李軍梅　余珍　韓恩玉

全腹腔鏡下胃癌根治三角吻合術(shù)的護(hù)理觀察

李軍梅余珍韓恩玉

目的：通過對全腹腔鏡下胃癌根治三角吻合術(shù)患者的護(hù)理，形成一套良好的護(hù)理流程，以促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)。方法：總結(jié)我科全腹腔鏡下胃癌根治三角吻合術(shù)15例患者臨床資料，觀察術(shù)后引流管引流液的情況、有無出血、內(nèi)臟損傷，吻合口瘺等常見并發(fā)癥。結(jié)果：患者術(shù)后并發(fā)癥少、下床早、住院時間短、便于早日康復(fù)。結(jié)論：全腹腔鏡下胃癌根治三角吻合術(shù)后良好的護(hù)理使患者術(shù)后進(jìn)食更早、恢復(fù)快，同時還極大程度上減少傾倒綜合征的發(fā)生。

全腹腔鏡；胃癌根治；三角吻合術(shù)；護(hù)理

腹腔鏡手術(shù)治療胃癌已成為胃腸外科發(fā)展的一種新趨勢，但因全腹腔鏡下消化道重建難度大，采用最多的是腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)（laparoscop?ic_assisted distal gastrectomy，LADG）［1］，上腹部仍需作7cm左右的輔助切口，kanaya等［2］開創(chuàng)了以直線切割吻合器完成腹腔鏡內(nèi)殘胃十二指腸功能性端端吻合的技術(shù)，因完成的吻合口呈三角形，因此稱為三角吻合，大大降低了全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)消化道重建的難度。此技術(shù)在手術(shù)耗時、出血量、淋巴結(jié)清掃等諸多方面令人滿意，顯示出良好的應(yīng)用前景。現(xiàn)將我科2013年6月至2015年8月15例全腹腔鏡下胃癌根治三角吻合術(shù)的患者報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料收集2013年9月30日至2015年8月31日入住甘肅省腫瘤醫(yī)院腹外三科需要在腹腔鏡下行胃癌手術(shù)的患者15例，男9例、女6例，年齡44～69歲，平均年齡56.5歲，電子胃鏡活檢提示胃癌，12例均在全腹腔鏡下行胃癌根治術(shù)，手術(shù)時間3～5.5小時，術(shù)后病理回報結(jié)果為胃腺癌。

1.2護(hù)理

1.2.1引流管的護(hù)理。妥善固定各引流管，防止堵塞和扭曲，術(shù)后每半小時至1小時順向擠壓引流管一次，保持引流通暢，并注意觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)、流速、溫度（用手在引流袋外試溫度），用手測試引流液溫度可以判斷腹腔內(nèi)有無新的激惹情況，同時做好各項記錄，如果有異常及時向主管醫(yī)生匯報。本組患者于術(shù)后48～72小時腸蠕動恢復(fù)，肛門排氣，予以拔出胃管，營養(yǎng)管持續(xù)保留，確定腹腔引流無異常后，于術(shù)后6～7天拔出。

1.2.2病情觀察與護(hù)理。床邊使用心電監(jiān)護(hù)，動態(tài)觀察血壓、心率、血氧飽和度的變化，觀察腹部有無劇烈疼痛，傷口有無滲血、滲液，腹帶是否平整，保持敷料清潔、干燥，腹壁4個小切口分別用無紡布敷料粘貼，隔日用2%碘伏消毒后更換，一周后拆線。本組患者術(shù)后24小時疼痛數(shù)字評分4～6分，均使用止痛泵，24小時后夾閉止痛泵，48小時后評分2～3分，撤除止痛泵。

1.2.3出血。出血是全腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，多發(fā)生于術(shù)后24小時之內(nèi)。因術(shù)中殘留或創(chuàng)面滲血，可從胃管內(nèi)引出少量暗紅色血液，一般可自行停止。如果24小時內(nèi)引流出鮮紅色液＞100ml或24小時＜500ml，無論血壓是否下降，皆可定位術(shù)后出血［3］。另外，還應(yīng)觀察有無腹痛及便血，如果出現(xiàn)血便應(yīng)立即通知主管醫(yī)生，快速予以補(bǔ)血、止血、給予抑制胃酸分泌的藥物，同時限制患者活動，多觀察心率、血壓的變化，并做好穩(wěn)定患者情緒的工作。

1.2.4吻合口瘺。由于吻合口張力過大，低蛋白血癥，組織水腫導(dǎo)致組織愈合不良［4］，多發(fā)生于術(shù)后5～10天。為了及時發(fā)現(xiàn)吻合口瘺，需要觀察術(shù)后體溫的變化，術(shù)后3天體溫未超過38℃時，都屬于外科手術(shù)熱，如果術(shù)后第5天左右依然高熱不退，同時患者伴有腹痛、腹脹癥狀時，應(yīng)觀察腹腔引流管內(nèi)引流液有無渾濁、如帶有臭味或有黃綠色膽汁，這時要向主管醫(yī)生及時匯報，盡早做特殊處理。

1.2.5飲食指導(dǎo)。術(shù)前3天進(jìn)高營養(yǎng)少渣飲食，術(shù)前1天進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)前12小時口服5%葡萄糖500ml，之后禁飲，術(shù)前6小時禁食含脂類流質(zhì)，入手術(shù)前留置胃管和十二指腸營養(yǎng)管。術(shù)后24小時即可經(jīng)營養(yǎng)管緩慢滴入0.9%鹽水100ml，以20滴/min為宜，溫度接近體溫為主（35～40℃），同時靜脈輸入TPN，在輸入TPN時并監(jiān)測血糖的變化，根據(jù)血糖變化來調(diào)整胰島素泵入的量及速度。由于術(shù)后病人的胃腸功能尚未恢復(fù)，首先應(yīng)當(dāng)給予腸外營養(yǎng)，長期腸外營養(yǎng)容易產(chǎn)生飽感綜合征，而使胃腸蠕動抑制，因此，幫助患者從腸外營養(yǎng)過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)、長期管飼過渡到經(jīng)口攝食、流食過渡到普食是胃癌根治術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵。術(shù)后胃管給予半負(fù)壓狀態(tài)，再過渡到無負(fù)壓狀態(tài)，觀察有無不良反應(yīng)，第3天無不適時即可拔出胃管。術(shù)后第3天營養(yǎng)管滴入少量的營養(yǎng)液（瑞素），早期用量由少到多，稀釋后循序漸進(jìn)，便于胃腸道適應(yīng)。第5天可滴入250ml營養(yǎng)液，滴速20～30ml/h，同時觀察患者有無惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)，如發(fā)現(xiàn)異常立即減慢滴速，或停止滴注。術(shù)后第5天更換滴入大米粥的粥液，保證粥液無米粒、新鮮，大約500ml左右，如無不適后第6天大米粥液和鴿子肉湯（一定打掉上面的脂肪層）交替滴入，大約1000ml左右。第7天給予500ml生理鹽水分次口服無不適后，經(jīng)口進(jìn)少量流質(zhì)飲食，如無不適，第7～8天經(jīng)口攝入量達(dá)到全部營養(yǎng)量的三分之二時即可拔除營養(yǎng)管，并且飲食應(yīng)由半流質(zhì)逐漸過渡到全流質(zhì)飲食。術(shù)后14～16天改為軟食，觀察患者進(jìn)食情況，應(yīng)少量多餐，避免刺激性、過硬食物，應(yīng)食用高熱量、高蛋白、高維生素飲食，避免進(jìn)食過快、過飽。

1.2.6早期活動。腹腔鏡手術(shù)時腹內(nèi)壓力增高，下腔靜脈回流受阻，加上全麻導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張，血流緩慢，易引起下肢深靜脈血栓形成［5］?；颊呗樽砬逍艳D(zhuǎn)回病房后，應(yīng)當(dāng)每隔半小時讓患者主動活動雙腳及腳趾，術(shù)后6小時后主動平移活動雙下肢，主張術(shù)后第1天先半臥位，過渡到坐位、站立、再到慢步走，因早期活動不僅可以預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，還可以促進(jìn)腸蠕動，防止腸粘連及腸梗阻。術(shù)后12小時內(nèi)在床上活動，12小時后協(xié)助下床活動，循序漸進(jìn)，以不感疲勞為宜。

2　結(jié)果

本組患者安全度過圍手術(shù)期，無吻合口瘺、出血及胃癱等發(fā)生，術(shù)后盡早下床活動及嚴(yán)密的飲食指導(dǎo)使胃腸功能恢復(fù)快，快速過渡到經(jīng)口進(jìn)食，保證營養(yǎng)攝入均衡，促進(jìn)胃腸生理平衡的恢復(fù)。住院天數(shù)10～15天，平均12天后康復(fù)出院。術(shù)后一月后再次就診行化療，化療4～6周期后一個月、三個月、半年、一年復(fù)查。無1例術(shù)后出血、吻合口瘺、胃癱的發(fā)生，兩例患者營養(yǎng)管滴入瑞素時出現(xiàn)腹瀉，更換大米粥后腹瀉改善?，F(xiàn)有15例患者依然在隨訪中。

3　討論

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，各種器械的改進(jìn)，我院腹腔鏡技術(shù)在胃癌根治三角吻合術(shù)方面取得了良好的治療效果，得到病人、家屬、同行的認(rèn)可，也對護(hù)理工作提出了新的挑戰(zhàn)和要求，不但要求護(hù)士熟悉腹腔鏡的相關(guān)知識，還要掌握腹腔鏡下胃癌根治術(shù)后常見并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)及護(hù)理措施，提高認(rèn)識和協(xié)助醫(yī)生處理并發(fā)癥的能力，如果在并發(fā)癥出現(xiàn)之前，能快速識別病情變化的早期信號，可為臨床醫(yī)生盡早治療爭取時間，防止患者術(shù)后病情進(jìn)一步惡化的危險，這是腫瘤?？谱o(hù)理工作者必備的專業(yè)素質(zhì)，也是潛心于臨床一線、不斷鉆研進(jìn)取、并具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士必須履行的職責(zé)。對于患者出現(xiàn)的心理異常，應(yīng)及時有效的給予心理疏導(dǎo)，鼓勵患者早期下床活動，要求家屬和護(hù)理人員共同協(xié)助和促進(jìn)這一護(hù)理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。三角吻合術(shù)后的大管腔可使術(shù)后進(jìn)食更早、更充足，同時還能極大程度地減少傾倒綜合征的發(fā)生。手術(shù)中出血量少、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、淋巴結(jié)清掃等諸多方面，顯示出了良好的應(yīng)用前景。

［1］余佩武，王志強(qiáng)，錢峰，等.腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)105例［J］.中華外科雜志，2007，44（19）：1303.

［2］Kanaya S，Gomi T，Momoi H，et al.Delta_shaped anastomosis intotally laparoscopic Billroth Igastrectomy：new technique of intraabdominal gastroduodenostomy［J］.J Am Coll Surg，2002，195（2）：284-287.

［3］陳嶺.腹腔鏡在胃癌手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中華胃腸外科雜志，2004，9（6）：461-463.

［4］余佩武，王自強(qiáng)，張超，等.腹腔鏡輔助下根治胃癌23例臨床報告［J］.外科理論與實(shí)踐，2004，9（6）：461-463.

［5］鄒聲泉.實(shí)用腔鏡外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.

A

1004-2725（2016）10-0795-02

730050甘肅蘭州，甘肅省腫瘤醫(yī)院腹外三科、特需病房

李軍梅，E-mail：zlyyljm@163.com