郭丙勝

輸卵管結(jié)扎術(shù)后慢性下腹痛的診治

郭丙勝

目的：探討輸卵管結(jié)扎術(shù)后慢性下腹痛的診斷和治療。方法：收集我站收治的輸卵管結(jié)扎術(shù)后慢性下腹痛患者48例，常規(guī)化驗血象，行子宮與附件B超和婦科檢查，對藥物保守治療無效者行手術(shù)探查以明確診斷。確診為慢性盆腔炎者給予抗生素、布洛芬和中藥等藥物治療，效果不滿意者輔以心理疏導(dǎo)與安慰，其他病變給予手術(shù)治療。結(jié)果：診斷為慢性盆腔炎10例，行單純藥物治療痊愈8例。大網(wǎng)膜粘連、腸粘連及盆腔粘連者33例，行粘連松解后痊愈31例，好轉(zhuǎn)2例；慢性輸卵管炎和積液6例，切除病變輸卵管后癥狀消失；合并闌尾炎5例，行闌尾切除術(shù)后癥狀全部消失。盆腔靜脈淤血癥者5例，手術(shù)治療后癥狀消失4例，減輕1例。結(jié)論：引起輸卵管結(jié)扎術(shù)后慢性下腹痛最常見的原因為盆腔粘連、腹腔粘連、慢性盆腔炎及盆腔靜脈淤血綜合征。診斷時除常規(guī)檢查外，應(yīng)重視手術(shù)探查，尤其是腹腔鏡技術(shù)，同時注意心理疏導(dǎo)與安慰。

輸卵管結(jié)扎；下腹痛；診斷；治療

隨著人們對絕育手術(shù)并發(fā)癥的重視，輸卵管結(jié)扎術(shù)后慢性下腹痛成為備受關(guān)注的焦點課題之一。其臨床表現(xiàn)多樣，病程往往較長，診斷和治療較為棘手，可給患者身心健康和工作學(xué)習(xí)造成嚴(yán)重?fù)p害，同時也給計劃生育工作帶來負(fù)面影響［1］。我站自2005年1月至2015年2月收治了48例輸卵管結(jié)扎術(shù)后慢性下腹痛患者，取得了滿意效果，現(xiàn)將診治體會報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組48例系我站收治的輸卵管結(jié)扎術(shù)后慢性下腹痛患者，輸卵管結(jié)扎術(shù)前至就診期間無腹盆腔手術(shù)史；年齡25～56歲，平均36.5歲，其中25～35歲30例，35～45歲10例，45～56歲8例；病程1～20年，平均6.5年。

1.2臨床表現(xiàn)主要為腰骶部墜痛，低位腰痛，腹部墜脹，房事痛，部分病例大腿內(nèi)側(cè)牽扯痛，經(jīng)期或勞累后加重，伴經(jīng)量增多或經(jīng)期延長，白帶量多色黃，植物神經(jīng)功能紊亂，胃腸道癥狀等，婦科檢查見宮旁及附件區(qū)輕壓痛，可觸及包塊，宮頸及陰道充血腫脹，亦可無明顯陽性體征。

1.3方法本組病例就診后常規(guī)化驗血象，行子宮與附件B超和婦科檢查，對藥物保守治療無效者行手術(shù)探查以明確診斷。對慢性盆腔炎者給予抗生素、布洛芬等治療，效果不滿意者輔以心理疏導(dǎo)與安慰。對大網(wǎng)膜粘連、腸粘連及盆腔粘連者行粘連松解術(shù)，利用粘連周圍組織及闊韌帶再腹膜化處理；累及附件者行附件切除術(shù)；對盆腔靜脈淤血癥者行闊韌帶輸卵管系膜血管縫扎及圓韌帶縮短術(shù)；合并闌尾炎者行闌尾切除術(shù)。

2　結(jié)果

2.1診斷結(jié)果慢性盆腔炎10例（20.8%）；大網(wǎng)膜粘連12例（25.0%），其中伴闌尾炎3例（6.3%）；腸粘連8 （16.7%）例，其中伴闌尾炎2例（4.2%）；盆腔粘連13例（27.1%），其中伴輸卵管積液2例（4.2%），輸卵管炎4例（8.3%）；盆腔靜脈淤血癥5例（10.4%）。

2.2藥物治療慢性盆腔炎10例，行單純藥物治療痊愈8例（80.0%），好轉(zhuǎn)1例（10.0%），另1例輔以心理疏導(dǎo)安慰治療后癥狀消失。

2.3手術(shù)治療大網(wǎng)膜粘連、腸粘連及盆腔粘連者33例，行粘連松解后痊愈31例（93.9%），好轉(zhuǎn)2例（6.1%）；合并闌尾炎5例，行闌尾切除術(shù)后癥狀全部消失。盆腔靜脈淤血癥者5例，手術(shù)治療后癥狀消失4例（80.0%），減輕1例（20.0%）。

3　討論

輸卵管結(jié)扎術(shù)多采用腹式小切口，具有手術(shù)操作簡單、安全可靠、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)點，然而輸卵管結(jié)扎術(shù)后慢性下腹痛時有發(fā)生，臨床上并非少見。其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，B超和婦科檢查難以發(fā)現(xiàn)具有診斷價值的征象，常因疼痛原因不明而長期得不到準(zhǔn)確的診斷，治療往往十分困難，甚至被誤診誤治。本組病例就診時平均病程6.5年，更有甚者長達(dá)20年才得以正確診治。近十年來，腹腔鏡下腹盆腔探查研究發(fā)現(xiàn)，引起輸卵管結(jié)扎術(shù)后慢性下腹痛最常見的原因為盆腔粘連、腹腔粘連、慢性盆腔炎以及盆腔靜脈淤血綜合征等，亦有少部分患者為正常盆腔［2］。本研究結(jié)果與上述研究一致。目前認(rèn)為，采用腹腔鏡技術(shù)對腹盆腔進(jìn)行手術(shù)探查是準(zhǔn)確診斷輸卵管結(jié)扎術(shù)后久治不愈的下腹痛的最有效的方法。

術(shù)后腹盆腔粘連是一個復(fù)雜的過程，發(fā)生機理尚未完全闡明。其原因有：①受術(shù)者術(shù)前有慢性盆腔炎、附件炎等婦科炎癥，或腹腔結(jié)核，術(shù)中未及時發(fā)現(xiàn)；②術(shù)中反復(fù)鉗夾輸卵管以及輸尿管和大網(wǎng)膜造成損傷，導(dǎo)致纖維蛋白滲出增加，進(jìn)而形成粘連；③術(shù)中異物殘留引起巨噬細(xì)胞反應(yīng)，肉芽組織形成［3］。其治療十分棘手，藥物治療難以徹底根除病變，手術(shù)松解粘連是最有效的治療方法。常用的治療方法為：①中藥：采用活血化瘀的中藥可減輕腸粘連程度；②透明質(zhì)酸酶腹腔內(nèi)注射：可促進(jìn)滲出物吸收，抑制纖維母細(xì)胞增殖；③腹腔內(nèi)注氧或應(yīng)用新斯的明刺激腸蠕動：可使腸段表面互相分離，從而解除粘連；④聯(lián)合應(yīng)用強的松龍、異丙嗪、人纖維蛋白溶解素：有助于滲出物的吸收，抑制纖維蛋白的機化而延緩粘連的形成；⑤胎盤組織液肌注：可促進(jìn)粘連軟化及吸收，但效果并不確切；⑥手術(shù)療法：粘連松解術(shù)，主要解除粘連帶造成的腸管扭曲和梗阻［4］。本組手術(shù)松解粘連痊愈率高達(dá)93.9%，術(shù)中見大網(wǎng)膜與腹壁切口呈條索狀或帶狀粘連，輸卵管與盆壁、腸管、大網(wǎng)膜、子宮等呈束狀、膜狀或條索狀粘連，腸管互相粘連。好轉(zhuǎn)病例采用活血化瘀藥物輔助治療，效果更加顯著，提示手術(shù)治療前一定要選好病例，不可盲目擴大適應(yīng)癥。

盆腔靜脈瘀血綜合征發(fā)生的原因主要是結(jié)扎部位于輸卵管壺腹部，損傷了系膜血管，加之盆腔靜脈的結(jié)構(gòu)特點，影響盆腔血液循環(huán)，致使局部血管活性物質(zhì)，尤其是舒血管物質(zhì)增多，靜脈迂曲擴張，血液瘀滯，滲出增加，組織水腫，壓迫伴隨的神經(jīng)纖維，從而產(chǎn)生疼痛［5］。其治療方法包括理療按摩、中西藥治療、手術(shù)治療以及介入治療。單純西藥治療效果差、不良反應(yīng)多；傳統(tǒng)外科治療如圓韌帶懸吊術(shù)、闊韌帶裂傷修補術(shù)、經(jīng)腹子宮及附件切除術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、費用高，介入治療需要昂貴的特殊設(shè)備、技術(shù)要求高，上述方法在該病的治療中均受到一定的限制；祖國醫(yī)學(xué)以其獨特的辨證施治理論在該病的治療中有相當(dāng)優(yōu)勢，發(fā)揮著巨大的作用，并受到普遍關(guān)注［6］。而中西醫(yī)結(jié)合治療揚長避短，臨床效果則更加顯著。本組盆腔靜脈淤血癥采用手術(shù)治療，其治愈率僅80.0%，術(shù)中見輸卵管系膜內(nèi)靜脈迂曲擴張，另1例輔以中西藥結(jié)合治療后癥狀基本消失，最終收到滿意的效果。

慢性盆腔炎的發(fā)生原因主要為：①受術(shù)者術(shù)前有慢性盆腔炎而未發(fā)現(xiàn)和治療；②術(shù)中組織損傷過多或血腫處理不適當(dāng)［7］；③術(shù)中無菌操作不嚴(yán)格；④術(shù)后感染未能及時徹底治愈而遷延。因其診斷和治療較為復(fù)雜，加之病情頑固，尚無特效療法，故采取針對性預(yù)防顯得尤為重要，務(wù)必做到術(shù)前嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥與禁忌癥，術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，減少組織損傷，止血完善并避免血腫形成，圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素預(yù)防感染［8］。此外，還應(yīng)注意以下幾點：①術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢問病史，細(xì)致婦科檢查，必要時輔以B超檢查；②對有生殖器官炎癥者應(yīng)暫緩手術(shù)；③量縮短手術(shù)時間；④堅持使用無菌的一次性器械。其治療方法主要包括抗菌素、消炎鎮(zhèn)痛及中藥治療等。本組藥物治療總的有效率90.0%，提示確診病例的治療效果較為滿意。而另1例效果不滿意者在中西藥治療基礎(chǔ)上輔以心理疏導(dǎo)安慰治療，1年后癥狀消失，提示臨床上必須重視心理治療。

總之，對輸卵管結(jié)扎術(shù)后慢性下腹痛患者，在診斷時除應(yīng)根據(jù)病史、婦科檢查、B超、CT以及盆腔靜脈造影等檢查結(jié)果外，還應(yīng)重視手術(shù)探查腹腔和盆腔，尤其是采用腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行探查。采用中西藥物治療其效果常常顯著，亦可作為綜合治療手段之一，根據(jù)探查結(jié)果施以不同的治療或調(diào)整治療方案，但應(yīng)注意嚴(yán)格把握手術(shù)探查的適應(yīng)癥。臨床癥狀的嚴(yán)重程度與盆腔病變輕重程度并非平行關(guān)系，甚至是正常盆腔，提示在診治過程中一定要注意心理疏導(dǎo)與安慰。

［1］李莉.淺談腹式輸卵管結(jié)扎術(shù)并發(fā)癥及其預(yù)防［J］.醫(yī)學(xué)美學(xué)美容，2013，21（10）：15-16.

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1004-2725（2016）07-0539-03

741200甘肅 天水，甘谷縣計劃生育服務(wù)站計劃生育科

作者：郭丙勝，E-mail：1052247750@qq.com