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        充分發(fā)揮神經(jīng)內(nèi)鏡在神經(jīng)外科中的作用

        2016-03-09 15:59:53劉窗溪
        貴州醫(yī)藥 2016年4期
        關(guān)鍵詞:神經(jīng)外科醫(yī)師內(nèi)鏡

        劉窗溪

        (貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院神經(jīng)外科,貴州 貴陽 550004)

        ·專家論壇·

        充分發(fā)揮神經(jīng)內(nèi)鏡在神經(jīng)外科中的作用

        劉窗溪

        (貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院神經(jīng)外科,貴州 貴陽 550004)

        神經(jīng)內(nèi)鏡; 神經(jīng)外科

        神經(jīng)內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用始于20世紀初,1910年Lespinasse[1]應(yīng)用小兒膀胱鏡行脈絡(luò)叢燒灼術(shù)治療兒童腦積水。1918年Dandy用鼻竇鏡對腦室進行觀察并嘗試切除脈絡(luò)叢,并取名為“腦室鏡”。1986年Auer較為系統(tǒng)地提出內(nèi)鏡神經(jīng)外科學的概念。1992年Bauer和Helllwig首先提出“微創(chuàng)神經(jīng)外科(minimally invasive neurosurgery)”概念,這一新興學科包括:內(nèi)鏡神經(jīng)外科、血管內(nèi)神經(jīng)升科、放射神經(jīng)外科、立體定向神經(jīng)外科。發(fā)展至今,神經(jīng)內(nèi)鏡已有百年歷史,其進程較為曲折,其理念雖深入臨床,但仍有待于有志之士更好更快地拓展,使其發(fā)揮更理想的作用。

        神經(jīng)內(nèi)鏡理論首先由Nikolai[2]系統(tǒng)闡述,進行了分類——單純神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)、輔助性神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)及內(nèi)鏡控制性顯微神經(jīng)外科手術(shù),有學者將內(nèi)鏡觀察加入作為補充。其典型手術(shù)有第三腦室底造瘺術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡下顯微血管神經(jīng)減壓術(shù)等等。其優(yōu)勢有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中視覺效果好、手術(shù)時間短、病灶全切率高、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后復(fù)發(fā)率低、年院時間短、治療費用低、患者及患者家屬易于接受等。如何將神經(jīng)內(nèi)鏡的優(yōu)勢最大化是我們神經(jīng)外科界的重要任務(wù),結(jié)合臨床實踐及參考相關(guān)資料,要充分發(fā)揮神經(jīng)內(nèi)鏡的作用,筆者認為以下幾個方面尤為重要。

        1 正確的神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展理念

        回顧神經(jīng)內(nèi)鏡出現(xiàn)之初,步履維艱,了解不深,心存迷茫,多有不屑甚至是排斥,直至今日此狀況仍未完全改觀。1998年中國大陸才開展神經(jīng)內(nèi)鏡臨床工作,2000年首屆全國神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)研討會和培訓班在廣西北海舉辦。2006年中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科分會、神經(jīng)內(nèi)鏡專家委員會、北京市神經(jīng)外科研究所主辦召開了首屆國際神經(jīng)內(nèi)鏡研討會。這都是值得欣慰的現(xiàn)象,使神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)從國外引進到國內(nèi),又再次與國際接軌。2008年國家衛(wèi)生部籌建了十二個內(nèi)鏡專業(yè)技術(shù)培訓考試基地,神經(jīng)內(nèi)鏡基地首先設(shè)立了3個,分別由北京天壇醫(yī)院張亞卓教授、北京宣武醫(yī)院凌鋒教授及山東齊魯醫(yī)院李新剛教授負責。之后國內(nèi)成立了更多的基地,對全國各個地區(qū)的致力于神經(jīng)內(nèi)鏡工作的醫(yī)師進行了更多更為全面的培訓。雖然如此,我們還有不足之處,如外科學對神經(jīng)內(nèi)鏡的敘述篇幅少,僅為簡單介紹;外科手術(shù)學中僅提及數(shù)量有限的神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)方式,與越來越多神經(jīng)內(nèi)鏡治療手段的臨床需求相去甚遠;在護理學相關(guān)書籍中的提及更少。在中華醫(yī)學會中有神經(jīng)腫瘤專業(yè)組、腦血管病學組、脊柱脊髓病學組等8個學組,至今還未成立神經(jīng)內(nèi)鏡專業(yè)組。而中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科分會有14個專家委員會,其中之一神經(jīng)內(nèi)鏡專家委員會,走在了前列。這些國家級的相關(guān)協(xié)會和組織,在各省及各個地區(qū)也應(yīng)該成立一系列相關(guān)分支或下屬組織機構(gòu),這樣才會使神經(jīng)內(nèi)鏡的臨床工作成為一個從上到下的常態(tài)性工作。

        另外,神經(jīng)內(nèi)鏡是神經(jīng)外科醫(yī)師手中的一個工具,它是微創(chuàng)外科神經(jīng)外科的重要分支,是發(fā)展中的技術(shù),是每一個神經(jīng)外科醫(yī)師應(yīng)該掌握的基本技術(shù)。應(yīng)該把它看作像手術(shù)顯微鏡、雙極電凝器、吸引器一樣的基本操作工具,是神經(jīng)外科醫(yī)師的得力助手,應(yīng)大力普及運用。

        當然,傳統(tǒng)的一些神經(jīng)外科疾病的發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)歸理念是不是繼續(xù)適用?許多疾病的發(fā)病機制及其病理生理學機制有沒有新的學說可以解釋?目前還沒有大宗的多中心的前瞻性神經(jīng)內(nèi)鏡研究進行科學的分析研究,我們?nèi)绾沃帜??這些理念的更新和進一步研究如何開展,孤軍作戰(zhàn)還是團隊合作?這些問題都有待于傳統(tǒng)理念的端正和改變。

        2 內(nèi)鏡神經(jīng)外科人才的培養(yǎng)

        只有硬件,沒有能熟練使用它的臨床醫(yī)師,神經(jīng)內(nèi)鏡服務(wù)于臨床只是空話。實際上內(nèi)鏡神經(jīng)外科醫(yī)生的培養(yǎng)才最重要,是神經(jīng)內(nèi)鏡充分發(fā)揮臨床作用的主體,他們的成長、進步才能使神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)優(yōu)勢得以凸顯。這就是專業(yè)人才的培養(yǎng),他們首先是顯微神經(jīng)外科醫(yī)師,其次才可能是內(nèi)鏡神經(jīng)外科醫(yī)師。應(yīng)用基礎(chǔ)解剖是一切外科手術(shù)基礎(chǔ),培養(yǎng)人才當然也要從此開始,尸顱內(nèi)鏡解剖是其進入本領(lǐng)域的最基本門檻,而且要與頭頸外科、耳鼻喉科、頜面外科相關(guān)專業(yè)協(xié)同培訓。然后在有資質(zhì)的上級醫(yī)師帶領(lǐng)及指導下進行影像學解剖認識,觀摩內(nèi)鏡手術(shù)錄像并講解、分析、點評,在神經(jīng)內(nèi)鏡專業(yè)實驗室內(nèi)培養(yǎng)神經(jīng)內(nèi)鏡下手眼配合的協(xié)調(diào)性、空間定位能力,最后才能到臨床實際操作。這需要我們形成一套流程,從解剖室、實驗室、最后才到手術(shù)室,需要國家相關(guān)部門組織??茖<叶喑闪⑦@樣的中,科學安排,合理設(shè)計后有效運行,科學地發(fā)揮其最佳作用,培養(yǎng)出周期短、實用性強、健康的神經(jīng)內(nèi)鏡人才隊伍,實實在在地解決臨床問題,這是我們必須作好的培養(yǎng)工作。

        手術(shù)的成功是團隊精誠合作碩果,在神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)團隊中,除了內(nèi)鏡神經(jīng)外科醫(yī)師,耳鼻喉科、頜面外科及眼科醫(yī)師是我們的良師益友,在他們的幫助和指導下,手術(shù)操作才能最微創(chuàng)、最科學,患者才能最大獲益。當然,手術(shù)室護理人員的術(shù)中配合、麻醉師專業(yè)的??坡樽硪彩鞘中g(shù)最終成功不可或缺的重要組成部分。在進行學習和培訓時要共同學習共同探討,從各個不同專業(yè)及各自關(guān)注點作為切入點,多方面進行協(xié)作,才能真正發(fā)揮出神經(jīng)內(nèi)鏡的優(yōu)勢,推動內(nèi)鏡神經(jīng)外科的可持續(xù)發(fā)展。

        3 手術(shù)指征的把握

        在臨床工作中,手術(shù)指征的把握是十分關(guān)鍵的。對于神經(jīng)內(nèi)鏡的手術(shù)指征的界定在目前的神經(jīng)外科專業(yè)書籍中沒有明確,在部分內(nèi)鏡相關(guān)的書籍有涉及,加之目前我國醫(yī)療現(xiàn)狀,非常重視依法行醫(yī),這就要求我們內(nèi)鏡神經(jīng)外科專業(yè)醫(yī)師慎重處理。除了在臨床工作中與患者進行充分詳盡的溝通外,也迫切需要國內(nèi)制定專業(yè)方面的規(guī)范及指南等指導性文件[3],手術(shù)有據(jù)可依。目前普遍認可的神經(jīng)內(nèi)鏡可以治療的疾病有以下幾類可供參考[4]:(1)腦室內(nèi)鏡可治療的疾?。汗W栊阅X積水、不對稱性腦積水、透明隔囊腫、鞍上池囊腫、腦內(nèi)和腦室內(nèi)囊蟲病、腦膿腫、腦室出血、分隔性慢性硬膜下血腫、囊性腫瘤(血管網(wǎng)織細胞瘤、膠樣囊腫)、蛛網(wǎng)膜囊腫、顱內(nèi)膽脂瘤、三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣、橋小腦角腫瘤、顱內(nèi)病變的活檢等。(2)顱底內(nèi)鏡可治療的疾?。捍贵w瘤、Ratheke's囊腫、腦脊液耳鼻漏、視神經(jīng)損傷、斜坡脊索瘤等。(3)脊柱內(nèi)鏡可治療的疾?。篊hiari畸形、脊髓空洞癥、分隔性脊髓空洞癥、神經(jīng)根型頸椎病、腰椎間盤突出癥、椎管狹窄癥等。(4)周圍神經(jīng)內(nèi)鏡可治療的疾?。菏肿愣嗪拱Y、反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良、肢端灼性神經(jīng)痛、脈管炎、雷諾病、腕管綜合征等。

        4 神經(jīng)內(nèi)鏡硬件改進的重要性

        神經(jīng)內(nèi)鏡的發(fā)明、發(fā)展及改進為神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用提供了最重要發(fā)展平臺。硬件的發(fā)展離不開最新科學技術(shù)的介入及最終轉(zhuǎn)化,這是神經(jīng)內(nèi)鏡制造者及實踐中運用的臨床醫(yī)師共同努力的結(jié)果。只有從理論至實踐,再在實踐中檢驗后不斷完善才能使其能更好地為臨床服務(wù),最終使廣大患者受益。神經(jīng)內(nèi)鏡最初使用的光源為電燈泡,現(xiàn)為LED冷光源,從機械支撐手臂到氣動全角度手臂,圖像從2D到3D等。當然,它仍然需要繼續(xù)完善,例如其管徑能否變得更細,操作工具當然更纖細,又能解決臨床問題;其角度是否更為多樣,鏡鞘周圍的情況如何在術(shù)中得以了解,從而避免不必要的副損傷;其軟鏡的操控性如何更為科學人性化等等,這都有待于進一步攻克。

        總之,深入扎實的應(yīng)用基礎(chǔ)研究是保證神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)質(zhì)量的根基,加強基本功訓練是手術(shù)質(zhì)量的保證,正確選擇手術(shù)適應(yīng)證是提高手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵,精良的手術(shù)設(shè)備及配套的器械是手術(shù)質(zhì)量的基礎(chǔ)。我們有理由相信,在神經(jīng)外科有志之士的共同努力下,神經(jīng)內(nèi)鏡的發(fā)展必將是:“有限的空間,無限的未來”。

        [1] Lespinsse W L.Neurological Surgery[M].Philadelphia:Lea&Febiger,1939:405.

        [2] Nikolai H J,Perneczky A.Endoscopic neurosurgery and endoscope-assisted micro neurosurgery for the treat ment of intracrania lcysts[J].Neurosurgery,1998,43(6):1330.

        [3] 張亞卓,桂松柏.內(nèi)鏡神經(jīng)外科——過去、現(xiàn)在和未來[J].中華神經(jīng)外科雜志,2013,29(7):649-650.

        [4] 張陽德.內(nèi)鏡微創(chuàng)學[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:229.

        R741.044

        B

        1000-744X(2016)04-0339-02

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