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乳腺癌病人創(chuàng)傷后成長相關(guān)因素研究進(jìn)展

王梓芳，史鐵英

Research progress on related factors of

posttraumatic growth of breast cancer patients

Wang Zifang，Shi Tieying

(The First Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Liaoning 116011 China)

關(guān)鍵詞：乳腺癌；創(chuàng)傷后成長；社會人口學(xué)因素；心理因素；性格；疾病

乳房賦予了女性哺育的能力，作為第二性征，其健全與否將直接影響女性的身心健康。乳腺癌因其高發(fā)病率及高死亡率已成為威脅女性健康的主要惡性腫瘤，自20世紀(jì)末至今，在全球范圍內(nèi)乳腺癌的發(fā)病率一直位居女性惡性腫瘤的第一位。在我國女性乳腺癌的發(fā)病率較低，但近年來流行病學(xué)研究顯示，乳腺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)明顯增高趨勢。在我國主要城市乳腺癌已占女性惡性腫瘤發(fā)病率的首位，近10年來乳腺癌發(fā)病率增長幅度超過了37%，死亡率方面也呈明顯增高趨勢，增長了38.9%。而農(nóng)村乳腺癌的死亡率增長了39.7%。我國乳腺癌的發(fā)病率年均增長速度高出高發(fā)國家1%～2%，以3%～4%的年均增長速度增長。在很多大城市中，乳腺癌的確診年齡越來越低，死亡率增長越來越快。乳腺癌一旦確診，病人需短期內(nèi)迅速做出抉擇，將直接面對切除乳房的風(fēng)險，且術(shù)后需長時間面對身體缺陷以及精神層面帶來的巨大壓力。術(shù)后放化療更使病人遭受巨大痛苦。近年來，醫(yī)療技術(shù)快速進(jìn)步，積極心理學(xué)也快速發(fā)展，人們對于癌癥這一惡性創(chuàng)傷性事件的認(rèn)知也在慢慢發(fā)生著變化，當(dāng)創(chuàng)傷性事件發(fā)生時不是只產(chǎn)生消極影響，同時也會激發(fā)出人們正能量、積極的一面，如創(chuàng)傷后成長在疾病過程中的作用。本文就乳腺癌病人創(chuàng)傷后成長相關(guān)研究進(jìn)展做一綜述。

1創(chuàng)傷后成長概述

創(chuàng)傷后成長(posttraumatic growth，PTG)是指個體在與高挑戰(zhàn)性的生活事件或情境進(jìn)行抗?fàn)幒笏w驗到的心理方面的正性變化[1]，1971年，Parks提出個體面對生活中的大多數(shù)事件需要換個角度看世界，從而采取新的處理方式，做出新的計劃。隨著這一現(xiàn)象逐漸受到關(guān)注，20世紀(jì)末期，美國心理學(xué)家Tedeschi等[1]首次提出了PTG這一概念，解釋為在經(jīng)歷了生活中的危機(jī)事件后，從而產(chǎn)生了正向積極的心理變化。隨后，Calhoun等[2]將PTG進(jìn)一步精準(zhǔn)地定義為，經(jīng)歷生活中的重大危機(jī)事件后所體驗到的自我明顯的積極變化，這種變化也可稱為逆境中生長，應(yīng)激相關(guān)性成長等[3]。

2乳腺癌病人PTG的研究現(xiàn)狀

國外相關(guān)研究很早即發(fā)現(xiàn)PTG與癌癥病人具有相關(guān)性，這一現(xiàn)象目前已受到廣泛關(guān)注。Cebeci等[4]研究發(fā)現(xiàn)乳腺癌病人會因此對健康和生命產(chǎn)生重視、感激等積極主觀意識。Kucukkaya[5]的研究顯示，乳腺癌病人會因此重新定義自我概念，使人際關(guān)系得到改善等。PTG使病人意識到健康以及生命的可貴與重要，使主觀意識的能動性變得更強(qiáng)，能客觀地正視疾病，從而堅強(qiáng)地與疾病斗爭，并積極主動接受治療?，F(xiàn)已證明PTG對乳腺癌病人成長具有明顯相關(guān)性。

目前PTG的測評工具有很多，包括創(chuàng)傷后成長評定量表(PTGI)、艾森克人格問卷(EPQ)、一般自我效能感量表(GSES)、領(lǐng)悟社會支持量表(PSSS)、醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷(MCMQ)、疾病認(rèn)知問卷(ICQ)、應(yīng)激相關(guān)成長評定量表(SRGS)、益處感受評定量表(PBS)、態(tài)度改變問卷(CIOQ)、成長評定量表(TS)、益處發(fā)現(xiàn)評定量表(BFS)[6]，主要以PTGI和BFS測評量表為主。國內(nèi)關(guān)于PTG的研究尚處于起步階段， PTGI目前作為主要工具來使用。目前國內(nèi)很多學(xué)者正致力于此方面的研究，以制定出符合我國使用的評估測評量表。香港學(xué)者Ho等[7]2004年在香港地區(qū)對癌癥病人的PTG進(jìn)行了研究，從而對PTGI進(jìn)行了漢化和修訂。2011年汪際等[8]也對PTGI進(jìn)行過調(diào)整，而且此量表在王會穎等[9]研究中應(yīng)用后，表現(xiàn)出良好的信效度。但目前國內(nèi)可供選擇的測評量表仍較單調(diào)，缺乏多源選擇性。目前，對PTG研究多集中于橫斷面研究，縱向研究較少。

3乳腺癌病人PTG的橫斷面相關(guān)因素

3.1社會人口學(xué)因素PTG與病人的年齡、婚姻狀況、家庭狀況、文化程度、收入及職業(yè)等因素相關(guān)。年齡小的病人因其成長性及可塑性更強(qiáng)，故PTG水平相對較高。Manne等[10]的研究表明，確診時乳腺癌病人的年齡與PTG水平呈負(fù)相關(guān)。Manne等[10-11]研究也證明PTG水平與年齡明顯相關(guān)。Mystakidou等[12]研究發(fā)現(xiàn)是否結(jié)婚對于PTG產(chǎn)生有很大影響，已婚人士往往PTG得分要高一些，可能婚后更容易尋找到依靠，并得到配偶的支持，使病人更容易產(chǎn)生積極態(tài)度。另外，家庭支持也促使PTG的產(chǎn)生，這是因為在中國的傳統(tǒng)文化中，家庭觀念一直根深蒂固，家庭是病人直接釋放壓力、尋求溫暖及關(guān)愛的首要選擇，而家庭成員給予病人的精神、生活、經(jīng)濟(jì)方面的支持，可以增強(qiáng)病人的求生欲望，并有效疏導(dǎo)疾病對病人造成的精神層面的壓力，以減輕病人的壓力，促進(jìn)其康復(fù)。Kucukkaya[5]研究發(fā)現(xiàn)PTG水平與病人文化程度相關(guān)，即受教育程度高的人群其PTG水平也相對較高。我國學(xué)者王會穎等[9]的研究顯示PTG水平還與病人的職業(yè)和收入情況相關(guān)，職業(yè)情況和收入情況在一定條件下制約著PTG的產(chǎn)生。 低收入的病人其在繼續(xù)治療上投入的費用會讓病人產(chǎn)生壓力。另外，其作為家庭中的成員，經(jīng)濟(jì)問題甚至?xí)拐麄€家庭陷入危機(jī)，使病人放棄積極的應(yīng)對措施。

3.2心理及性格相關(guān)因素隨著對PTG研究的逐漸深入，更多的研究顯示，在乳腺癌病人中，PTG與病人的精神及心理狀態(tài)相關(guān)。病人一經(jīng)確診為乳腺癌，即開始進(jìn)入應(yīng)激狀態(tài)，在乳腺癌確診的初期，相當(dāng)一部分病人對疾病存在否認(rèn)、反抗的心理狀態(tài)，會出現(xiàn)抑郁、情感壓抑等負(fù)面情緒，甚至出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙[13]并產(chǎn)生持續(xù)壓力[14]等，這些消極的情緒及心理狀態(tài)使病人不易產(chǎn)生PTG，而經(jīng)過一段時間的治療后，隨著疾病的控制，其精神狀況較確診初期時有所好轉(zhuǎn)，大部分病人逐漸接受了現(xiàn)實。隨著PTG的產(chǎn)生，病人開始意識到生命的短暫與重要性，更加重視親情與人際情感。而對性格樂觀的病人而言，通常會表現(xiàn)出積極的應(yīng)對方式，相關(guān)研究表明性格樂觀積極，面對問題、處理事情時積極應(yīng)對的人PTG得分會高[15-16]。另外，需提到的是，面對疾病時有積極態(tài)度，對自身疾病積極的正確認(rèn)識與思考[17]都將利于病人PTG的產(chǎn)生。

宗教信仰作為心靈的寄托以及轉(zhuǎn)移注意的一種方式，可促使產(chǎn)生PTG。宗教信仰[12]和宗教活動[15]可以分散病人對疾病的注意力，借此擺脫疾病的困擾。Levine等[18]研究發(fā)現(xiàn)宗教信仰對生理、心理均有很大的影響，有信仰的病人容易獲得更多的安慰和幸福感，對生命的重要意義理解的相對更加透徹。Lelorain等[19]研究也顯示宗教信仰對PTG產(chǎn)生影響很大，擁有虔誠的宗教信仰、經(jīng)常參加宗教活動的人，PTG的產(chǎn)生增長更快。

3.3疾病相關(guān)因素乳腺癌病人PTG與病情的輕重、是否保留乳房以及病情進(jìn)展均相關(guān)。有研究通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，乳腺癌的疾病分期與PTG水平呈負(fù)相關(guān)，即分期越高PTG水平越低，因而疾病分期已成為影響PTG水平的一個重要因素[20]。I期乳腺癌病人其疾病預(yù)后相對較好，還可采取保留乳房手術(shù)方式，故這部分癌癥病人對疾病的擔(dān)憂或顧慮較少，易促使產(chǎn)生PTG。而對Ⅲ期乳腺癌病人，因其疾病較重，往往需承受更多痛苦，包括乳房切除及術(shù)后放化療，給病人身心造成了巨大的創(chuàng)傷。目前疾病分期已成為影響PTG水平的一個重要因素。研究發(fā)現(xiàn)，PTG水平與病人病程長短呈正相關(guān)，病程越長，病人PTG水平越高。隨著病程的推移，病人的心理負(fù)擔(dān)逐漸減弱，已有相關(guān)研究證明與治療期病人相比，康復(fù)期病人PTG水平更高。這是因為隨著病程延長及病情好轉(zhuǎn)，病人心態(tài)逐漸平穩(wěn)，這種相對平穩(wěn)的環(huán)境和心態(tài)可促進(jìn)PTG的產(chǎn)生。另有研究發(fā)現(xiàn)，部分乳腺癌病人在確診后不久便可產(chǎn)生PTG，但當(dāng)病人感到疾病沖擊和威脅較大時則不利于PTG產(chǎn)生。如疾病晚期或合并其他慢性病的病人則PTG水平較低。

3.4其他相關(guān)因素目前已有研究發(fā)現(xiàn)，運動可促進(jìn)PTG的產(chǎn)生。運動對改善病人身體素質(zhì)、增強(qiáng)心肺功能、調(diào)節(jié)情緒方面均有幫助，另有研究顯示，適當(dāng)運動可以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險[21-22]。對乳腺癌病人而言，被確診為癌癥后或正在治療都應(yīng)適當(dāng)?shù)貐⒓芋w育鍛煉，這樣可促使PTG的產(chǎn)生。因此，應(yīng)鼓勵病人堅持適當(dāng)鍛煉。從本質(zhì)看，乳腺癌對病人是一種創(chuàng)傷，而病人對創(chuàng)傷的斗爭會一直持續(xù)存在，在這個過程中病人會出現(xiàn)消極和積極兩種心理情緒，此時積極樂觀的社會支持與包容可促使病人對社會支持有較高的感知。PTG水平也會隨之升高，這是因為社會支持是心理應(yīng)激與健康情況的中間因素，不但可對癌癥病人提供保護(hù)，同時也能使病人維持良好的心理狀態(tài)。Karanci等[16]研究顯示，乳腺癌病人獲得的社會支持對PTG產(chǎn)生具有積極的作用。社會支持可以構(gòu)筑乳腺癌病人PTG產(chǎn)生的良好環(huán)境，使病人重新回歸社會，重新審視自己，獲得新的思想和信念，這些對病人均能產(chǎn)生積極的能動作用。另外，臨床護(hù)理人員也屬于社會支持范疇，護(hù)理人員掌握著病人病情的第一手資料，可以對病人提供專業(yè)的心理指導(dǎo)、支持，使病人充分利用社會支持系統(tǒng)，同時還可對病人家屬及朋友提出指導(dǎo)，使其給予的社會支持更加專業(yè)、有效。

4乳腺癌病人PTG的縱向研究

乳腺癌病人的研究多為橫斷面相關(guān)因素的研究，然而，疾病的發(fā)展是一個動態(tài)的過程，不同時期病人可能表現(xiàn)出不同PTG水平。在癌癥診斷的初期，病人往往很難接受現(xiàn)實，Silva等[23]發(fā)現(xiàn)乳腺癌病人圍術(shù)期階段與其他階段相比焦慮程度更高，此階段若提高病人對疾病的感知，并予以積極的社會支持，可影響病人輔助治療期間PTG的個人力量維度。相關(guān)縱向研究發(fā)現(xiàn)，部分病人其PTG可產(chǎn)生于疾病早期，如Manne等[10]研究發(fā)現(xiàn)隨時間推移PTG水平逐漸增高，Bower等[24]的研究同樣發(fā)現(xiàn)PTG與病程呈正相關(guān)。目前國內(nèi)外對PTG的縱向研究尚未系統(tǒng)化，僅有少數(shù)研究證明PTG水平隨病程延長而增長，而PTG與病程變化之間的動態(tài)變化過程仍有待進(jìn)一步研究。

5乳腺癌病人PTG的干預(yù)性研究

干預(yù)性研究是人為地給予病人相應(yīng)的治療措施，目前乳腺癌PTG干預(yù)性研究主要體現(xiàn)在對病人實行認(rèn)知行為壓力管理教育，使病人更好地應(yīng)對與癌癥相關(guān)的日常壓力，其方法有多種，如當(dāng)面對乳腺癌病人焦慮癥狀時，經(jīng)常面對面的溝通，誘導(dǎo)病人敞開心扉，表達(dá)自己不良的情緒，從而重新構(gòu)建心理防線，增強(qiáng)自信，通過積極引導(dǎo)提高病人的人際溝通能力和情感表達(dá)能力。目前已有相關(guān)針對此方面的研究，在Groarke等[25]對乳腺癌病人進(jìn)行的隨機(jī)分組試驗中，乳腺癌病人通過行為壓力管理后，與常規(guī)護(hù)理組相比，PTG水平明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。但目前關(guān)于此方面的研究仍較少，缺乏大樣本研究予以支持。

6展望

PTG受多種因素影響，與社會人口學(xué)因素、心理及性格因素、疾病相關(guān)因素等相關(guān)，同時還與神經(jīng)質(zhì)、精神質(zhì)和消極應(yīng)對等精神因素具有相關(guān)性，掌握PTG的相關(guān)影響因素后，可利用積極心理學(xué)理念和技術(shù)促進(jìn)PTG產(chǎn)生，并提高PTG水平。目前，國內(nèi)對PTG的研究尚屬初級探索階段，主要集中于PTG橫斷面研究，而干預(yù)性研究和縱向研究很少，仍有很多缺陷與不足，仍需開發(fā)適合我國的PTG測量工具，以便進(jìn)一步明確PTG影響因素之間的關(guān)系，探究其機(jī)制，為臨床利用積極心理學(xué)理念和技術(shù)促進(jìn)乳腺癌病人的PTG產(chǎn)生、提高PTG的水平提供可靠的理論依據(jù)，為臨床制定乳腺癌PTG的干預(yù)措施以及心理護(hù)理提供新的啟發(fā)。

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(本文編輯崔曉芳)

(收稿日期：2015-04-18；修回日期：2015-12-01)

作者簡介王梓芳，主管護(hù)師，碩士研究生在讀，單位：116011，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院(大連市友誼醫(yī)院)；史鐵英(通訊作者)單位：116011，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院。

基金項目遼寧省教育廳2013年科學(xué)研究一般項目，編號：W2013117。

中圖分類號：R47

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.06.004

文章編號：1009-6493(2016)02C-0649-04