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急診護(hù)士創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙干預(yù)措施的研究進(jìn)展

朱小莉，王紅萍，鄒敏

Research progress on intervention measures for post traumatic stress disorder of nurses

Zhu Xiaoli,Wang Hongping,Zou Min

(Affiliated Xinhua Hospital of Shanghai Jiaotong University,School of Medicine,Shanghai 200093 China)

關(guān)鍵詞:急診；護(hù)士；創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙；心理干預(yù)

醫(yī)院急診是各種重危病病人的集中地,嚴(yán)重創(chuàng)傷、死亡、自殺等不確定事件多,搶救頻繁；病人及家屬求治心迫切；護(hù)士勞動(dòng)強(qiáng)度大,技術(shù)水平要求高,并且要經(jīng)常性遭受身體上和言語(yǔ)上的侵襲[1]。相比其他科室,急診護(hù)士更易患創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)[2-3]。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì),其發(fā)生率為19%～33%[4-5],明顯高于內(nèi)科和外科護(hù)士的14%[6]。有研究指出,一半以上急診護(hù)士遭遇并沒(méi)有被報(bào)道[7-8]。頻繁暴露于創(chuàng)傷事件以及護(hù)士的無(wú)效應(yīng)對(duì)很容易造成心理障礙[6,9-10]。因此,在急診護(hù)士急劇短缺以及離職率居高不下的情況下[1,11],對(duì)急診護(hù)士心理健康問(wèn)題進(jìn)行干預(yù)性研究顯得尤為必要。本研究將對(duì)這些文獻(xiàn)予以綜述,以期幫助護(hù)理管理者制訂規(guī)范、具體、便于操作的急診護(hù)士PTSD護(hù)理干預(yù)措施。

1PTSD相關(guān)概念與意義

1.1概念PTSD始見(jiàn)于美國(guó)1980年版精神疾病診斷手冊(cè)(The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,DSM-Ⅲ),用以描述創(chuàng)傷事件后產(chǎn)生長(zhǎng)期癥狀的慢性現(xiàn)象,指暴露于超過(guò)正常人所能承受的創(chuàng)傷事件或情景的延遲和/或延長(zhǎng)的應(yīng)激反應(yīng)[12]。然而護(hù)士群體的PTSD有其特殊性。Mealer等[13]對(duì)護(hù)士人群PTSD進(jìn)行了概念分析,以護(hù)士作為創(chuàng)傷治療者理論為理論框架,認(rèn)為護(hù)士是容易受傷的職業(yè),所有護(hù)理專業(yè)人員遭受的創(chuàng)傷、創(chuàng)傷事件都會(huì)對(duì)人的生理、心理、情感、社會(huì)和精神產(chǎn)生嚴(yán)重而持久的影響,但人有能力去應(yīng)對(duì)這些創(chuàng)傷帶來(lái)的傷害,并提出相應(yīng)的應(yīng)對(duì)策略指導(dǎo)。這些應(yīng)對(duì)策略決定了護(hù)士是“受傷者(walking wounded)”還是受傷的“治愈者(wounded healers)”。如是前者,則可能會(huì)經(jīng)歷闖入、回避以及反應(yīng)過(guò)度,由此導(dǎo)致的結(jié)果主要為世界觀改變、辭職、睡眠紊亂、社會(huì)網(wǎng)絡(luò)功能失調(diào)等；若是后者則能通過(guò)自我調(diào)節(jié)和精神成長(zhǎng)來(lái)治愈創(chuàng)傷,在遭受創(chuàng)傷后會(huì)經(jīng)歷創(chuàng)傷自我修復(fù)、轉(zhuǎn)化和超越創(chuàng)傷體驗(yàn)等一系列治愈過(guò)程。

1.2PTSD在護(hù)士群體中的意義目前國(guó)內(nèi)對(duì)護(hù)士群體的PTSD尚處于起步階段,許多研究者容易將不同人群的PTSD概念混為一談。McNally[14]指出，DSM版的PTSD概念不精確,太寬泛,針對(duì)不同人群使用同一概念可能會(huì)混淆PTSD在不同人群中的真實(shí)含義。心理學(xué)認(rèn)為PTSD是一種精神紊亂,醫(yī)學(xué)領(lǐng)域關(guān)注的則是PTSD對(duì)身體的影響,這種情況下的概念并不會(huì)因?yàn)槿巳旱牟煌\斷不同。而在護(hù)理學(xué)科,PTSD是一個(gè)概念，并非一個(gè)診斷或某種精神紊亂[13],它會(huì)因?yàn)樽o(hù)士所處環(huán)境不一樣而表現(xiàn)出不同的情況。護(hù)士PTSD尚無(wú)明確統(tǒng)一的概念,并且測(cè)量工具不統(tǒng)一及相對(duì)滯后[2-3],這些容易導(dǎo)致護(hù)士PTSD不被報(bào)道,甚至不被認(rèn)知或忽略。因此,護(hù)士群體的PTSD概念的正確理解有不可忽略的重要意義。通過(guò)了解護(hù)士在遇到個(gè)人創(chuàng)傷、職業(yè)創(chuàng)傷以及聯(lián)合創(chuàng)傷后護(hù)士采取的不同處理方式,將有助于護(hù)士認(rèn)識(shí)目前所遇到創(chuàng)傷以及自我療傷的本質(zhì),幫助護(hù)士積極應(yīng)對(duì)創(chuàng)傷,從而提高護(hù)理質(zhì)量；護(hù)理管理者通過(guò)認(rèn)知PTSD,可以為護(hù)士改善護(hù)理工作環(huán)境,提高護(hù)士滿意度提供一定的依據(jù)。

2急診護(hù)士PTSD心理行為癥狀

2.1心理癥狀目前護(hù)士PTSD常見(jiàn)的心理癥狀是心態(tài)及情緒上消極、抑郁、焦躁、易失眠等表現(xiàn),導(dǎo)致其生活質(zhì)量明顯下降[2,15]。有研究顯示,面對(duì)職業(yè)創(chuàng)傷產(chǎn)生PTSD的急診護(hù)士經(jīng)常會(huì)做噩夢(mèng)、反復(fù)再現(xiàn)事發(fā)情境、睡眠困難、抑郁,并且對(duì)工作失去興趣、對(duì)將來(lái)不抱希望、健忘、容易發(fā)脾氣等[6,16-17]。醫(yī)務(wù)人員暴露工作相關(guān)的暴力事件時(shí)非常容易發(fā)展成抑郁,其發(fā)生率可達(dá)84.3%,然而大多數(shù)研究報(bào)道的這類群體的抑郁發(fā)生率低于20%,抑郁情緒絕大多數(shù)出現(xiàn)在事件發(fā)生的4周內(nèi)[18],并且有8%～65%的醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)焦慮,這種焦慮與暴力事件有明顯相關(guān)。一項(xiàng)對(duì)222名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行的工作場(chǎng)所暴力相關(guān)事件的研究顯示,1/3～1/2的醫(yī)務(wù)人員有PTSD的癥狀,10%已經(jīng)達(dá)到了PTSD的診斷標(biāo)準(zhǔn),并且發(fā)現(xiàn)焦慮得分與PTSD的測(cè)量得分有明顯相關(guān)性[19]。

2.2行為癥狀急診護(hù)士PTSD在行為上可表現(xiàn)為工作熱情降低、工作滿意度降低，甚至產(chǎn)生離職的想法[20]。Unsal等[21]在土耳其6所醫(yī)院的441名護(hù)士中發(fā)現(xiàn)，42.9%的護(hù)士指出工作場(chǎng)所的暴力事件可以嚴(yán)重影響他們的工作能力,甚至有13.8%的考慮辭職。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述研究顯示,有4.3%～73.0%經(jīng)歷過(guò)工作暴力的醫(yī)務(wù)人員不敢再接觸病人,有50.8%會(huì)在工作中改變他們的工作行為,15.0%認(rèn)為他們?cè)谧o(hù)理病人時(shí)已毫無(wú)興趣[18]。Mealer等[6]在研究PTSD與疲勞綜合征(BOS)兩者的共存與否是否與工作和非工作活動(dòng)的關(guān)系時(shí),在332名護(hù)士群體發(fā)現(xiàn)20%有PTSD癥狀,18%達(dá)到了PTSD的診斷標(biāo)準(zhǔn),86%達(dá)到了BOS的診斷標(biāo)準(zhǔn),其中98%達(dá)到PTSD診斷標(biāo)準(zhǔn)的BOS都是陽(yáng)性的；并且兩者都存在時(shí)，對(duì)護(hù)士的工作與非工作狀態(tài)的活動(dòng)和認(rèn)知都有很大的負(fù)性影響；而相比只有BOS陽(yáng)性的護(hù)士,PTSD和BOS都陽(yáng)性的護(hù)士更容易在工作外的環(huán)境出現(xiàn)問(wèn)題。PTSD不僅嚴(yán)重地影響著護(hù)理工作者在工作中的應(yīng)對(duì)能力,在非工作狀態(tài)下也受到很大的影響[22]。因此,急診護(hù)士PTSD心理行為癥狀的表現(xiàn)急需醫(yī)療相關(guān)人員的關(guān)注。

3急診護(hù)士PTSD干預(yù)研究

3.1國(guó)內(nèi)急診護(hù)士PTSD干預(yù)性研究現(xiàn)狀目前國(guó)內(nèi)關(guān)于急診護(hù)士PTSD的研究不多,主要以調(diào)查性研究為主,干預(yù)性研究較少。楊瑜等[23]對(duì)廣州1所三級(jí)甲等醫(yī)院40名急診護(hù)士PTSD進(jìn)行了干預(yù)性研究，干預(yù)組給予個(gè)體干預(yù)和團(tuán)體干預(yù)，個(gè)體干預(yù)措施主要包括鼓勵(lì)護(hù)士表達(dá)創(chuàng)傷性經(jīng)歷、運(yùn)用系統(tǒng)脫敏、角色扮演等手段探討積極的應(yīng)對(duì)方式；團(tuán)體干預(yù)措施為遭受過(guò)PTSD的急診護(hù)士8人～10人為一組,對(duì)其進(jìn)行為期3個(gè)月的培訓(xùn)交流,每周1次,每次不少于2 h,并有專家參與進(jìn)行PTSD相關(guān)知識(shí)的講解與疏導(dǎo),對(duì)照組不做特殊干預(yù)，結(jié)論指出個(gè)體干預(yù)和團(tuán)體干預(yù)可以有效緩解急診護(hù)士面臨的PTSD問(wèn)題。但是該研究的樣本量小,而且文章的干預(yù)措施也比較模糊,因此,研究結(jié)果的可靠性還有待證實(shí)。

3.2國(guó)外急診護(hù)士PTSD干預(yù)研究現(xiàn)狀

3.2.1心理療法

3.2.1.1心理資本心理資本指?jìng)€(gè)體在成長(zhǎng)和發(fā)展過(guò)程中表現(xiàn)出來(lái)的一種積極心理狀態(tài),是促進(jìn)個(gè)人成長(zhǎng)和績(jī)效提升的心理資源[24]。Spence等[25]在1 205名年資低和年資高的護(hù)士中應(yīng)用心理資本發(fā)現(xiàn),不管心理資本起多大的作用,護(hù)士暴露的工作場(chǎng)所暴力越頻繁,PTSD的發(fā)生率高；在兩類人群中暴力和心理資本作為PTSD的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,但是僅在年資高的護(hù)士群體中,心理資本能緩和暴力和PTSD的關(guān)系。有研究顯示，心理資本可以有效減少醫(yī)務(wù)人員的工作壓力,并且在防治抑郁時(shí)應(yīng)該積極使用心理資本,尤其在女性的醫(yī)務(wù)人員中[26],可以有效抵抗抑郁癥狀。這也提示管理者應(yīng)該認(rèn)識(shí)到積極心理資本的作用,并且應(yīng)該積極地為護(hù)士應(yīng)對(duì)工作暴力提供足夠的應(yīng)對(duì)措施。但在針對(duì)不同年齡階段、不同護(hù)齡的護(hù)士使用心理資本時(shí)還是應(yīng)有所區(qū)別。

3.2.1.2心理疏泄心理疏泄(psychological debriefing，PD)廣泛用于嚴(yán)重創(chuàng)傷事件后的即時(shí)心理干預(yù),主要是鼓勵(lì)傷者充分?jǐn)⑹鍪录慕?jīng)過(guò)、所思所惑，解釋創(chuàng)傷反應(yīng)，提供可尋支持的途徑等[27]。目前有大量研究將心理疏泄用于PTSD預(yù)防,并取得積極效果。但Rose等[28]的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述研究顯示，個(gè)人疏泄既不能預(yù)防PTSD，也不能降低人群的心理壓力,并且指出沒(méi)有足夠的證據(jù)證明個(gè)人疏泄可以降低抑郁和焦慮中的作用,其可能也并不優(yōu)于教育干預(yù)在預(yù)防PTSD中的作用。同樣在Aulagnier等[29]一項(xiàng)納入29項(xiàng)研究的系統(tǒng)綜述中指出,4項(xiàng)研究顯示心理疏泄對(duì)PTSD沒(méi)有任何干預(yù)效果,3項(xiàng)研究顯示的是陰性效果,只有一項(xiàng)顯示心理疏泄對(duì)預(yù)防PTSD有積極的作用。單次會(huì)談的疏泄既不能減輕心理痛苦也不能預(yù)防PTSD的發(fā)生[28],而且不是任何創(chuàng)傷導(dǎo)致的PTSD都適用于心理疏泄[30]。心理疏泄對(duì)PTSD是否有防治作用目前還沒(méi)有定論,并且上述研究的樣本人群沒(méi)有限定在護(hù)理人員,國(guó)內(nèi)對(duì)心理疏泄用于防治護(hù)士PTSD的研究也未見(jiàn)報(bào)道。因此,心理疏泄是否適合于急診護(hù)士PTSD的防治還有待于商榷。

3.2.1.3危機(jī)事件壓力轉(zhuǎn)化危機(jī)事件壓力轉(zhuǎn)化(CISD)主要是通過(guò)將人的軀體和生理反應(yīng)正?；?進(jìn)而使其恢復(fù)健康正確的認(rèn)知過(guò)程,以促進(jìn)個(gè)體自我恢復(fù)及成長(zhǎng),主要包括7個(gè)步驟,即介紹組會(huì)目的和步驟、創(chuàng)傷事件陳述、想法表達(dá)階段、情緒反應(yīng)階段、癥狀陳述階段、應(yīng)對(duì)階段以及總結(jié)階段，在危機(jī)事件發(fā)生后盡早使用CISD,最好在24 h～72 h內(nèi),時(shí)間越長(zhǎng)CISD的效果越差[31]。有研究指出，CISD衍生出的多種變式對(duì)于特定情境下的PTSD有更為積極的治療作用[32]。但CISD在PTSD治療效果還存在爭(zhēng)議。CISD目前在急診醫(yī)務(wù)工作者主要用于嚴(yán)重不良事件,但是急診醫(yī)務(wù)者可能并不覺(jué)得他們對(duì)創(chuàng)傷事件的反應(yīng)是不正常的,或是因忙于救助病人而沒(méi)有時(shí)間及時(shí)地去陳述自己的遭遇,甚至根本沒(méi)有意識(shí)到其是PTSD的易感人群[33]。因此,CISD在急診護(hù)士中的干預(yù)效果還需要更多的研究支持。

3.2.2非心理療法

3.2.2.1積極的工作環(huán)境有研究顯示,相比創(chuàng)傷事件,組織壓力可能更容易導(dǎo)致PTSD[34],而積極的工作環(huán)境對(duì)預(yù)防PTSD有著很大的作用[35]。在急診護(hù)士PTSD發(fā)生率如此高的情況下,管理者或員工自身可能沒(méi)有意識(shí)到去創(chuàng)造一種支持性的工作氛圍。有研究指出，專門的職業(yè)保健護(hù)士在幫助急診醫(yī)務(wù)人員正確的處理工作環(huán)境對(duì)于PTSD的防治至關(guān)重要[33],其可以通過(guò)鼓勵(lì)護(hù)理人員分享創(chuàng)傷事件的反應(yīng)以及情感的表達(dá),使護(hù)士形成更加健康積極的應(yīng)對(duì)機(jī)制,從而預(yù)防急診醫(yī)務(wù)人員PTSD的發(fā)生發(fā)展。同樣,Gillespie等[7]在208名急診護(hù)士中調(diào)查工作場(chǎng)所暴力對(duì)護(hù)士創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀的影響中指出，醫(yī)院管理者應(yīng)該為護(hù)士提供一個(gè)開放的環(huán)境,能讓急診護(hù)士?jī)A訴自己遭遇的工作暴力的想法和情感,這種開放的積極的環(huán)境可以有效減輕護(hù)士PTSD的癥狀。因此,急診護(hù)士工作環(huán)境改善的相關(guān)研究也是一個(gè)不容忽視的重要因素。

3.2.2.2社會(huì)支持組織支持感是員工感到來(lái)自組織方面的支持,醫(yī)院管理者應(yīng)不斷加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的關(guān)愛(ài),培養(yǎng)員工良好的組織支持感,從而形成一致的核心價(jià)值觀[36]。Ozer等[37]的一項(xiàng)Meta分析在社會(huì)支持方面納入了11項(xiàng)研究,共3 537名研究對(duì)象,發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷事件后的社會(huì)支持與PTSD之間并不會(huì)隨著樣本量或PTSD評(píng)價(jià)工具的不同而不同,社會(huì)支持和PTSD之間都呈強(qiáng)相關(guān)。同事的支持、管理者的支持、心理健康教育、急診室的模擬訓(xùn)練幫助急診護(hù)士應(yīng)對(duì)PTSD是比較有意義的策略[38]。

3.2.2.3完善相關(guān)制度評(píng)估PTSD 發(fā)生的危險(xiǎn)因素，構(gòu)建安全的醫(yī)療環(huán)境，規(guī)范制度和流程(如設(shè)置專門急診護(hù)士PTSD的處理機(jī)構(gòu),制訂預(yù)防和干預(yù)流程)，開展對(duì)急診護(hù)士PTSD的知識(shí)培訓(xùn),教會(huì)護(hù)士如何評(píng)估和識(shí)別可能發(fā)生的PTSD相關(guān)因素和表現(xiàn),如何有效積極應(yīng)對(duì)。護(hù)士如果不能意識(shí)到并處理好他們的精神創(chuàng)傷,很容易將他們的情緒移情給病人,并降低工作效率,同時(shí)也會(huì)影響他們對(duì)應(yīng)對(duì)措施的使用[39]。Meadors等[40]在185名兒科重癥監(jiān)護(hù)室的護(hù)士中進(jìn)行了情感疲勞、二次創(chuàng)傷的健康教育研討會(huì),為期3周,每周4 h,結(jié)果發(fā)現(xiàn)這種形式能夠顯著提高護(hù)士對(duì)情感疲勞的認(rèn)識(shí),并且降低護(hù)士臨床壓力。

4急診護(hù)士PTSD干預(yù)的研究展望

PTSD影響急診護(hù)理人員的身心健康,緩解其心理、行為性狀高效可行的干預(yù)性研究一直倍受關(guān)注，然而目前存在一些不足。護(hù)士群體的PTSD概念認(rèn)識(shí)不夠全面,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)PTSD對(duì)護(hù)理人員的深遠(yuǎn)影響。因此,對(duì)急診護(hù)士PTSD的干預(yù)首先是正確理解PTSD在護(hù)士群體中的概念,區(qū)分與PTSD相混淆的概念；多數(shù)研究對(duì)象樣本量偏小,部分干預(yù)方法所選擇的研究對(duì)象較為局限,缺乏代表性和推廣性；目前急診護(hù)士PTSD的研究主要以調(diào)查性文章為主,針對(duì)急診護(hù)士PTSD 干預(yù)性的研究仍然偏少,主要以個(gè)案研究為主,并且文獻(xiàn)中干預(yù)措施缺乏明確的操作標(biāo)準(zhǔn),可重復(fù)性較差。另外,在進(jìn)行干預(yù)性研究時(shí),必須首先明確導(dǎo)致急診護(hù)士發(fā)生PTSD的相關(guān)因素,以便為臨床干預(yù)提供依據(jù)。我國(guó)護(hù)士群體的PTSD干預(yù)仍處于起步階段,對(duì)心理干預(yù)重視不夠,缺乏足夠的社會(huì)支持。因此,需要進(jìn)一步重視PTSD干預(yù),并且干預(yù)方案應(yīng)具有精確性、綜合性的標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)流程,使干預(yù)措施具有可操作性,從而更好地減少急診護(hù)士PTSD的發(fā)生。

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(本文編輯蘇琳)

(收稿日期:2015-06-09;修回日期:2015-12-22)

中圖分類號(hào)：R471

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.09.006

文章編號(hào)：1009-6493(2016)03C-1040-04

作者簡(jiǎn)介朱小莉，主管護(hù)師，本科，單位：200093，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院；王紅萍(通訊作者)、鄒敏單位：200093,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院。