唐靜萍，皮紅英

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壓瘡評(píng)估研究進(jìn)展

唐靜萍，皮紅英

壓瘡；護(hù)理安全；壓瘡評(píng)估

壓瘡是臥床病人及坐輪椅者最常見(jiàn)的皮膚安全問(wèn)題之一,壓瘡及其治療不僅會(huì)給病人的生活帶來(lái)負(fù)面影響,也耗費(fèi)了大量醫(yī)療資源。國(guó)內(nèi)外對(duì)壓瘡的預(yù)防、分期、治療等已進(jìn)行了大量的研究,近年來(lái)對(duì)壓瘡的評(píng)估也有了很大的研究進(jìn)展,現(xiàn)對(duì)壓瘡評(píng)估的進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1　壓瘡高危人群的篩選

2009年美國(guó)國(guó)家壓瘡專家咨詢組(National Pressure Ulcer Advisory Panel,NPUAP)和歐洲壓瘡專家咨詢組(European Pressure Ulcer Advisory Panel,EPUAP)聯(lián)合定義壓瘡為：皮膚和皮下組織的局限性損傷,通常發(fā)生在骨隆突處,一般由壓力或壓力聯(lián)合剪切力引起[1]。凡是存在活動(dòng)能力、移動(dòng)能力減退或喪失,和(或)組織耐受性降低的病人都是高危人群,包括脊髓損傷病人、老年人、ICU病人、手術(shù)病人、營(yíng)養(yǎng)不良病人、肥胖病人、嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙的病人等[2]。秦玉[3]根據(jù)英國(guó)皮膚及傷口護(hù)理中心和美國(guó)國(guó)家壓瘡顧問(wèn)委員會(huì),結(jié)合我國(guó)臨床實(shí)際篩選的高危人群還包括：嚴(yán)重脫水,嚴(yán)重水腫；疼痛及其他原因所致體位固定,如骨折、上支架、石膏等；心血管疾病,心衰、糖尿病及其他疾病所致周圍血管疾??；組織創(chuàng)傷、燒傷、燙傷等；長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)靜劑、類固醇、毒性藥物；入院時(shí)已有壓瘡、陳舊性壓瘡史(1年內(nèi))；年齡≥65歲。畢紅月等[4]研究發(fā)現(xiàn),高急性生理和慢性健康狀況評(píng)分(APACHEⅡ)、體溫改變、循環(huán)不穩(wěn)定、腎功能不全、代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂、低血壓等病人也會(huì)發(fā)生壓瘡。曹聞亞[5]報(bào)道,低蛋白血癥、貧血、吸煙、應(yīng)激情緒、精神壓抑、消沉和缺乏自我護(hù)理意念等也是壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

2　壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的篩選

預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵是應(yīng)用信效度較好的壓瘡評(píng)估量表對(duì)病人進(jìn)行早期評(píng)估,防止壓瘡發(fā)生。目前臨床比較常用的評(píng)估量表包括Braden量表、Norton量表和Waterlow量表。Braden量表由6個(gè)危險(xiǎn)因素組成,即病人的感知、移動(dòng)能力、活動(dòng)能力、潮濕、營(yíng)養(yǎng)、摩擦力和剪切力。不同研究者對(duì)量表分值的診斷界值不同,對(duì)于急危重癥病人,發(fā)生壓瘡的診斷界值是≤16分,而對(duì)于長(zhǎng)期臥床的老年病人或需要長(zhǎng)期照護(hù)和居家護(hù)理的病人,發(fā)生壓瘡的診斷界值是≤18分。Braden量表是臨床中應(yīng)用最多的量表,其敏感性和特異性最為平衡,信效度最好[6-7]。Norton量表由5個(gè)危險(xiǎn)因素組成,即身體狀況、精神狀態(tài)、活動(dòng)力、移動(dòng)力、失禁等。有的研究者認(rèn)為此量表的診斷界值是≤16分,有的研究者認(rèn)為≤14分是診斷界值,隨著分值降低危險(xiǎn)性相應(yīng)增加。此量表是最早的壓瘡評(píng)估量表,其特異性是3個(gè)量表中最高的,但缺乏內(nèi)部一致性信度的測(cè)試研究,因此,會(huì)出現(xiàn)不同使用者評(píng)估時(shí)出現(xiàn)不同的解釋說(shuō)明[8-10]。Waterlow量表在英國(guó)應(yīng)用較多,由9個(gè)方面組成,即性別和年齡、體形、體重與身高、皮膚類型、控便能力、運(yùn)動(dòng)能力、食欲、心血管及全身情況、營(yíng)養(yǎng)缺乏及藥物治療。研究者認(rèn)為此量表的診斷界值是≥10分。此量表有很好的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)能力和較高的敏感性,但是特異性較低。因此,會(huì)出現(xiàn)很多錯(cuò)誤的陽(yáng)性結(jié)果,這會(huì)使很多不需要壓瘡預(yù)防措施的病人實(shí)施預(yù)防措施,浪費(fèi)了很多醫(yī)療費(fèi)用和護(hù)理工作時(shí)間[6,11]。Wang等[12]采用橫斷面研究發(fā)現(xiàn),3個(gè)量表的評(píng)分都很全面,但是有些條目并不可靠,如潮濕、身體狀況、皮膚類型更應(yīng)該關(guān)注。因此,需要更多的研究將對(duì)這些量表進(jìn)行綜合分析,進(jìn)一步完善或研制新的評(píng)估量表,以代替這些模糊的條目。在我國(guó)也尚未廣泛有效使用壓瘡評(píng)估量表,更多的還是依靠護(hù)理人員的臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)判斷壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素。而且這些評(píng)估量表都是在國(guó)外壓瘡病人的基礎(chǔ)上研制出來(lái),國(guó)內(nèi)尚未統(tǒng)一使用適用于中國(guó)壓瘡病人的有效壓瘡評(píng)估工具。Gould等[13]提出,一張有效的壓瘡評(píng)估量表能幫助護(hù)理人員做出正確的壓瘡評(píng)估。因此,研究者有必要以中國(guó)壓瘡病人為研究對(duì)象,進(jìn)一步驗(yàn)證各種量表的信效度和適用范圍,研制適合我國(guó)壓瘡病人的壓瘡評(píng)估量表。

3　壓瘡愈合評(píng)價(jià)量表的篩選

持續(xù)動(dòng)態(tài)的傷口評(píng)估是壓瘡治療中至關(guān)重要的一步。傳統(tǒng)的壓瘡發(fā)展過(guò)程主要是以病理改變、皮膚組織受損部位、感覺(jué)障礙程度、創(chuàng)面顏色等進(jìn)行臨床分期,均為文字和圖片相結(jié)合的界定,除了各期之間壓瘡的表現(xiàn)不同能體現(xiàn)壓瘡的進(jìn)程外,每期的壓瘡發(fā)展過(guò)程則不能評(píng)價(jià),且具有一定的主觀性。壓瘡愈合評(píng)價(jià)量表是以量化方式將壓瘡的分期聯(lián)系起來(lái),以更好地掌握壓瘡的治愈進(jìn)程,選擇更為有效的壓瘡治療方案[14]。Lis等[15]對(duì)壓瘡狀態(tài)評(píng)價(jià)工具(Pressure Sore Status Tool,PSST)、壓瘡愈合計(jì)分量表(Pressure Ulcer Scale for Healing,PUSH)、Sessing量表(Sessing Scale,SS)進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià),研究提出PUSH量表具有很好的信效度和內(nèi)部一致性。Gunes[16]采用PUSH量表對(duì)Ⅱ期～Ⅳ期壓瘡進(jìn)行評(píng)價(jià),發(fā)現(xiàn)有較高的敏感性,能很好地反映壓瘡愈合進(jìn)程。PUSH量表[17]用于壓瘡的觀察和測(cè)量,內(nèi)容包括壓瘡面積、滲液量和創(chuàng)面組織類型3個(gè)條目,相加得到的總分用于評(píng)估壓瘡愈合過(guò)程中是否好轉(zhuǎn)或惡化。量表總分為17分,分值越大表示壓瘡越嚴(yán)重,使用頻率可達(dá)每周1次以上,若病人創(chuàng)面惡化時(shí)可隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估。使用此量表可以使護(hù)理工作者更好地掌握壓瘡的恢復(fù)進(jìn)程,在國(guó)外已經(jīng)進(jìn)行了大量的研究證實(shí)了壓瘡愈合評(píng)價(jià)量表的有效性、實(shí)用性及廣泛使用性。而在國(guó)內(nèi)則應(yīng)用較少,雖然錢曉路等[18-19]已經(jīng)運(yùn)用壓瘡愈合評(píng)價(jià)量表進(jìn)行壓瘡愈合的評(píng)價(jià),但大部分護(hù)理工作者仍停留在壓瘡分級(jí)分期評(píng)價(jià)中。因此,借鑒國(guó)外壓瘡愈合評(píng)價(jià)量表,根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn),結(jié)合國(guó)內(nèi)壓瘡病人的特點(diǎn),發(fā)展適合國(guó)內(nèi)的壓瘡愈合評(píng)價(jià)量表是研究者的重要課題。

4　壓瘡傷口內(nèi)容的評(píng)估

4.1傷口大小的評(píng)估測(cè)量傷口大小,應(yīng)以病人身體的頭至腳為縱軸,為傷口的長(zhǎng)度,與縱軸垂直為橫軸,為傷口的寬度。采用測(cè)量尺測(cè)量并計(jì)算出傷口面積,具有培訓(xùn)簡(jiǎn)單、使用便捷和準(zhǔn)確可靠的特性,但是創(chuàng)面形態(tài)大多是不規(guī)則的,人工難以準(zhǔn)確測(cè)量。如果使用數(shù)碼相機(jī)拍照記錄,需要每次拍照的距離和角度保持一致,或?qū)Ｓ玫募堎|(zhì)傷口標(biāo)尺,放在傷口旁邊拍照記錄,也可以采用透明薄膜直接覆蓋在傷口表面,用彩色馬克筆描摹的方法記錄傷口大小[2]。洪慶山等[20]使用計(jì)算機(jī)圖像技術(shù)計(jì)算創(chuàng)面和肉芽的面積等指標(biāo)為糖尿病創(chuàng)面提供客觀、準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)的評(píng)價(jià)指標(biāo)。張心苑等[21]針對(duì)臨床傷口面積測(cè)量便捷性和準(zhǔn)確度問(wèn)題,設(shè)計(jì)了基于安卓操作系統(tǒng)的傷口面積測(cè)量軟件,將軟件安裝于安卓系統(tǒng)電子設(shè)備中,安卓系統(tǒng)電子設(shè)備小巧輕便,可以隨時(shí)隨地完成傷口面積測(cè)量,對(duì)簡(jiǎn)化臨床測(cè)量傷口面積的步驟、評(píng)估嚴(yán)重程度和傷口愈合情況等均具有重要意義。

4.2傷口深度的評(píng)估可以采用探針或止血鉗等測(cè)量,每次測(cè)量要采用同樣的方法和測(cè)量物品。鄭喜蘭等[22]發(fā)明了一種壓瘡深度探測(cè)儀,利用紅外熱線成像原理和熱象分析軟件,對(duì)壓瘡創(chuàng)面與其周圍組織皮膚溫度進(jìn)行監(jiān)測(cè)與分析處理,從而準(zhǔn)確評(píng)估壓瘡深度。王華芬等[23]開(kāi)發(fā)并應(yīng)用具有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、傷口評(píng)估等五大模塊功能的壓瘡管理軟件對(duì)壓瘡人群實(shí)施動(dòng)態(tài)防護(hù)與質(zhì)量監(jiān)控,其中傷口評(píng)估模塊包括壓瘡的部位、分期、大小、潛行、壓瘡轉(zhuǎn)歸和病人去向,完成評(píng)估后自動(dòng)形成護(hù)理記錄,提升了臨床護(hù)理人員對(duì)壓瘡防范管理的能力與成效,保障了病人的安全。鄒志輝等[24]運(yùn)用文獻(xiàn)法及頭腦風(fēng)暴法構(gòu)建老年壓瘡病人多媒體健康教育體系,其主要內(nèi)容包括老年壓瘡病人壓瘡預(yù)防及治療知識(shí)概括,老年壓瘡病人的壓瘡知識(shí)掌握情況的評(píng)估指標(biāo),該體系設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、思路明確,健康教育體系的內(nèi)容均真實(shí)可信,且結(jié)合臨床實(shí)際案例進(jìn)行分析,利于老年壓瘡病人接受。準(zhǔn)確評(píng)估是預(yù)防壓瘡發(fā)生的關(guān)鍵,王靜等[25]應(yīng)用品管圈活動(dòng)提升護(hù)士壓瘡評(píng)估的準(zhǔn)確性,并形成了一套壓瘡測(cè)量及評(píng)估的流程圖和指導(dǎo)手冊(cè)。在壓瘡發(fā)生的每個(gè)環(huán)節(jié),都需要醫(yī)護(hù)人員、病人和家屬的共同努力,通過(guò)全面評(píng)估,針對(duì)評(píng)估危險(xiǎn)因素,制定合理的預(yù)防計(jì)劃,實(shí)施合理的護(hù)理措施[26]。

[1]National Pressure Ulcer Advisory Panel and European Pressure Ulcer Advisory Panel(NPUAP/EPUAP).Prevention and treatment of pressure ulcers:clinical practice guideline[M].Washington,DC:National Pressure Ulcer Advisory Panel,2009：1.

[2]丁炎明,王泠.中國(guó)壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見(jiàn)(2013版)[R].北京：中華護(hù)理學(xué)會(huì)造口、傷口、失禁護(hù)理專業(yè)委員會(huì)，2012：15.

[3]秦玉.高危壓瘡評(píng)估及管理研究進(jìn)展[J].內(nèi)科,2014,9(4):502-504.

[4]畢紅月,王欣然,韓斌如.ICU壓瘡高危病人的預(yù)防[J].護(hù)理研究,2010,24(4C):1086-1088.

[5]曹聞亞.國(guó)內(nèi)外壓瘡評(píng)估工具對(duì)老年患者臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展[G]//全國(guó)第13屆老年護(hù)理學(xué)術(shù)交流暨專題講座會(huì)議論文匯編.北京：中華護(hù)理學(xué)會(huì),2010：307-311.

[6]Pancorbo-Hidalgo PL,Garcia-Femandez FP,Lopez-Medina IM,etal.Risk assessment scales for pressure ulcer prevention:a systematic review[J].J Adv Nus,2006,54(1):94-110.

[7]Bergstrom N,Braden BJ.The Braden scale for predicting pressure sore risk[J].Nursing Research,1987,36(4):205-210.

[8]Balzer K,Pohl C,Dassen T,etal.The Norton,Waterlow,Braden,and Care Dependency Scales:comparing their validity when identifying patients’ pressure sore risk[J].J Wound Ostomy Continence Nus,2007,34(4):389-398.

[9]Norton D.Calculating the risk:reflections on the Norton Scale[J].Decubitus,1989,2:24-31.

[10]于博芮,蔡新中,蔡新民,等.最新傷口護(hù)理學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:309-310.

[11]Waterlow J.Pressure sores:a risk assessment card[J].Nurs Times,1958,81(48):49-55.

[12]Wang LH,Chen HL,Yan HY,etal.Inter-rater reliability of three most commonly used pressure ulcer risk assessment scales in clinical practice[J].Int Wound J,2015,12(5)：590-594.

[13]Gould D,Goldstone L,Kelly D,etal.Examing the validity of pressure ulcer risk assessment scales:a replication study[J].Int J Nurs Stud,2004,41(3):331-339.

[14]陳娟,吳小玲.國(guó)外壓瘡愈合評(píng)價(jià)量表的研究與展望[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2011,18(9A):38-40.

[15]Lis M,Asbeck F,Post M.Monitoring healing of pressure ulcers:a review of assessment instruments for use in the spinal cord unit[J].Spinal Cord,2010,48(2):92-99.

[16]Gunes UY.A prospective study evaluating the pressure ulcer scale for healing(PUSH tool)to assess stage Ⅱ,stageⅢ,and stage IV pressure ulcers[J].Ostomy Wound Manage,2009,55(5):58-63.

[17]宋瑰琦，秦玉榮，劉曼曼，等.應(yīng)用PUSH評(píng)分實(shí)施壓瘡管理的實(shí)踐[J].中國(guó)護(hù)理管理，2016，16(7)：869-872.

[18]錢曉路,王賽南,孫曉春,等.中藥濕潤(rùn)燒傷膏治療壓瘡的后效評(píng)價(jià)[J].解放軍護(hù)理雜志,2008,25(5):14-16.

[19]蔣琪霞,李曉華,胡素琴,等.壓瘡愈合計(jì)分對(duì)評(píng)價(jià)壓瘡清創(chuàng)效果的可行性及有效性分析[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2010,23(5):518-521.

[20]洪慶山,薛耀明,高方,等.計(jì)算機(jī)圖像技術(shù)在糖尿病創(chuàng)面定量研究的應(yīng)用[J].中華損傷與修復(fù)雜志,2009,4(1):31-35.

[21]張心苑,楊琳,王靜,等.基于安卓操作系統(tǒng)的傷口面積測(cè)量軟件設(shè)計(jì)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備,2014,11(8):29-32.

[22]鄭喜蘭,江智霞,周愛(ài)婷,等.壓瘡深度探測(cè)儀的結(jié)構(gòu)與應(yīng)用[J].護(hù)理研究,2014,28(10B):3684.

[23]王華芬,孫紅玲,許彩云,等.壓瘡管理軟件在構(gòu)建壓瘡標(biāo)準(zhǔn)化防護(hù)體系中的應(yīng)用與評(píng)價(jià)[J].中華護(hù)理雜志,2013,48(12):1104-1107.

[24]鄒志輝,楊雅,萬(wàn)菁,等.老年壓瘡患者多媒體健康教育體系的構(gòu)建[J].解放軍護(hù)理雜志,2014,31(10):34-37.

[25]王靜,黃建豐,楊亞平,等.應(yīng)用品管圈活動(dòng)提升護(hù)士壓瘡評(píng)估的準(zhǔn)確性[J].解放軍護(hù)理雜志,2014,31(4):55-57.

[26]曹聞亞.國(guó)內(nèi)外壓瘡預(yù)測(cè)量表及預(yù)防措施的研究進(jìn)展[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2011,8(5):105-108.

(本文編輯蘇琳)

Research progress on pressure ulcer assessment

Tang Jingping,Pi Hongying

(General Hospital of PLA,Beijing 100853 China)

北京市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)重大項(xiàng)目,編號(hào)：D121100004912004；解放軍總醫(yī)院臨床科研扶持基金，編號(hào)：2013FC-TSYS-1029.

唐靜萍,主管護(hù)師,碩士研究生,單位：100853,中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院；皮紅英(通訊作者)單位：100853,中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院.

引用信息唐靜萍，皮紅英.壓瘡評(píng)估研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2016，30(9C)：3340-3342.

R472文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.27.005

1009-6493(2016)09C-3340-03

2015-11-05;

2016-06-27)