430000　武漢　武警湖北總隊(duì)醫(yī)院感染內(nèi)科

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·病例報(bào)道·

佩樂能聯(lián)合利巴韋林治療派羅欣聯(lián)合利巴韋林治療失敗的丙型肝炎1例

周洪青吳淑坤

430000武漢武警湖北總隊(duì)醫(yī)院感染內(nèi)科

患者，女，51歲，既往1990年因“梗阻性黃疸”有輸血史。2010年3月23日因“膽囊結(jié)石”手術(shù)入我院肝膽外科住院治療，查抗-HCV陽性，肝功能：ALT 60 U/L、AST 52 U/L，HCV RNA 1.9×106IU/mL，HCV基因分型為1b型，于2010年7月24日在患者知情同意并簽字情況下開始給予聚乙二醇干擾素α-2a(派羅欣)180 μg皮下注射1/周+利巴韋林0.9 g/d分次口服抗丙型肝炎病毒治療，抗HCV治療4周、12周、24周、36周、48周復(fù)查HCV RNA均低于檢測值下線，于抗HCV治療標(biāo)準(zhǔn)療程48周后(2011年7月)停止抗HCV治療，停藥1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查HCV RNA低于檢測值下線，停藥5個(gè)月復(fù)查HCV RNA 5.96×105IU/mL；肝功能：ALT 287 U/L、AST 116 U/L，余正常，給予護(hù)肝等對癥治療。2012年3月20日到我科進(jìn)一步診治，復(fù)查HCV RNA 3.59×105IU/mL，完善各種輔助檢查均正常，除外干擾素與利巴韋林的應(yīng)用禁忌，與患者簽署干擾素用藥知情同意書后，開始給予聚乙二醇干擾素α-2b(佩樂能)80 μg皮下注射1/周+利巴韋林900 mg/d分次口服、水飛薊賓膠囊150 mg，3次/d口服再次抗HCV治療，用藥初期患者感乏力、惡心、肌肉酸痛不適，1周后上述癥狀逐漸消失，再次治療4周、14周、24周復(fù)查HCV RNA均低于檢測值下線，再次治療37周、49周、61周、72周、85周、96周時(shí)復(fù)查高精度HCV RNA陰性，再次治療96周后停藥?？笻CV治療過程中出現(xiàn)白細(xì)胞及血紅蛋白下降，診斷為“白細(xì)胞減少癥、貧血”，監(jiān)測血常規(guī)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整利巴韋林劑量并給予升白細(xì)胞治療。停藥后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年隨訪查高精度HCV RNA陰性，肝功能正常，腹部彩超提示肝膽脾胰未見明顯異常。

討論聚乙二醇干擾素聯(lián)合利巴韋林是目前治療慢性丙型肝炎的標(biāo)準(zhǔn)方案，根據(jù)丙型肝炎防治指南聚乙二醇干擾素α每周1次皮下注射聯(lián)合利巴韋林口服治療48周的持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答率為54%～56%，但仍有相當(dāng)多患者未出現(xiàn)持續(xù)應(yīng)答，聚乙二醇干擾素-2a對基因Ⅰ型患者的持續(xù)應(yīng)答率為35.4%[1]。我國是基因Ⅰ型丙型肝炎病毒感染率較高的國家，難治患者較多。有研究發(fā)現(xiàn)停藥后復(fù)發(fā)的患者再治療仍能獲得較好療效，提示這類患者如果初始治療適當(dāng)延長療程可能減少復(fù)發(fā)率[2]。

此病例丙肝病毒基因分型為1b型，初始治療采用標(biāo)準(zhǔn)劑量、標(biāo)準(zhǔn)療程方案治療，且獲得了早期快速病毒學(xué)應(yīng)答，但停藥后復(fù)發(fā)，屬難治患者，根據(jù)《歐洲丙肝診療推薦指南》建議聯(lián)合使用直接抗病毒藥物(DAAs)以提高治愈率，但該患者無條件獲得DAAs抗HCV治療，考慮患者抗HCV治療愿望迫切，更換為聚乙二醇干擾素α-2b(佩樂能)80 μg皮下注射1/周+利巴韋林900 mg/d分次口服、水飛薊賓膠囊150 mg，3次/d口服再次抗HCV治療，且延長療程至96周，停藥半年復(fù)查高精度HCV RNA陰性視為臨床治愈。

由此病例成功治愈的原因可能有以下幾個(gè)方面：一是一種聚乙二醇化α干擾素療效欠佳時(shí)更換另一種干擾素，二是延長療程，三是聯(lián)合使用護(hù)肝藥物。由于該病例屬個(gè)案，如何提高難治型患者的治愈率需要進(jìn)行大樣本量的前瞻性隨機(jī)對照研究并深入研究分析其原因。

參考文獻(xiàn)

1中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)分會.丙型肝炎防治指南.中華傳染病雜志, 2004, 22: 131-136.

2朱研，毛青，張長江，等．聚乙二醇干擾素α-2a/2b聯(lián)合利巴韋林復(fù)治慢性丙型肝炎患者的療效觀察．臨床肝膽病雜志，2011，27:86-88.

(本文編輯：茹素娟)

(收稿日期：2015-10-16)