李金愛　梁偉梅　梁艷媚

·臨床護理·

VSD結(jié)合Oream護理在修復骨科感染缺損性創(chuàng)面的護理研究

李金愛梁偉梅梁艷媚

目的：分析Oream護理在封閉負壓吸引（VSD）植皮術(shù)修復骨科感染缺損性創(chuàng)面中的護理療效。方法：對58例開放性骨折、大面積軟組織感染缺損性創(chuàng)面的病人使用VSD技術(shù)聯(lián)合植皮術(shù)進行治療，并給予Oream護理。結(jié)果：58例骨科感染缺損性創(chuàng)面患者的移植皮片全部存活，創(chuàng)面平均愈合時間（39.3±6.8）d，減少了對新鮮肉芽組織的損傷，延長了更換敷料的間隔時間，減輕了患者的痛苦和經(jīng)濟負擔。結(jié)論：對VSD植皮術(shù)修復骨科感染缺損性創(chuàng)面的患者給予Oream護理，可極大地縮小、治愈軟組織缺損創(chuàng)面，減少病人痛苦，縮短病程，減輕病人的經(jīng)濟負擔。

封閉負壓吸引；感染缺損性創(chuàng)面；Oream護理

骨科感染缺損性創(chuàng)面?zhèn)鹘y(tǒng)治療方法是通過采用清創(chuàng)、抗感染、換藥，待肉芽組織生長良好后再予以植皮或移植皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面，其缺損創(chuàng)面恢復慢，治療周期長，患者痛苦，治療效果并不理想。Oream護理指根據(jù)治療目標盡最大程度維持并促進患者自理能力，其終極目標是恢復并增強患者自理能力［1］。2012 年1月至2014年7月我科采用封閉負壓吸引（vacuum sealing drainage，VSD）聯(lián)合植皮術(shù)修復骨科感染缺損性創(chuàng)面58例，并給予Oream護理，取得了比較滿意的效果，現(xiàn)將護理結(jié)果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2012年1月至2014年12月采用VSD聯(lián)合植皮術(shù)用于治療四肢開放性骨折及大面積軟組織損傷及慢性創(chuàng)面病人共58例，其中男30例，女28例；年齡18～65歲，平均（34.4±3.6）歲；創(chuàng)傷性質(zhì)：四肢開放性骨折41例，軟組織挫傷11例，下肢潰瘍6例，所有患者的創(chuàng)面均存在不同程度的感染。

1.2方法

1.2.1實施方法。清潔已經(jīng)被感染的創(chuàng)面，去除異物和已經(jīng)壞死的組織，然后將海綿置于準備植皮的創(chuàng)面上。在海綿中插入塑料引流管，并使創(chuàng)面與敷料緊密接觸在一起，根據(jù)創(chuàng)面情況決定敷料的使用。最后把引流管與中央負壓終端連接在一起，根據(jù)病情將負壓調(diào)整到合適的數(shù)值。對于開放性骨折，清創(chuàng)后在C臂透視下進行復位外固定，最后再行VSD治療，并妥善外固定，待創(chuàng)面肉芽組織新鮮后，進行植皮，在皮片外用VSD覆蓋，持續(xù)負壓引流大約7d，觀察皮片生長情況。植皮后用VSD加壓，負壓狀態(tài)需要維持12～21天。

1.2.2VSD裝置的使用。應(yīng)用中心負壓系統(tǒng)，根據(jù)創(chuàng)面的深度進行壓力調(diào)節(jié)，壓力不能太大，否則會造成組織的損傷，低負壓可減少對病人的疼痛刺激［2］；接中心負壓，維持壓力為-40kPa～-60kPa，24小時不間斷負壓吸引，在負壓引流管的沖洗管接去除針頭的滅菌輸液器，并接生理鹽水250～500ml，沖洗速度為每分鐘6～8滴，沖洗5～7d。

1.3術(shù)前準備選擇合適的供皮區(qū)，在術(shù)前1日用剃毛刀剃凈供皮區(qū)的毛發(fā)，并進行清洗，消毒滅菌后用消毒巾包扎。忌用碘酊進行消毒，否則可能影響皮片成活。

1.4術(shù)后護理

1.4.1封閉負壓的觀察與護理。引流管的護理包括：①妥善固定引流管，防止引流管滑脫和扭曲，并向患者及家屬講解注意事項。②保持管道的密閉和無菌。嚴格遵守無菌操作規(guī)程，防止感染。③保持引流管的通暢。護理過程中密切觀察，避免引流管因各種原因出現(xiàn)堵塞或者連接管被壓折。一旦出現(xiàn)引流管堵塞，可用生理鹽水對管道進行沖洗，或使用其他方法排除堵塞或壓折。要求負壓瓶的位置一定要比床面低，這樣才利于引流。④調(diào)整合適的引流負壓。合適的負壓以能吸引出積血積液，且不使引流管堵塞為準。引流瓶連接中心負壓-0.017MPa～-0.060MPa，大致恒定在-0.03MPa，負壓吸引要維持24h。⑤引流管的固定，在固定時防止引流管折疊造成的不通暢，還要防止固定不牢造成滑脫，引流管一般可以保留5～7d，在引流量小于50m l/天時可給予拔管［3］。敷料的處理：記錄置入VSD敷料的數(shù)量，敷料修剪等可造成小塊敷料遺留于創(chuàng)面，因其不會降解，在體內(nèi)會成為感染源，此時放射影像上可出現(xiàn)模糊陰影［4］。創(chuàng)面的觀察處理：當創(chuàng)面長出新鮮的肉芽組織，并且外觀呈顆粒樣的時候，才是二期縫合、植皮的最佳時機，根據(jù)病情決定是否進行多次VSD治療。

1.4.2常規(guī)護理。①密切監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓及意識的改變，每天準確記錄出入量，保持水電解質(zhì)及蛋白質(zhì)的平衡。②疼痛護理：在創(chuàng)面的清理、植皮過程中患者疼痛明顯，因此護理時一定要評估疼痛的性質(zhì)和程度，給予適當體位，分散注意力，指導解決的方法，必要時給予鎮(zhèn)痛藥，口服或肌肉注射，以保證足夠的休息及睡眠。③做好心理護理：作為護士，要善于觀察患者的情緒變化，設(shè)身處地為患者著想，耐心解釋病情及治愈率，觀察患者心理、情緒的變化，由于創(chuàng)傷帶來的身心打擊、痛苦以及擔心預(yù)后，以及經(jīng)濟顧慮，護理人員與病人建立良好的關(guān)系，積極安慰病人，介紹手術(shù)方法、手術(shù)過程和需要配合的注意事項，并取得病人和家屬的有效配合［5］。使之建立信心，正確面對疾病，積極配合治療。④觀察受壓部位皮膚情況，定時更換患者體位，保持床單位整潔，平整，防止壓瘡。密切觀察植皮肢體的血液循環(huán)變化，將植皮患肢保持于功能位。有骨折的植皮肢體，護理過程中一定要做好固定，避免斷端的移位，固定的過程中還要注意觀察骨突部位是否有壓瘡。指導下肢引流病人定時進行踝泵訓練，下垂時間不能太久，避免深靜脈血栓的形成。

1.4.3供皮區(qū)護理。術(shù)后抬高患肢，保持供皮區(qū)敷料清潔，觀察有無滲血、滲液及臭味，注意肢體血運，頭皮及軀干等處的供皮區(qū)3～5天后常采用半暴露療法，可用烤燈保持創(chuàng)面干燥。

1.4.4植皮區(qū)護理。①隨時觀察患者病情：傷口若有疼痛或不適時，隨時告知醫(yī)護人員。通過觀察外敷料顏色可以判斷是否有滲血，護理常規(guī)中發(fā)現(xiàn)肢端脈搏微弱甚至摸不到、肢端青紫、蒼白、敷料滲血無停止跡象、皮溫升高、并且在植皮區(qū)周圍出現(xiàn)紅腫等，需要立即通知醫(yī)生進行處理。②術(shù)后臥床休息：植皮術(shù)畢返回病房，即給予鵝頸燈持續(xù)照植皮區(qū)，制動，抬高植皮的肢體20°～30°，以減少局部充血，以利于血液和淋巴回流、改善循環(huán)，減輕患肢腫脹及疼痛。同時避免壓迫引流部位，如為下肢后側(cè)創(chuàng)面應(yīng)將其懸空［6］。術(shù)后留置的各種導管要注意維持良好的固定及管道的通暢并臥床休息。③植皮肢體禁忌：植皮肢體嚴禁測量血壓，扎止血帶，以免引起皮片下出血，影響皮片存活，植皮部位可以用枕頭抬高，維持適當固定支托位置。④植皮區(qū)包扎護理：植皮區(qū)需加壓包扎，壓力適當和均勻，防止皮片移位，移植皮片越厚，成活所需時間愈長，要求愈高，故術(shù)后植皮區(qū)的位置固定十分重要。為防止移植的皮片移位，植皮后患肢需限制活動5～7天。但需警惕靜脈血栓形成及栓塞，密切注意制動可能引起的并發(fā)癥。密切觀察外敷料是否有滲血及肢端血運情況：如果敷料滲血不止，植皮區(qū)疼痛、體溫升高、周圍紅腫，肢端青紫、蒼白等，應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。術(shù)后要對植皮區(qū)進行保溫，在皮瓣局部給予烤燈持續(xù)照射7～10天，烤燈一般為60W，烤距一般為30～40cm。用無菌巾遮蓋燈罩和皮瓣，使之保暖，但要注意烤燈距皮瓣不要太近以免燙傷，夏季間歇照射。植皮成活后，應(yīng)注意創(chuàng)口清潔。植皮區(qū)可涂羊脂以保護皮膚。

1.5術(shù)后功能鍛煉術(shù)后肢體功能的恢復程度與護理密切相關(guān)，因此護理的工作重點是幫助患肢進行功能鍛煉。根據(jù)患者的病情制定功能鍛煉計劃，指導患者盡快實施，配合理療和按摩，使患者定時進行主被動功能鍛煉。上肢骨折患者指導其行手指關(guān)節(jié)屈伸活動、握拳、腕關(guān)節(jié)作輕度背伸和提肩活動；下肢患者行足趾關(guān)節(jié)活動、股四頭股舒縮鍛煉及踝泵活動，鍛煉的次數(shù)由少到多，幅度由小到大，時間由短到長，根據(jù)損傷程度，治療效果的變化及自我感覺進行指導運動量增加多少及運動方式的調(diào)整。要恢復患者的肌肉張力，避免肌肉萎縮，則需要患者進行主動的功能鍛煉。下肢的功能鍛煉，必須等創(chuàng)面愈合后才能開始進行，時間一般是在植皮后2～3周。

1.6加強營養(yǎng)支持，提高植皮成活率患者由于分解代謝增強，可導致全身低蛋白血癥，機體免疫力降低，創(chuàng)面愈合延遲等［7］。多進食高熱量、高蛋白、高維生素適量脂肪的飲食，如魚、肉、蛋等。絕對禁止吸煙、喝酒。

2　結(jié)果

58例骨科感染缺損性創(chuàng)面患者的移植皮片全部存活，創(chuàng)面平均愈合時間（39.3±6.8）d，減少了對新鮮肉芽組織的損傷，延長了更換敷料的間隔時間，減輕了患者的痛苦和經(jīng)濟負擔。

3　討論

封閉負壓吸引由裘華德等在1994年從國外引進，并最先進行臨床相關(guān)方面的研究。目前隨著該項技術(shù)的不斷推廣和發(fā)展，已廣泛運用于外科多個領(lǐng)域［8］。植皮術(shù)后使用VSD，能夠全方位均勻負壓，可使移植的皮片于軟組織床貼合良好，壓力均勻不留死腔，減少了對新鮮肉芽組織的損傷，延長了更換敷料的間隔時間，利于促進移植皮片成活。同時減少了拆除傳統(tǒng)打包時患者的痛苦，能夠使護理簡單，縮短住院時間，減少醫(yī)療費用［9］。

總之，VSD聯(lián)合植皮術(shù)在治療慢性創(chuàng)面損傷及四肢開放性骨折取得了很好的療效，極大地縮小或治愈軟組織缺損創(chuàng)面，減少病人痛苦，縮短病程，減輕病人的經(jīng)濟負擔。植皮術(shù)后肢體制動，適宜的體位，持續(xù)恒定的負壓吸引，病房內(nèi)禁煙，密切觀察植皮區(qū)皮瓣血運等才能保證VSD聯(lián)合植皮治療的成功。

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A

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