志,2009,25(5):12-13.
[32]朱臘榮.無菌蒸餾水用于大腸癌手術(shù)腹腔灌洗的療效觀察[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2009,5(10):5.
[33]李淳.無瘤操作技術(shù)在胃癌,結(jié)直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用體會[J].中國誤診學(xué)雜志,2009,(35):8637-8638.
[34]Poveda VB,Galvao GM.Hypothermia in the intraoperative period:ean it be avoided?[J].Rev Esc Enferm USP,2011.45(2):411-417.
[35]Asankhani H,Mohammadi E,Moazzami F,et et.The effects of intrave?nous fluids temperature on perioperative hemodynamic situation,postoperative shivering,and recovery in orthopaedic surgery[J].Can Oper Room Nurs J,2007,25(1):20-24,26-27.
[36]Galvito CM,Marek PB,Sawada NO,etc.A systematic review of the effec?tiveness of cutaneous warming systems to prevent hypothermia[J].J Clin Nurs,2009,18(5):627-636.
[37]AORN Recommended Practices Committee.Recommended practices for the prevention of unplanned perioperative hypothermia[J].AORN J,2007,85(5):972-974,976-984,986-98.
A
1004-2725(2016)08-0575-04
730050甘肅 蘭州,甘肅省腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科
楊明霞,E-mail:1327926067@qq.com