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        肝硬化失代償期并發(fā)肝性胸水56例臨床觀察

        2016-03-09 13:43:10255120山東淄博礦業(yè)集團有限責任公司中心醫(yī)院消化內(nèi)科
        肝臟 2016年3期
        關鍵詞:胸水肝性代償

        255120 山東 淄博礦業(yè)集團有限責任公司中心醫(yī)院消化內(nèi)科

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        ·經(jīng)驗交流·

        肝硬化失代償期并發(fā)肝性胸水56例臨床觀察

        許海苗

        255120山東淄博礦業(yè)集團有限責任公司中心醫(yī)院消化內(nèi)科

        肝性胸水(hepatic hydrothorax)是指臨床上沒有原發(fā)心肺疾病,但出現(xiàn)胸悶、咳嗽、氣促、呼吸困難等癥狀,有胸腔積液,多繼發(fā)于肝硬化失代償期門靜脈高壓,在腹水的基礎上出現(xiàn),故稱“肝性胸水”,亦有少數(shù)患者不伴有這些癥狀,不伴有腹水,容易被誤診?!案涡孕厮痹谂R床上并不少見,目前其發(fā)病機制尚未完全清楚,無特異性治療方法,需綜合治療。近年我院收住肝硬化合并肝性胸水56例,現(xiàn)報道如下。

        資料和方法

        一、一般資料

        選取2010年1月至2014年12月我院收治肝硬化合并肝性胸水病人56例,其中男性47例,女性11例,年齡23~78歲,平均43.2歲。病程(胸水發(fā)生于肝硬化后的時間),平均時間為3.1年。均符合下列診斷標準:(1)肝硬化失代償期的診斷成立; (2)經(jīng)X 線、B超或CT 檢查和胸腔穿刺證實有胸腔積液; (3)排除心、肺、腎及其他疾病所致的胸水;(3)胸水多為漏出液,一般細胞數(shù)不高,總蛋白濃度≤25g/L,血清與胸水白蛋白梯度>11g/L。原發(fā)疾?。阂倚筒《拘愿窝赘斡不?3例(58.9%),丙型病毒性肝炎肝硬化8例(14.2%),酒精性肝硬化11例(19.6%),原發(fā)性膽汁性肝硬化2例(3.5%),自身免疫性肝炎肝硬化1例(1.9%),乙型肝炎病毒與丙型肝炎病毒合并感染1例(1.9%)。

        二、臨床表現(xiàn)

        依據(jù)B超、CT及胸片等輔助檢查的結果估算胸水的量,液面內(nèi)緣超過第二前肋水平者為大量胸水,其臨床表現(xiàn)是比較嚴重的咳嗽、胸悶、氣短,甚至平臥位也覺呼吸困難,56例患者中有11例(19.6%),其中右側6例(54.5%),左側2例(18.1%),雙側3例(27.4%);液面不超過膈頂者為少量胸水,56例患者中有20例(35.7%),其中13例患者無明顯自覺癥狀,余7例有胸悶、氣短、呼吸困難的表現(xiàn),胸水位于右側者15例(75%),左側1例( 5%),雙側4例(20%);介于大量與少量之間的中等量胸水,25例(44.7%),其臨床表現(xiàn)多有咳嗽、胸悶、氣促、呼吸困難的癥狀,其中右側15(60%),左側4例(16%),雙側6例(24%)。伴有大量腹水者,53例,無腹水或者僅有少量腹水者3例,體溫高于37.2℃者3例。合并脾功能亢進者20例,合并消化道出血者14例,合并肝腎綜合征者6例。

        三、實驗室及影像學檢查

        HBsAg陽性34例,抗HCV抗體陽性9例;ALT升高者40例,正常者16例;總膽紅素高出正常者16例,甲胎蛋白高出正常者2例,正常者54例;血清總蛋白<60.0 g/L者54例;血清白蛋白<30.0 g/L者48例;球蛋白>30.0 g/L者14例;γ球蛋白比例均>20%,15例。所有患者均行胸腔穿刺抽液檢查,胸水外觀黃色52例,呈乳糜性1例,呈血性3例。常規(guī)檢驗呈漏出液52例,介于漏出液與滲出液之間1例,滲出液3例。李凡他試驗53例陰性,3例陽性,10例患者的胸水蛋白定量增高,所有患者的胸水糖定量正常,胸水查找癌細胞檢查54例陰性,2例為陽性,提示肝癌。結核菌培養(yǎng)均為陰性,細菌培養(yǎng)陽性3例。肝功能有不同程度損害。56例患者B超檢查門靜脈直徑均>1.4 cm,提示門靜脈增寬?;颊咝厮畽z查與腹水性質(zhì)相同。

        四、治療情況

        主要強調(diào)對于原發(fā)病的治療,一般治療注意臥床休息,營養(yǎng)支持,限制鈉的攝入,合理應用利尿劑,適量輸入白蛋白及血漿,適當補液,注意保肝、護肝,治療過程中要注意維持水電解質(zhì)平衡。對于中、大量胸腹水造成明顯壓迫癥狀者行胸腔穿刺術予抽液放水,每周1~2次,每次800~1000 mL,對伴有大量腹水者,予腹腔抽液以減輕癥狀,或者必要時可以腹腔內(nèi)注射地塞米松10 mg和速尿20~40 mg 2次/周,行胸腔穿刺放胸水后注入50%高滲葡萄糖100 mL治療。3例滲出性胸水予抗生素(三代頭孢菌素聯(lián)合替硝唑)治療,防止感染。對于HBV DNA載量升高者應同時給予抗病毒治療[1]。對于甲胎蛋白增高,胸水中發(fā)現(xiàn)癌細胞患者應積極抗癌治療,如果條件允許建議盡快到上級醫(yī)院行肝移植手術。

        結果

        20例少量胸水及7例中等量胸水患者隨著腹水消退而消失,占總數(shù)的48.2%,10例中等量胸水明顯減少,包括1例滲出性胸水患者好轉,占總數(shù)的17.9%。其余19例中大量胸水者無明顯好轉,但有2例患者腹水消退,3例胸水增多。余14例患者經(jīng)胸腔穿刺和腹腔穿刺放水后,8例患者好轉,胸水減少至少量,6例無明顯改善。6例死亡,占總數(shù)的10.7%,其中2例死于肝癌治療無效,1例合并消化道出血,死于失血性休克,1例死于肝性腦病,1例死于肝腎綜合征,1例后期合并自發(fā)性細菌性膿胸,死于感染性休克。

        討論

        肝性胸水是肝硬化失代償期較常見的并發(fā)癥,多繼發(fā)于肝硬化腹水。一般認為可能是由于門脈高壓和側支循環(huán)的建立與開放,同時存在低蛋白血癥,形成的大量腹水致腹腔內(nèi)壓力增加和胸腔內(nèi)負壓共同作用,導致腹水通過橫膈流入胸腔形成肝性胸水[2],患者可無腹水,僅有胸水。近年來肝性胸水的發(fā)病率有所上升,但其發(fā)病機制尚未完全確定。根據(jù)文獻報道,其形成可能與以下因素相關[3,4]:(1)低蛋白血癥,肝硬化時白蛋白合成障礙,導致血漿膠體滲透壓下降,致使血漿從血管進入胸腔,產(chǎn)生胸水,但這并非主要原因。有研究顯示蛋白越低,胸水量越多[4]。本組56例患者均有不同程度的低蛋白血癥,但胸腹水的多少與蛋白量并不完全一致。(2)門脈高壓,肝硬化時門脈血流受阻,側支循環(huán)形成,致奇靜脈和半奇靜脈高壓,胸部淋巴回流障礙,淋巴液外溢形成胸水。(3)淋巴管通路,Rober等通過將放射性同位素標記的血漿蛋白和碳素注入患者腹腔,發(fā)現(xiàn)腹水可經(jīng)橫隔淋巴管進入胸腔,在門靜脈高壓時更加明顯。肝硬化時,淋巴液增多,導致胸內(nèi)淋巴管壓力增高,管壁外滲或者淋巴管壁破裂,淋巴液進入胸腔[5]。(4)橫隔裂孔,這是目前普遍認為的原因。腹水可通過該孔直接進入胸腔形成胸水。腹腔內(nèi)壓較高時,橫膈腱索處的膠原囊會分開,膈肌表面的漿膜會外翻形成膈肌小泡,小泡破裂,腹腔積液進入胸腔,形成胸水。有研究通過胸腔內(nèi)注入99mTC硫化膠體,檢測14例患者,發(fā)現(xiàn)8例明顯增多,存在橫隔裂孔,其中6例位于右側,1例左側,1例雙側[6]。本院56例患者中有36例位于右側,與相關文獻報道相符。胸水一般位于右側,可能與左右橫膈的解剖差異、肝臟的解剖位置及淋巴回流等相關。在胚胎學上右側橫膈較易出現(xiàn)發(fā)育缺陷,當腹壓增加時,肌纖維間易出現(xiàn)縫隙,形成膈肌小疝,胸腹腔內(nèi)壓力增加致使小疝破裂形成裂孔,允許腹腔積液進入胸腔。

        少量胸水一般無明顯癥狀,但提示肝硬化病情加重,中量至大量胸水可出現(xiàn)胸悶氣促,呼吸困難等癥狀,嚴重者可出現(xiàn)肝肺綜合征,危及患者生命。因發(fā)病機制不完全清楚,肝性胸水現(xiàn)在無確切的治療方案。一般強調(diào)對原發(fā)病的治療,注重肝功能的改善和日常營養(yǎng)支持。目前國內(nèi)常用胸腔穿刺放液,但反復行胸腔穿刺術,容易引發(fā)感染和氣胸,尤其對于難治性胸水治療效果不是很理想,還增加了患者就醫(yī)成本。本組患者中有15例為難治性胸水,經(jīng)連續(xù)胸腔穿刺術和胸腔注射高滲葡萄糖致胸膜間皮細胞受損,胸腔粘連,封閉橫膈裂孔達到減少或根治胸水的目的。反復抽胸水致胸腹腔之間壓力差加大,腹水順壓力差進入胸腔,不利于膈肌孔隙閉合,使胸水反復,3例胸水增多的患者屬于此列。本組患者中,有2例為肝硬化肝癌合并肝性胸水,其原發(fā)病為乙型病毒性肝炎。因患者身體狀況不適宜做放化療和肝臟切除手術,患者經(jīng)治療無效死亡。肝性胸水壓迫胸腔和肺組織,液體浸潤,易引起自發(fā)性細菌性胸膜炎,本組患者有5例后期并發(fā)自發(fā)性細菌性胸膜炎,后期2例患者出現(xiàn)膿胸,其中一例死亡,死于感染性休克。另外3例,有2例并發(fā)肝腎綜合征,1例死亡。所以肝硬化肝性胸水治療過程中除了要對原發(fā)病進行治療外,應注意預防自發(fā)性細菌性胸膜炎。加之肝病患者免疫力差,故應注意預防感染。

        肝硬化失代償期合并肝性胸水的預后,和患者的年齡、病程及自身狀況密切相關。如果患者有肝硬化應注意密切監(jiān)測,通過X線、B超等監(jiān)測腹水產(chǎn)生情況,及早就醫(yī)。當然腹水是肝硬化進入失代償期的標志,而胸水一般標志著進入了晚期。目前無確切治療方法,最佳方案為肝移植手術。故一旦發(fā)現(xiàn)應及早考慮肝移植手術。

        參考文獻

        1中華醫(yī)學會肝病學分會.中華醫(yī)學會感染病學分會. 慢性乙型肝炎防治指南.肝臟, 2005,10: 348-357.

        2余建國.肝硬化并發(fā)肝性胸水80例臨床分析.肝臟,2014,19: 556-557.

        3劉泓.肝性胸水21例分析.中國誤診學雜志,2011,33:8212.

        4鄒代均.肝性胸水的臨床特點. 華西醫(yī)學, 2010, 25: 1030- 1031.

        5聶深鈺, 時宇,高普均. 難治性肝性胸水的治療.中國老年雜志.2015,35:3171-3173.

        6Roussos A, Philippou N, Mantzaris GJ, et al. Hepatic hydrothorax: pathophysiology,diagnosis,and management. J Gastroenterol Hepatol,2007,22:1388 -1393.

        (本文編輯:賴榮陶)

        (收稿日期:2015-08-03)

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