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腦卒中病人綜合康復(fù)護(hù)理進(jìn)展

王飛，陳曉云，孫雪婷，王鶴仙，王琳

[關(guān)鍵詞]腦卒中； 綜合康復(fù)；護(hù)理

腦卒中(Stroke)是腦中風(fēng)學(xué)名，是一種突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病。具有發(fā)病率高、患病率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)[1],其致病因素較多，可引起供應(yīng)動(dòng)脈狹窄或閉塞以及非外傷性的腦實(shí)質(zhì)性出血進(jìn)而導(dǎo)致出現(xiàn)一系列臨床癥狀和體征。臨床表現(xiàn)以猝然昏撲、不省人事或突然發(fā)生口眼歪斜、半身不遂、舌強(qiáng)言蹇、智力障礙為主。病情發(fā)展迅速的特點(diǎn)，偏癱、失語等后遺癥，(此處刪除)易產(chǎn)生恐懼、焦慮等一系列消極心理反應(yīng)，精神障礙因素或應(yīng)激狀況可加重偏癱癥。隨著社會(huì)老齡化程度的加劇，腦卒中發(fā)病率近年來呈現(xiàn)出上升趨勢(shì)且年輕化，過早喪失勞動(dòng)及生活自理能力，給家庭及社會(huì)帶來很大傷害及損失。有研究顯示，除積極進(jìn)行臨床治療外，規(guī)范化的康復(fù)方案可以改善腦卒中患者的認(rèn)知，運(yùn)動(dòng)功能和生活自理能力[2]。國內(nèi)外成功經(jīng)驗(yàn)顯示，早期康復(fù)指導(dǎo)能有效改善腦卒中患者的各項(xiàng)功能障礙，提高其生存質(zhì)量[3],因此康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)盡早開始。本文就對(duì)當(dāng)前腦卒中病人實(shí)施早期康復(fù)訓(xùn)練的實(shí)踐方案綜述如下。

1攝食障礙及其護(hù)理

攝食障礙是腦卒中常見的并發(fā)癥，早期科學(xué)的康復(fù)護(hù)理可以減少誤吸性肺炎及窒息的危險(xiǎn)，同時(shí)可以增加患者的營養(yǎng)，增強(qiáng)體抗力，促進(jìn)康復(fù)。重度攝食障礙給予鼻飼流質(zhì)，輕中度患者可自行攝食并配合靜脈營養(yǎng)。

1.1基礎(chǔ)訓(xùn)練包括發(fā)音訓(xùn)練，從簡單的單音字開始，逐漸增加難度，主要是鍛煉語言肌肉的協(xié)調(diào)功能?？谇患懊娌考∪獾幕顒?dòng)訓(xùn)練，如張口閉口，伸舌，鼓氣緩慢吐氣等，分別在早、中、晚飯前完成?？梢杂脦в刑撬谋鶅雒藓灤碳ぼ涬?，舌根和前后壁。操作時(shí)注意棉簽在口腔中停留時(shí)間不超過5秒，在餐前訓(xùn)練，有利于提高吞咽反射，葡萄糖亦可刺激腺體分泌[4]?？胀逃?xùn)練：讓病人吞口水，小冰塊及果凍，有利于恢復(fù)吞咽模式[5]。

1.2攝食訓(xùn)練注意患者的體位及食物的形態(tài)及進(jìn)食的一口量，進(jìn)食前注意患者的口腔衛(wèi)生。

1.3體位選擇因?yàn)轭i部前曲位可以引起吞咽反射，軀干向后可防止誤咽，確保食物從健側(cè)進(jìn)入食道，文獻(xiàn)報(bào)道，患者頭部向患側(cè)轉(zhuǎn)移80度，可以擴(kuò)大患者咽部，可以防止出現(xiàn)誤吸的情況[6]。食物的選擇:吞咽功能中度以下，昏迷及嗜睡的患者應(yīng)選擇流質(zhì)飲食。吞咽功能改善或恢復(fù)，選擇密度均勻，粘不松散易變形的食物。一口量宜從3～5 ml逐漸增加15～20 ml。攝食障礙訓(xùn)練應(yīng)循序漸進(jìn)，大多數(shù)患者通過康復(fù)訓(xùn)練后，攝食能力逐漸恢復(fù)正常[7]。

2語言障礙的護(hù)理

腦卒中致殘的病人出現(xiàn)失語癥高達(dá)20%～30%，恰當(dāng)?shù)恼Z言康復(fù)護(hù)理可以最大限度的減少患者對(duì)生活的影響。訓(xùn)練方法：

2.1失語類型可分為運(yùn)動(dòng)型失語、感覺性失語及完全失語，根據(jù)分類的不同，訓(xùn)練的目的亦不同，運(yùn)動(dòng)型以語音的訓(xùn)練為主，從簡單的個(gè)體發(fā)音，再到單詞-詞組-短句，最后到閱讀的訓(xùn)練。感覺型失語應(yīng)以提高理解能力為主，通過患者較為熟悉的圖片、手勢(shì)、實(shí)物及聲音音樂等來刺激聽覺、思維，患者通過反復(fù)模仿，重復(fù)，從而提高患者的理解能力。完全型失語結(jié)合以上失語特點(diǎn)，恢復(fù)起來比較困難，必須采取說、視、聽三結(jié)合的方法反復(fù)多次進(jìn)行，如讓患者穿毛衣，則必須既說“穿毛衣”讓患者聽，又要指著準(zhǔn)備好的毛衣，做出手勢(shì)示意讓患者看。所以訓(xùn)練一般選用適當(dāng)?shù)碾y度，以患者基本能完成為宜。

2.2護(hù)理要點(diǎn)(1)評(píng)估：評(píng)估患者聽說讀寫的能力，確定相應(yīng)的訓(xùn)練起點(diǎn)，訓(xùn)練的作業(yè)太難或過于簡單都會(huì)傷害到患者的自尊心，從而降低患者配合訓(xùn)練的積極性。(2)訓(xùn)練介入時(shí)間：康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間越早越好，一般患者意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)即可開始。病后3個(gè)月恢復(fù)較快，1年后難以恢復(fù)。(3)目標(biāo)明確：①針對(duì)性的康復(fù)練習(xí)：(a)不完全運(yùn)動(dòng)性失語的訓(xùn)練，可以以基礎(chǔ)語言訓(xùn)練為主。a、口腔發(fā)音練習(xí)，患者可做舌部伸、縮、卷舌、向兩側(cè)上下運(yùn)動(dòng)，吹氣、張口、閉口等動(dòng)作，鍛煉舌的靈活性，促進(jìn)語言肌肉功能的恢復(fù)[8]。訓(xùn)練時(shí)唇齒音和舌前音先發(fā)，單音節(jié)音后發(fā)。訓(xùn)練時(shí)需及時(shí)糾正發(fā)音不當(dāng)之處，一般發(fā)音器官訓(xùn)練要在一周左右完成。b、字、詞、語句訓(xùn)練，可以用卡片，如數(shù)字、日常用品和用語等，訓(xùn)練時(shí)語速要慢，要有耐心，在練習(xí)過程中要?jiǎng)谝萁Y(jié)合，避免出現(xiàn)不良情緒。(b)對(duì)于語言流利型差的患者，可以加強(qiáng)閱讀訓(xùn)練，對(duì)于在讀的過程中錯(cuò)誤讀音要及時(shí)給予糾正，為加強(qiáng)流利型可以采用反復(fù)讀段落加深記憶。(c)對(duì)于語言清晰度差的患者的訓(xùn)練采用將日常生活中常用的詞組段落制作成跟讀的錄音帶或光盤，讓患者進(jìn)行跟讀訓(xùn)練，改善發(fā)音，可反復(fù)的練習(xí)，也可以自己對(duì)著鏡子看自己的發(fā)音口型，跟著指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行練習(xí)，糾正自己的發(fā)音吐字。通過應(yīng)用不同方法對(duì)語言障礙患者進(jìn)行針對(duì)性的康復(fù)練習(xí)，找到問題存在的關(guān)鍵，運(yùn)用靈活多變的治療方法，使患者語言功能得到最大程度的恢復(fù)[9]。②盡早建立康復(fù)計(jì)劃，患者家屬參與其中，建立良好的護(hù)患關(guān)系，充分調(diào)動(dòng)患者的積極性。腦卒中引起的運(yùn)動(dòng)失語康復(fù)是一個(gè)繁瑣的過程，比較乏味，枯燥和單調(diào)。家屬與患者接觸最為密切，要充分發(fā)揮家屬在針對(duì)性語言康復(fù)訓(xùn)練中的積極作用尤為重要，將訓(xùn)練的方法，時(shí)間，注意事項(xiàng)告訴家屬，已取得家屬的配合與支持[10]，特別是患者在康復(fù)過程中很容易出現(xiàn)急躁、反感等抵觸情緒，這時(shí)家屬要配合醫(yī)護(hù)人員勸導(dǎo)患者全力配合治療，才能收到理想的康復(fù)效果，要鼓勵(lì)家屬多與患者聊天交流，在親和力的影響下，對(duì)提高語言訓(xùn)練更加有效。

3肢體功能的康復(fù)護(hù)理

3.1康復(fù)訓(xùn)練的方法保持良好的患肢體位,以功能位為主。疾病初期康復(fù)訓(xùn)練以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主,待生命體征平穩(wěn)48 h后，都應(yīng)及時(shí)進(jìn)行早期患肢被動(dòng)活動(dòng)[11]?；顒?dòng)順序由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)，循序漸進(jìn)，緩慢進(jìn)行，幅度從小到大，以牽伸攣縮的肌肉、肌腱和關(guān)節(jié)周圍組織,達(dá)到完全屈曲、伸直,健側(cè)肢體自行在床上做同樣的活動(dòng),鼓勵(lì)患者自行完成進(jìn)食、穿衣等日?；顒?dòng)的訓(xùn)練,(此處刪除)盡量做主動(dòng)運(yùn)動(dòng),充分利用健側(cè)肢體幫助患側(cè)的方法,每次運(yùn)動(dòng)量以患者能耐受為度。給肢體進(jìn)行按摩和被動(dòng)活動(dòng)時(shí)要注意癱瘓肢體的按摩,應(yīng)定時(shí)更換體位,在訓(xùn)練過程中應(yīng)強(qiáng)調(diào)患者進(jìn)行肩上抬、收腹,有利于加強(qiáng)其腰背部、腹部肌肉的功能恢復(fù),鼓勵(lì)患者自行完成進(jìn)食、穿衣等日常活動(dòng)的訓(xùn)練,有利于其日常生活活動(dòng)能力的提高，對(duì)腦卒中患者而言，康復(fù)的最終目的就是最大程度的達(dá)到生活的自理[12]。病情相對(duì)穩(wěn)定后進(jìn)行床上運(yùn)動(dòng),即翻身、床上移位、坐起和坐位平衡訓(xùn)練。當(dāng)患者負(fù)重良好后,主要訓(xùn)練站立平衡、步行訓(xùn)練、手杖使用及上下樓梯。開始時(shí)應(yīng)注意保護(hù)患側(cè)肢體或給予一定幫助,逐漸減少幫助,直至患者獨(dú)立完成。在患者出院時(shí)，提出合理的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃,進(jìn)行跟蹤康復(fù)指導(dǎo)。訓(xùn)練時(shí)應(yīng)注意體位轉(zhuǎn)換時(shí)忌硬拖拉,避免關(guān)節(jié)損傷、受壓。坐位訓(xùn)練時(shí),動(dòng)作要慢,防止直立性低血壓休克。站位步行時(shí),患者不可過于自信,要有專人在患側(cè)保護(hù),選擇平整、光滑、無障礙的環(huán)境進(jìn)行訓(xùn)練,防止跌倒引起二次損傷。避免訓(xùn)練過度或不足;病情變化時(shí),如原有癥狀加重等應(yīng)停止訓(xùn)練。

3.2護(hù)理要點(diǎn)(1)康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)從早期開始：一般在患者生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)功能缺損癥狀不再發(fā)展后48 h開始，指導(dǎo)患者適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行床上運(yùn)動(dòng)。(2)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)更能促進(jìn)運(yùn)動(dòng)知覺，復(fù)合正常的運(yùn)動(dòng)模式，促進(jìn)患者成就感。如床上翻身，起立運(yùn)動(dòng)，橋型運(yùn)動(dòng)等。(3)早期患側(cè)肢體能夠保持良好的功能位，可有效避免痙攣的發(fā)生以及預(yù)防患肢水腫，關(guān)節(jié)畸形及失用性綜合征[13]。(4)鼓勵(lì)重視患者的進(jìn)步，對(duì)于患者產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)意念，反復(fù)強(qiáng)化，產(chǎn)生主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。(5)健側(cè)肢體的功能可以促進(jìn)患側(cè)肢體的康復(fù)，健側(cè)肢體做力所能及的事可提高中樞神經(jīng)的緊張度，防止功能退化。(6)重視輔助工具的使用：大量研究表明，矯形器可以用于偏癱患者康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練后留有的后遺癥。多功能神經(jīng)康復(fù)治療儀適用于運(yùn)動(dòng)功能及周圍神經(jīng)損傷恢復(fù)．通過輸入正常的運(yùn)動(dòng)功能模式以促進(jìn)腦卒中后腦細(xì)胞的功能代償和重組，避免了廢用綜合征和誤用綜合征的發(fā)生，(此處刪除)避免了并發(fā)癥的發(fā)生，保證了肢體功能的恢復(fù)[14]。

4心理護(hù)理

國內(nèi)外的相關(guān)研究表明，患者的心理狀態(tài)對(duì)其病情的康復(fù)進(jìn)程有顯著的影響[15]。腦卒中患者由于病程長，恢復(fù)慢，加之可能存在喪失工作及生活能力，易產(chǎn)生抑郁甚至絕望的心理現(xiàn)象，從而拒絕護(hù)理治療。近年來，許多研究表明康復(fù)護(hù)理干預(yù)能改善患者抑郁等不良情緒，提高治療的依從性，增強(qiáng)治療的療效，促進(jìn)肢體神經(jīng)功能的康復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量，減少腦卒中的復(fù)發(fā)率，降低死亡率[12]。另有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)慢性病患者容易出現(xiàn)抑郁、情緒低落等心理問題[16]，通過恰當(dāng)?shù)母深A(yù)可以幫助患者有效地應(yīng)對(duì)心理問題并提高其生活質(zhì)量。

護(hù)理方法：(1)認(rèn)知心理護(hù)理，讓患者了解疾病相關(guān)知識(shí)，患者常常因?yàn)椴涣私獠∏槎a(chǎn)生慌亂，鼓勵(lì)患者面對(duì)現(xiàn)實(shí)，主動(dòng)接受治療。(2)支持治療，積極與患者進(jìn)行溝通交流，有良好的語言態(tài)度及行為?；颊呒覍倌托募?xì)致的情感關(guān)心和支持，緩解患者不良情緒。(3)行為療法，根據(jù)患者不同的心理及癱瘓程度采用獎(jiǎng)勵(lì)療法、脫敏療法及全身松弛療法。(4)康復(fù)訓(xùn)練，以腦卒中康復(fù)成功事例和經(jīng)驗(yàn)，鼓勵(lì)患者，有計(jì)劃的訓(xùn)練病人翻身坐立，站立和步行訓(xùn)練。并及時(shí)傳達(dá)患者好轉(zhuǎn)情況，使患者能時(shí)常處于體驗(yàn)成功的精神狀態(tài)中,有助于消除其抑郁、焦慮傾向,進(jìn)入到軀體、心理康復(fù)的良性循環(huán)中,積極配合治療[17]。(5)維護(hù)患者自尊，要尊重患者，維護(hù)患者形象，切忌喊床號(hào)，使用尊稱，通過自尊心培養(yǎng)，緩解心理問題。

5健康宣教

腦卒中偏癱病人缺乏腦卒中相關(guān)知識(shí)和健康的行為,Krisd的一項(xiàng)回顧性研究分析提示腦卒中患者及護(hù)理者存在嚴(yán)重的知識(shí)匱乏，其中約52%的患者不知道任何卒中的危險(xiǎn)因素，52%的患者無法識(shí)別卒中的危險(xiǎn)信號(hào)，35%的患者不知道卒中發(fā)生時(shí)如何緊急處理[18]。由此觀之，腦卒中的二級(jí)預(yù)防勢(shì)在必行，而健康宣教，積極了解和掌握腦卒中相關(guān)知識(shí)是腦卒中二級(jí)預(yù)防的重要環(huán)節(jié)。

5.1防止復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素多個(gè)研究提示腦梗死復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素包括高血壓病，糖尿病，吸煙及高脂血癥。良好的二級(jí)預(yù)防有利于降低腦梗死的復(fù)發(fā)率[19-20]。血壓穩(wěn)定在110～130/70～90 mm Hg；預(yù)防和治療糖尿病、心臟疾病；控制飲食，不宜過多食用鹽、肉類和禽飽和脂肪酸的動(dòng)物油等；戒除酒、煙；控制血脂及肥胖；青年卒中患者應(yīng)注意避免口服避孕藥。

5.2回歸社會(huì)，自我實(shí)現(xiàn)鼓勵(lì)患者進(jìn)行力所能及的自理活動(dòng)，如自己穿衣、洗臉、刷牙、吃飯及大小使。當(dāng)患者的情況進(jìn)一步改善后鼓勵(lì)患者借助手杖到室外活動(dòng)，參加有組織的集體康復(fù)訓(xùn)練和文娛活動(dòng)。通過作業(yè)療法，獲得獨(dú)立生活能力及一定的勞動(dòng)工作能力。

5.3健康促進(jìn)保持健康的生活方式(起居、飲食)，回歸家庭后由于社會(huì)家庭等原因，遵醫(yī)效果差，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)繼續(xù)跟蹤回訪，不斷強(qiáng)化患者及家屬防病治病、健康保健意識(shí)，改變不良生活習(xí)慣，文獻(xiàn)證明護(hù)理服務(wù)延伸家庭社區(qū)能有效提高患者生存滿意率，減輕心理壓力[21]。家屬應(yīng)多關(guān)心患者，使其有傾訴的機(jī)會(huì)，獲得有效的家庭、社會(huì)支持。主動(dòng)與患者溝通，關(guān)心患者，創(chuàng)造和諧的家庭社會(huì)環(huán)境。

綜上所述，腦卒中具有發(fā)病率高、致殘率高等特點(diǎn)，已成為全球性的健康問題[17]，(此處刪除)腦卒中發(fā)病急，變化快，常留有后遺癥，成為威脅人類健康的三大疾病之一，由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)存在可塑性，在大腦損傷后的恢復(fù)過程中，具有功能重建的可能性，早期康復(fù)治療可以提高病灶周圍神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，促進(jìn)病灶的修復(fù)[22]。但是，絕大多數(shù)的腦卒中偏癱患者及其家屬缺乏腦卒中相關(guān)知識(shí)和健康的行為[19]，(此處刪除)文獻(xiàn)表明90%神經(jīng)功能恢復(fù)在卒中后3個(gè)月后恢復(fù)變得緩慢[23]，所以要根據(jù)患者的病情，年齡，有無并發(fā)癥，制定合理的康復(fù)計(jì)劃，及早開展康復(fù)訓(xùn)練。其次重視患者的心理疏導(dǎo)，改善患者的心理障礙，增強(qiáng)患者信心，配合治療。同時(shí)康復(fù)護(hù)理人員不應(yīng)僅局限于醫(yī)院工作，應(yīng)延伸到家庭社區(qū)，更多的充當(dāng)護(hù)理健康的教育者，讓家人和社會(huì)更多人士參與其中，關(guān)心愛護(hù)弱勢(shì)群體，解決患者在出院后出現(xiàn)的康復(fù)難題，保證康復(fù)訓(xùn)練持續(xù)性，令患者保持良好的軀體功能狀態(tài)[24]。

[參考文獻(xiàn)]是對(duì)期刊論文引文進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析的重要信息源之一。本刊來稿中發(fā)現(xiàn)參考文獻(xiàn)的引用編寫不規(guī)范，存在問題較多。如：(1)文獻(xiàn)不新，引用近5年的文獻(xiàn)較少；(2)所選文獻(xiàn)與本文關(guān)系不大；(3)引用了尚未發(fā)表的文獻(xiàn)；(4)文內(nèi)缺少引用位置標(biāo)注；(5)參考文獻(xiàn)著錄項(xiàng)目不全；(6)外文拼寫錯(cuò)誤較多等。以致延誤了稿件刊用時(shí)間。

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本刊編輯部

(收稿日期：2015-07-03)

[中圖分類號(hào)]R 743

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1008-7044(2016)02-0245-03

DOI：10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.02.062

[作者簡介]王飛(1968-)，女，副主任護(hù)師，大學(xué)。

[基金項(xiàng)目]蚌埠醫(yī)學(xué)院科研立項(xiàng)課題(BYKY14148)

[作者單位] 安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院 護(hù)理部，233000

·綜述·