周京宇 綜述 喬寶紅 審校

(中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102)

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慢性病延續(xù)護(hù)理的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢

周京宇 綜述 喬寶紅 審校

(中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102)

慢性病； 延續(xù)護(hù)理

美國老年協(xié)會(huì)(American Geriatric Society)對(duì)延續(xù)護(hù)理定義為醫(yī)療機(jī)構(gòu)系統(tǒng)設(shè)計(jì)一系列護(hù)理行為，以確?；颊咴诓煌慕】嫡兆o(hù)場所(如從醫(yī)院到家庭)及同一健康照護(hù)場所(如醫(yī)院的不同科室)，仍然可以得到高質(zhì)量、協(xié)調(diào)性、持續(xù)性的護(hù)理[1]。目前延續(xù)護(hù)理通常是指從醫(yī)院回歸家庭后的各項(xiàng)護(hù)理措施，包括院外護(hù)理計(jì)劃、隨訪、健康指導(dǎo)、社區(qū)服務(wù)等，確?；颊咴诔鲈汉蟮玫匠掷m(xù)的衛(wèi)生保健和護(hù)理指導(dǎo)，促進(jìn)其康復(fù)?，F(xiàn)就近年來延續(xù)護(hù)理的方式、內(nèi)容、需求、發(fā)展趨勢及存在問題等方面進(jìn)行綜述。

1 延續(xù)護(hù)理發(fā)展歷程

延續(xù)護(hù)理最初起源于1981年賓夕法尼亞護(hù)理學(xué)院一項(xiàng)為提早出院的易感患者提供家庭隨訪的研究[2]，發(fā)現(xiàn)該模式提高患者的滿意度和生存質(zhì)量，是一種有效而低成本的護(hù)理模式。文獻(xiàn)[3]表明，延續(xù)性護(hù)理能夠減少患者對(duì)急診的就診次數(shù)，降低其急性住院后的再入院率。2002年香港理工大學(xué)將延續(xù)護(hù)理模式引入香港，對(duì)糖尿病、慢性阻塞性肺病等多種慢性病進(jìn)行了延續(xù)護(hù)理研究，黃金月[4]進(jìn)一步建立了延續(xù)護(hù)理的4C模式，即全面性、協(xié)調(diào)性、延續(xù)性及合作性。近年來，國內(nèi)也已開始重視對(duì)出院患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理的研究和實(shí)踐，開展了針對(duì)糖尿病、高血壓、腦卒中以及慢性阻塞性肺病等多種慢性病的研究，并已證實(shí)延續(xù)護(hù)理模式可使出院患者仍能得到持續(xù)的衛(wèi)生保健和護(hù)理。

2 延續(xù)護(hù)理在慢性病中的應(yīng)用

2.1 國外慢性病延續(xù)護(hù)理的研究進(jìn)展 美國賓夕法尼亞大學(xué)護(hù)理學(xué)院M.D.Naylor等[5]利用20年的時(shí)間開展了延續(xù)護(hù)理的一系列研究，率先對(duì)老年心衰、心肌梗死、心臟瓣膜置換術(shù)后、冠狀動(dòng)脈搭橋的患者進(jìn)行出院前全面評(píng)估、出院后電話隨訪和家庭護(hù)理，構(gòu)建了延續(xù)護(hù)理模式。延續(xù)護(hù)理模式以出院計(jì)劃發(fā)展較早，1976年美國護(hù)理聯(lián)盟(NLN)制定了出院計(jì)劃的基本流程，強(qiáng)調(diào)專人負(fù)責(zé)[6]。P.Langhorne等[7]Meta 分析結(jié)果顯示，對(duì)卒中患者施行早期出院支持治療可以減少長期依賴和被照料的機(jī)會(huì)，縮短住院時(shí)間。A.Vreugdenhil等[8]的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示社區(qū)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃可以提高老年性癡呆患者日?；顒?dòng)能力和認(rèn)知水平，說明延續(xù)護(hù)理值得推廣。

2.2 國內(nèi)慢性病延續(xù)護(hù)理的研究進(jìn)展 國內(nèi)對(duì)慢性病患者的延續(xù)護(hù)理尚處于探索階段，延續(xù)護(hù)理已引起了國內(nèi)學(xué)者的廣泛關(guān)注，已有學(xué)者做了相應(yīng)的研究。潘楚梅等[9]調(diào)查PCI術(shù)后患者的延續(xù)護(hù)理需求，結(jié)果顯示，有91.0%患者未聽說過延續(xù)護(hù)理，且87.0%患者有延續(xù)護(hù)理需求，主要包括康復(fù)護(hù)理、用藥指導(dǎo)及隨訪，方式主要為個(gè)體講解與指導(dǎo)，可見PCI術(shù)后患者有較高的延續(xù)護(hù)理需求，應(yīng)促進(jìn)延續(xù)護(hù)理服務(wù)的廣泛開展。王惠琴等[10]對(duì)108例持續(xù)性腹膜透析患者進(jìn)行了延續(xù)護(hù)理，主要采取電話隨訪、基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的健康教育、門診隨訪及家庭訪視等方式，結(jié)果顯示患者的治療依從性由51.3%上升至91.4%，腹膜炎發(fā)生率由1/45病人月下降為1/61病人月，89例患者回歸了社會(huì)，患者對(duì)延續(xù)護(hù)理服務(wù)的滿意度為97.2%。羅穎等[11]將128例老年糖尿病出院患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組實(shí)施延續(xù)護(hù)理干預(yù)，對(duì)照組給予常規(guī)出院指導(dǎo)，結(jié)果顯示觀察組患者的治療依從性明顯高于對(duì)照組，空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，證明延續(xù)護(hù)理可提高糖尿病患者的治療依從性，更加有效地控制血糖、糖化血紅蛋白及并發(fā)癥，具有遠(yuǎn)期療效。目前我國慢性病的延續(xù)護(hù)理服務(wù)的形式主要包括家庭訪視、電話隨訪、開設(shè)專家門診，通過醫(yī)護(hù)人員家訪、電話，或通過印刷文獻(xiàn)和電視廣播媒介進(jìn)行的健康信息服務(wù)，方法比較單一。近幾年隨著網(wǎng)絡(luò)媒介的快速發(fā)展，利用網(wǎng)絡(luò)搜尋或者傳播健康醫(yī)療信息已經(jīng)收到重視。龔艷等[12]報(bào)道利用網(wǎng)絡(luò)將疾病相關(guān)知識(shí)、并發(fā)癥防治、藥物不良反應(yīng)等內(nèi)容上傳至QQ公眾平臺(tái)，并且每天有醫(yī)護(hù)工作者在線提供指導(dǎo)，結(jié)果顯示網(wǎng)絡(luò)隨訪后患者的依從性、生存質(zhì)量、對(duì)疾病知識(shí)的掌握度及對(duì)護(hù)士滿意度等方面都有了明顯改善。

3 延續(xù)護(hù)理在慢性病中的發(fā)展趨勢

3.1 規(guī)范延續(xù)護(hù)理模式 延續(xù)護(hù)理是長期護(hù)理的一部分，目前國外已經(jīng)發(fā)展了比較成熟的延續(xù)護(hù)理模式，如護(hù)理轉(zhuǎn)移干預(yù)模式(CTI)[13]、老年人評(píng)估與護(hù)理模式(GRACE)[14]等模式，與國外相比，我國對(duì)慢性病延續(xù)護(hù)理的研究尚屬起步階段，需探索適合我國國情的延續(xù)護(hù)理的長效模式，延續(xù)護(hù)理的操作流程均無相關(guān)指導(dǎo)及標(biāo)準(zhǔn)。因此未來應(yīng)建立長效的延續(xù)護(hù)理模式，制定規(guī)范的護(hù)理操作流程，從而確保護(hù)理達(dá)到預(yù)期的效果。

3.2 提高護(hù)理人員素質(zhì) 王世英等[15]指出要注重護(hù)士全科知識(shí)培養(yǎng)，日常加強(qiáng)護(hù)士的基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，注重知識(shí)更新。因此想要提高延續(xù)護(hù)理的治療效果，改善患者的生存質(zhì)量，必須提高護(hù)理人員素質(zhì)，不僅要具備多種知識(shí)及技能，包括心理學(xué)知識(shí)、疾病治療、用藥等知識(shí)，還要具備良好的職業(yè)素養(yǎng)，使延續(xù)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量得到強(qiáng)有力的保障。

3.3 拓展護(hù)理內(nèi)容方式 延續(xù)護(hù)理內(nèi)容雖然涵蓋生活指導(dǎo)、護(hù)理方法、心理護(hù)理等方面，但由于沒有配置評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，使其往往流于形式，不能形成有效指導(dǎo)。延續(xù)護(hù)理方式過于單一，多數(shù)采用家庭訪視和電話隨訪兩種方式，投入人力和時(shí)間較多，而且周期長無法實(shí)時(shí)獲取患者病情變化。覃桂榮[16]指出應(yīng)該廣泛利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)開展多病種及各類人群的延續(xù)護(hù)理。同時(shí)，社區(qū)服務(wù)作為整體衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)，但是并未得到充分的利用。趙秀玲等[17]的報(bào)道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)存在資金不足、管理及醫(yī)療制度不健全、醫(yī)務(wù)人員配置不合理等問題。鑒于社區(qū)服務(wù)存在的問題，社區(qū)延續(xù)護(hù)理在國內(nèi)的發(fā)展受到制約。因此，應(yīng)將社區(qū)衛(wèi)生資源進(jìn)行整合，發(fā)展社區(qū)延續(xù)護(hù)理網(wǎng)絡(luò)。

3.4 完善相關(guān)法規(guī)制度 延續(xù)護(hù)理在我國目前處于發(fā)展的初級(jí)階段，對(duì)于服務(wù)提供者、服務(wù)對(duì)象、服務(wù)內(nèi)容以及相關(guān)流程規(guī)章制度等都尚不完善。例如護(hù)士進(jìn)行家庭隨訪時(shí)，對(duì)出現(xiàn)的緊急情況可能不能及時(shí)處理，若遇到不可預(yù)知的問題，安全也存在隱患，國內(nèi)尚無相應(yīng)的保護(hù)性法律法規(guī)[18]。因此需制定和完善延續(xù)護(hù)理的法規(guī)制度，使延續(xù)護(hù)理的質(zhì)量得到保障。

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