曾　兢，朱京慈，趙小玉

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·科研綜述·

護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位臨床實(shí)踐能力概念、內(nèi)涵及特征界定

曾兢，朱京慈，趙小玉

摘要：通過理論研究的方法對能力、實(shí)踐能力及專業(yè)實(shí)踐能力的概念進(jìn)行分析,在此基礎(chǔ)上界定了護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位臨床實(shí)踐能力概念,闡釋其內(nèi)涵及特征，以期為深入研究護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位臨床實(shí)踐能力提供參考。

關(guān)鍵詞：護(hù)理學(xué)；護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位；臨床實(shí)踐能力；概念；內(nèi)涵；特征

Defination of conception,connotation and characteristics of clinical practice ability of Master of Nursing Specialist

Zeng Jing,Zhu Jingci,Zhao Xiaoyu(Chengdu Medical College,Sichuan 610083 China)

AbstractIt defined the concept and explained the connotation and characteristics of clinical practice ability of Master of Nursing Specialist on the basis of concept of clinical practice ability,practical ability and professional practice ability through theoretical research,which provided the references for further research on the clinical practice ability of Master of Nursing Specialist.

Key wordsnursing science;Master of Nursing Specialist;clinical practice ability;concept;connotation;characteristics

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,護(hù)理的工作模式也在發(fā)生改變,已不再是單純執(zhí)行醫(yī)囑的功能制護(hù)理模式,而是轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙匀藶橹行摹钡恼w護(hù)理模式,服務(wù)對象從病人擴(kuò)展到家庭、社區(qū)以及全體人群。當(dāng)護(hù)士的工作任務(wù)和環(huán)境發(fā)生變化時,護(hù)士所要求具備的臨床實(shí)踐能力也會隨之發(fā)生調(diào)整及改變。特別是目前我國新增了護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位(Master of Nursing Specialist,MNS)的培養(yǎng)層次,對這類學(xué)生應(yīng)具備何種臨床實(shí)踐能力才能勝任臨床崗位需求,是目前護(hù)理管理者及研究者亟待解決的問題。盡管我國近幾年對MNS臨床實(shí)踐能力有一些相關(guān)研究,但各方對臨床實(shí)踐能力的內(nèi)涵理解殊異,對臨床實(shí)踐能力的特征也語焉不詳。理論的缺欠、模糊往往會導(dǎo)致實(shí)踐的困惑。為此,本研究通過對MNS臨床實(shí)踐能力進(jìn)行深入的理論分析,界定MNS臨床實(shí)踐能力概念及內(nèi)涵特征,以期為深入研究MNS臨床實(shí)踐能力提供參考。

1MNS臨床實(shí)踐能力相關(guān)概念的分析

1.1能力能力是一個多維度概念,不同學(xué)科對其內(nèi)涵和外延的理解也有所不同。能力的研究最早來源于心理學(xué),心理學(xué)界通常把能力看做是人們能成功完成某種活動所必須具備的個性心理特征。能力和活動緊密聯(lián)系,能力在活動中形成、發(fā)展和表現(xiàn)；從事每樣活動又必須以能力為前提[1]。能力構(gòu)成的心理特征不同于其他心理特征,它是對活動的選擇及方式直接起穩(wěn)定調(diào)節(jié)控制作用的那種個體心理特征[2]。有學(xué)者在這些定義的基礎(chǔ)上做了有益補(bǔ)充,認(rèn)為個體要真實(shí)解決問題或完成某項(xiàng)活動僅具有心理特征是不夠的,還包括生理行為的相互配合,認(rèn)為能力是保證個體順利完成某種活動所必須具備的心理特征和生理特征的總和[3]。哲學(xué)將它界定為：能力是人的綜合素質(zhì)在現(xiàn)實(shí)行動中表現(xiàn)出來的能正確駕馭某種活動的實(shí)際本領(lǐng)、能量,是實(shí)現(xiàn)人的價值的一種有效方式,也是社會發(fā)展和人生命中的積極力量。從職業(yè)能力開發(fā)領(lǐng)域角度,在能力本位教育的發(fā)展歷史上,先后出現(xiàn)過3種不同的能力概念,即一般的能力概念、普通的能力概念和整合的能力概念。其中整合的能力概念目前已被各國學(xué)術(shù)界接受和認(rèn)同。整合的能力概念是將前兩種界定方式結(jié)合起來,避免了前兩種能力觀的局限,賦予了能力更加全面、深入的內(nèi)涵,即與職位或工作角色聯(lián)系在一起的,勝任一定工作角色所必需的知識、技能、判斷力、態(tài)度和價值觀的整合能力。

1.2實(shí)踐能力從上述能力的概念中可以看出,能力與實(shí)踐密切相關(guān),與才能、知識、技巧等密不可分。盡管實(shí)踐能力在工作、生活中已被普遍使用,如何定義實(shí)踐能力這個術(shù)語,學(xué)術(shù)界目前還處在百家爭鳴的狀態(tài),不同的學(xué)科領(lǐng)域?qū)ζ溆胁煌睦斫狻?/p>

1.2.1哲學(xué)角度馬克思主義哲學(xué)認(rèn)為實(shí)踐是人類有目的地進(jìn)行能動改造和探索現(xiàn)實(shí)世界的一切社會性的客觀物質(zhì)活動。實(shí)踐能力是主體的各種物質(zhì)因素和精神因素、智力因素和非智力因素的有機(jī)整體。實(shí)踐能力主要包括3個方面的內(nèi)容:一是人本身的自然力,即人的體力和腦力的總和；二是主體的知識、經(jīng)驗(yàn)和技能；三是主體的情感、意志等非智力因素[4]。

1.2.2心理學(xué)角度心理學(xué)對實(shí)踐能力的研究集中在實(shí)踐智力。奈瑟爾是最早提出實(shí)踐智力的學(xué)者之一,他認(rèn)為實(shí)踐智力與學(xué)業(yè)智力相對應(yīng),將實(shí)踐智力看成是一個人對課堂之外問題的認(rèn)知反應(yīng)[5]。此后美國心理學(xué)家Sternberg在對實(shí)踐智力進(jìn)行詳細(xì)、深入的研究后,提出了成功智力理論,認(rèn)為成功智力主要包括分析智力、創(chuàng)造智力、實(shí)踐智力。Sternberg特別強(qiáng)調(diào)實(shí)踐智力,認(rèn)為它是一種將理論轉(zhuǎn)化為實(shí)踐,能分析解決工作、生活中實(shí)際問題的能力。實(shí)踐智力的主體是隱性知識,隱性知識是一種不能用語言來傳遞,是自己體會、領(lǐng)悟得到的知識,這類知識通常具有行動導(dǎo)向,有利于個體解決問題,實(shí)現(xiàn)目標(biāo)[6-7]。Sternberg[8]也十分強(qiáng)調(diào)這3種智力是相互聯(lián)系的,要達(dá)到一種平衡才能獲得最大的成功。

1.2.3教育角度有學(xué)者從學(xué)生實(shí)踐能力培養(yǎng)的教學(xué)意義上,認(rèn)為除了將實(shí)踐能力視為個體解決實(shí)際問題所具備的心理和生理特征的綜合能力外,還需要從知識運(yùn)用的層面來分析個體從事實(shí)踐活動所具備的生理特征和心理特征。繼而提出了知識型實(shí)踐能力概念,強(qiáng)調(diào)將個體內(nèi)化的知識與觀念作用于外在環(huán)境來解決實(shí)際問題,將知識的運(yùn)用看做是知識型實(shí)踐能力的核心內(nèi)涵。認(rèn)為在學(xué)生實(shí)踐能力的培養(yǎng)中,知識的實(shí)際運(yùn)用較動手操作更為重要[9]。也有學(xué)者指出學(xué)生實(shí)踐能力應(yīng)該是學(xué)生個體吸收、整合支持性教育資源和個體基礎(chǔ)資源,適應(yīng)社會生活,解決基本實(shí)際問題,參與社會生活實(shí)踐,促進(jìn)自我成長,提升自我的實(shí)踐主體地位的能力[10]。

1.2.4實(shí)踐性知識角度知識和能力的發(fā)展是相輔相成的,許多領(lǐng)域的專家對知識進(jìn)行了不同的劃分,提出了實(shí)踐知識的概念,綜合起來實(shí)踐知識由動機(jī)、情感與態(tài)度知識，解決學(xué)科相關(guān)問題的策略、規(guī)則、技巧及程序知識，控制思維過程策略，以及情境性知識[11]等方面構(gòu)成。實(shí)踐知識是知識的一個重要范疇,與理論知識互為補(bǔ)充。實(shí)踐知識中一些知識的形成源于個體對理論知識的理解及運(yùn)用,理論知識大部分來源于實(shí)踐知識,并在此基礎(chǔ)上得以高度概括和提煉。從實(shí)踐性知識的視角來對實(shí)踐能力定義：實(shí)踐能力是人們以一定的實(shí)踐知識為基礎(chǔ)和指導(dǎo),在各種實(shí)際情境中合理選擇和運(yùn)用所掌握的知識與技能,去解決實(shí)際問題的能力[12]。從上述不同視角的分析結(jié)果可以看出實(shí)踐能力包含了3方面的特征:①是個體心理和生理?xiàng)l件共同參與完成的能力；②能將知識轉(zhuǎn)化為實(shí)踐的能力；③在一定的實(shí)踐場景中運(yùn)用實(shí)踐知識解決實(shí)際問題的能力。

1.3專業(yè)實(shí)踐能力以上提到的實(shí)踐能力是一個比較寬泛概念,個體從事的實(shí)踐活動包括了工作和生活各個方面。專業(yè)實(shí)踐能力是實(shí)踐能力的一種,是實(shí)踐能力的下位概念。有學(xué)者認(rèn)為專業(yè)實(shí)踐能力是合理利用專業(yè)知識和技能,獨(dú)立解決問題及評價成果的能力。它屬于職業(yè)范圍內(nèi)的能力,包括單項(xiàng)、綜合的技能與知識。并且指出，專業(yè)實(shí)踐能力是勞動者勝任職業(yè)工作、賴以生存的核心本領(lǐng)[13]。也有學(xué)者指出，專業(yè)實(shí)踐能力是將所學(xué)的專業(yè)知識運(yùn)用于解決專業(yè)實(shí)際問題的能力,它不是孤立存在的,而是建立在多種能力基礎(chǔ)之上的綜合體[11]。醫(yī)學(xué)一直是被公認(rèn)的“專業(yè)”。Miller[14]認(rèn)為，可從知識、能力、表現(xiàn)和行動4個方面評價一名醫(yī)生的專業(yè)實(shí)踐,也就是臨床實(shí)踐,并構(gòu)建了一個金字塔式的框架模型。金字塔的第1層(knows),是從事醫(yī)學(xué)職業(yè)應(yīng)掌握的相關(guān)理論與操作知識；第2層(knows how),如何運(yùn)用所掌握的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識,即對知識的理解與融會貫通；第3層(shows how),學(xué)生在虛擬的情境中面對服務(wù)對象,能將自己所擁有的知識和能力表現(xiàn)出來,也展示了如何做的過程；第4層(dose),學(xué)生在具體、真實(shí)臨床工作環(huán)境中的實(shí)際行動。這個金字塔框架較為形象、清晰地揭示了臨床實(shí)踐能力的內(nèi)涵及其在臨床工作中的地位和作用,即臨床實(shí)踐能力是建立在醫(yī)學(xué)知識之上,是行為有效表現(xiàn)的基礎(chǔ),也是將知識轉(zhuǎn)化為行為的中介與橋梁[15]。該框架也強(qiáng)調(diào)了在臨床工作環(huán)境中的行為,不是單純地將知識和操作技能進(jìn)行外在的表現(xiàn),而是一種應(yīng)變能力,即醫(yī)生在臨床實(shí)踐過程中綜合運(yùn)用理論知識和操作技能對復(fù)雜病情進(jìn)行及時、有效處理的能力。在此金字塔基礎(chǔ)上, Epstein等[16]提出在醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)中臨床實(shí)踐能力的概念,即能熟練和合理地將溝通、專業(yè)知識及技能、臨床思維及職業(yè)道德與情感運(yùn)用到臨床實(shí)踐中為病人、社區(qū)人群服務(wù)的能力。它主要由專業(yè)操作技能、多學(xué)科的醫(yī)療協(xié)作能力、溝通及團(tuán)隊(duì)合作能力、職業(yè)道德素養(yǎng)、臨床思維能力構(gòu)成。國內(nèi)學(xué)者提到需根據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)展不同時期的人才培養(yǎng)目標(biāo)來對臨床實(shí)踐能力進(jìn)行定義,認(rèn)為其是由臨床操作能力、臨床思維能力、人文關(guān)懷、溝通技巧等組成的順利完成臨床實(shí)踐活動的個性心理特征[17]。也有學(xué)者提出臨床實(shí)踐能力是由臨床操作能力和臨床思維能力構(gòu)成,臨床操作能力是通過肢體操作來完成,而臨床思維能力主要依靠人大腦的認(rèn)知活動來完成,是實(shí)踐能力的深層表象[18]。

1.4護(hù)理臨床實(shí)踐能力護(hù)理學(xué)是醫(yī)學(xué)中非常重要的組成部分,具有明顯的專業(yè)特征。對于護(hù)理臨床實(shí)踐能力的理解及界定,隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展及社會對護(hù)理的需求,其概念也在發(fā)生不同的改變。如英國護(hù)士和助產(chǎn)士委員會(Nursing and Midwifery Council,NMC)2002年提出護(hù)理臨床實(shí)踐能力是護(hù)士在沒有監(jiān)督的情況下能獨(dú)自有效并安全完成臨床護(hù)理實(shí)踐的能力。后來相繼有不同的學(xué)者提出了各自對護(hù)士臨床實(shí)踐能力的認(rèn)識,NMC再次綜合了這些學(xué)者的觀念,2010年又對護(hù)理臨床實(shí)踐能力進(jìn)行了界定,即能確保安全、有效的護(hù)理實(shí)踐及干預(yù)的綜合能力，包括技能、知識、態(tài)度及職業(yè)價值[19]。美國國家護(hù)理聯(lián)盟(National League of Nursing,NLN)認(rèn)為臨床實(shí)踐能力就是在不同的臨床護(hù)理環(huán)境中能運(yùn)用正確的判斷、理解及循證護(hù)理實(shí)踐為病人提供卓越的護(hù)理服務(wù)[20]。國內(nèi)研究者認(rèn)為護(hù)理臨床實(shí)踐能力是護(hù)理人員將所學(xué)知識、技能轉(zhuǎn)化為解決臨床實(shí)際問題所必須具備的生理和心理特征[21]。

2MNS臨床實(shí)踐能力及特征的界定

2.1MNS臨床實(shí)踐能力概念界定從以上眾多學(xué)者的觀點(diǎn)可以看出，專業(yè)實(shí)踐能力是在某個職業(yè)范圍內(nèi),將所學(xué)到的知識去解決實(shí)際問題的心理特征和生理特征。在護(hù)理職業(yè)中的護(hù)理臨床實(shí)踐能力同屬于專業(yè)實(shí)踐能力。因此,在綜合多方面觀點(diǎn)的基礎(chǔ)上,結(jié)合護(hù)理專業(yè)特點(diǎn)及護(hù)理高等教育中學(xué)歷層次的特征，筆者將MNS臨床實(shí)踐能力界定如下:是MNS研究生在臨床護(hù)理工作中能以醫(yī)學(xué)、護(hù)理理論知識和實(shí)踐知識為指導(dǎo),全面考慮服務(wù)對象，包括個體、家庭、社區(qū)的健康需求,有效地解決臨床或?qū)I(yè)服務(wù)范疇內(nèi)的復(fù)雜護(hù)理問題,并為其提供適宜、經(jīng)濟(jì)及高質(zhì)量的健康服務(wù),所表現(xiàn)出來的思維品質(zhì)和行動能力。其內(nèi)涵主要體現(xiàn)在3方面:該能力是解決臨床實(shí)際問題的心理和生理特征的綜合體,是一個由多種能力要素構(gòu)成的集合體；該能力強(qiáng)調(diào)學(xué)生在處理護(hù)理問題和提供健康服務(wù)時依靠對系統(tǒng)知識的靈活運(yùn)用,而不是僅憑個人的感性經(jīng)驗(yàn)和單純的護(hù)理操作技能；該能力注重個體在多變的護(hù)理工作情境中善于采用獨(dú)特、綜合的方法去解決臨床復(fù)雜護(hù)理問題,提供高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)。

2.2MNS臨床實(shí)踐能力的特征

2.2.1MNS臨床實(shí)踐能力的情境性實(shí)踐依賴于情境,情境是實(shí)踐的場所,實(shí)踐總是在具體情境中進(jìn)行。MNS臨床實(shí)踐能力的發(fā)展亦植入在各種臨床工作的情境之中。這種情境是動態(tài)和復(fù)雜的,充滿了不確定性、非常規(guī)性,甚至?xí)霈F(xiàn)矛盾和沖突,比如學(xué)生在臨床實(shí)踐中突發(fā)的緊急事件,與病人之間的關(guān)系沖突等。那么MNS臨床實(shí)踐能力在情境中不是對理論知識的硬性照搬,亦不是一般性的護(hù)理操作或策略,而是需要學(xué)生能夠靈活、審慎地進(jìn)行決策和處理臨床護(hù)理問題,顯現(xiàn)出臨床實(shí)踐能力是靈活、開放而非僵化、機(jī)械的。此外臨床工作情境是獨(dú)特的,學(xué)生會在不同的臨床工作中去服務(wù)病人,承擔(dān)不同的角色與功能,而運(yùn)用相應(yīng)的臨床實(shí)踐能力。為此,去情境化的能力表述是無力的,對臨床實(shí)踐能力的描述是永遠(yuǎn)不可能脫離具體的病人、實(shí)踐的內(nèi)容和所涉及的場景、學(xué)生的角色功能。

2.2.2MNS臨床實(shí)踐能力的動態(tài)性MNS研究生所具備的臨床實(shí)踐能力是其能成為一名高級實(shí)踐護(hù)士的基礎(chǔ),它植根于特定歷史和文化脈絡(luò)中,承載著社會的現(xiàn)實(shí),并隨社會發(fā)展、人民健康需要、教育制度的變化,其內(nèi)涵和外延也會不斷改變、更新及拓展。此外,MNS研究生與臨床工作情境的對話是循環(huán)往復(fù)的,反思性實(shí)踐并無終結(jié)。臨床實(shí)踐能力本質(zhì)上亦是一個不斷發(fā)展的連續(xù)體,它可使個人臨床護(hù)理實(shí)踐能力逐漸走向成熟,從“新手”成長為“專家”,從而邁向卓越。同時在這不斷變化及積累的過程中,也為臨床實(shí)踐能力創(chuàng)造最佳的生長環(huán)境,可給護(hù)理專業(yè)化的發(fā)展帶來持續(xù)的競爭優(yōu)勢。

2.2.3MNS臨床實(shí)踐能力的可評價性對MNS臨床實(shí)踐能力需要進(jìn)行科學(xué)、有效的評價才能對學(xué)生的能力獲得情況有一個較為清晰的把握,也是護(hù)理實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量的重要保障。因此，通過建立與MNS臨床實(shí)踐能力構(gòu)成要素相對應(yīng)的評價指標(biāo)體系來監(jiān)控學(xué)生臨床實(shí)踐能力的發(fā)展情況,改進(jìn)和調(diào)整臨床實(shí)踐教學(xué)策略或方法,以促進(jìn)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的提升及確保臨床實(shí)踐教學(xué)的質(zhì)量。

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(本文編輯蘇琳)

(收稿日期:2015-06-29;修回日期:2015-12-14)

中圖分類號：R47

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.03.001

文章編號：1009-6493(2016)01C-0257-03

作者簡介曾兢，副教授，博士研究生，單位:610083，成都醫(yī)學(xué)院；朱京慈(通訊作者)單位: 400038，中國人民解放軍第三軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理學(xué)院；趙小玉單位:610083，成都醫(yī)學(xué)院。

基金項(xiàng)目四川省哲學(xué)社會科學(xué)“十二五”規(guī)劃項(xiàng)目,編號:SC13B081。