劉旺寧　閆小琨　杜金紅

腹腔鏡膽道探查一期縫合的臨床體會

劉旺寧閆小琨杜金紅

目的：探討腹腔鏡膽道探查一期縫合的可行性、手術方法及技巧。方法：對我院2003年3月至2015年12月實施的17例腹腔鏡膽道探查并一期縫合的患者進行了回顧性分析，并分析總結了治療效果。結果：17例患者手術順利，手術時間40～120min，平均80min。術后隨訪未發(fā)現(xiàn)膽道狹窄。結論：腹腔鏡膽道探查一期縫合療效確切，可一次性解決膽囊結石和膽總管結石，創(chuàng)傷小，胃腸道功能恢復快，住院時間短，是一種安全有效的方法。

腹腔鏡；膽道探查；膽道結石；一期縫合

隨著微創(chuàng)手術的發(fā)展，腹腔鏡、膽道鏡雙鏡聯(lián)合治療膽總管結石技術得到了廣泛的開展。早期的腹腔鏡膽道探查常規(guī)放置T管，近年來，我們在學習外院先進技術的基礎上，開展了雙鏡聯(lián)合膽道探查并膽總管一期縫合，體會如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組患者17例，其中男8例，女9例，年齡在25～70歲之間，平均41歲，病程6個月～5年不等，術前均經彩超、MRCP檢查，確診為膽囊結石合并膽總管結石或膽總管結石；其中合并有梗阻性黃疸、膽管炎癥狀的5例，膽總管直徑在1.0～2.0cm之間。

1.2納入、排除標準手術適應癥的選擇主要為：術前彩超和核磁檢查確定膽囊結石合并膽總管結石或膽總管結石但無肝內膽管無結石者；膽道感染癥狀已控制，膽總管內徑在1.0cm以上；膽總管下端能順利通過6號膽道探條；膽管內粘膜無嚴重充血和水腫，非膿性膽汁；術中必須通過膽道鏡或膽道造影檢查確定無結石殘留，方可進行一期縫合。絕對禁忌證：肝內外膽管多發(fā)性或泥沙性結石不能取盡者；膽總管下端狹窄，直徑小于0.5cm或不通者；膽道惡性腫瘤患者；膽囊三角、肝十二指腸韌帶嚴重粘連，無法解剖顯露膽總管者等。

1.3方法患者采用氣管插管全身麻醉，采用四孔法行腹腔鏡膽道探查術。置入腔鏡器械后解剖膽囊管及膽囊動脈，切斷膽囊動脈后逆行游離膽囊，用無創(chuàng)傷抓鉗提起膽總管前壁表面漿膜，用電剝離鉤切開膽總管漿膜，顯露膽總管前壁1～2cm，長穿刺針穿刺膽總管后，抽出膽汁證實膽總管，在膽總管預切開處用電凝鉤在膽總管前壁縱向切開約1cm，從劍突下套管內放入膽道鏡，將膽道鏡頭部置入膽總管探查膽總管結石情況，將取石網通過膽道鏡操作孔放入逐一取出結石。在確認結石取干凈，下端通暢能通過膽道探條后，可用3-0可吸收線或4-0血管滑線間斷縫合探查切口，沖洗腹腔干凈無遺漏小結石，經右側腋前線穿孔放置多孔骨科引流管腹腔引流。

2　結果

本組17例患者均行腹腔鏡、膽道鏡雙鏡聯(lián)合膽道探查術，手術順利，無中轉開腹手術。手術時間在40～120min之間，平均時間80min。15例患者術后第一天腹腔膽汁引流不超過50m l，2～3天干凈后拔管，4～5天出院；2例患者術后第一天腹腔膽汁超過100ml，次日后逐步減少，無發(fā)熱，無腹痛加重等并發(fā)癥，5～6天后引流液干凈后拔管，患者術后7～8天出院，預防性使用抗生素3～4天。1例患者，男性，術后2 年3月出現(xiàn)上腹部疼痛、黃疸癥狀二次入院，經彩超、核磁檢查提示：膽總管下端有一約0.8cm大小結石，經行ERCP十二指腸大乳頭切開取石治愈出院。其余患者術后隨訪3～6個月未發(fā)現(xiàn)膽道結石形成及膽道狹窄。

3　討論

3.1手術操作要點①必須取盡結石，術中膽道鏡檢查膽管末端有無結石，只有確定無結石，方可進行膽管一期縫合，否則可由于結石阻塞，導致黃疸、膽漏甚至膽汁性腹膜炎的發(fā)生；②重視膽管切開及縫合技術，膽總管取縱向切開，盡量一次平直切開，以免對合不良?？p合可采用間斷縫合、連續(xù)鎖邊縫合等縫合法，縫合膽總管要嚴密，縫線要細，邊距保持在1.5mm左右，針距在5mm左右，打結不宜過緊，以防線結脫落，引起膽漏；③合并膽囊結石者盡可能一次切除膽囊，以免膽囊結石再次阻塞膽總管；④膽道鏡取石時，操作要輕柔，膽道鏡不要勉強通過十二指腸乳頭，否則可導致十二指腸乳頭狹窄，膽汁排泄不暢，膽道壓力增高，影響膽總管愈合，出現(xiàn)膽瘺；⑤膽總管縫合完畢，要認真檢查有無膽汁滲漏。⑥溫氏孔處常規(guī)應放引流管，以術后了解是否膽漏存在。

3.2術中注意事項先切除膽囊還是先切開膽總管取石國內外學者做法不一。國內主張先逆行游離膽囊，暫不切斷膽囊管，其理由是可以把膽囊向右上牽拉使膽囊三角及肝膽管暴露良好，也可用膽囊管作牽引，分離膽總管表面漿膜或切開膽總管［1］，便于手術操作。電凝切開膽總管表面漿膜時，要注意是否有變異的膽囊動脈、肝右動脈跨過膽總管，應該選擇在膽囊與膽總管交界無血管區(qū)，避免損傷出血。在穿刺或切開膽總管時，用力要適當、輕柔，否則可刺透或切透膽總管，損傷其后方的門靜脈。取出肝內外膽管結石的方法應根據膽總管結石的大小、多少、部位等條件而定。

3.3術中、術后出血及預防在解剖膽總管時損傷了異位的膽囊動脈、肝右動脈、肝動脈及靜脈所致。因此，術中應仔細解剖分離，避免大束的組織切斷，防止誤傷血管出血。術中徹底止血，術后注意觀察患者血壓變化及引流液的性狀。

3.4術后觀察要點及并發(fā)癥預防膽總管探查一期縫合在膽道探查取石方面膽總管取得了良好的療效，但也存在一定并發(fā)癥的危險［2］，膽漏是最常見的并發(fā)癥，因此必須嚴把適應癥，細致的縫合也是決定手術成敗的關鍵，同時應加強術后病情觀察，以便及時發(fā)現(xiàn)及時處理并發(fā)癥。術后觀察要點：①生命體征：嚴密觀察術后體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化。對于早期預防并發(fā)癥具有重要意義。術后體溫不超過38℃一般不需做特殊處理，可行物理降溫，2～3天后可逐漸恢復正常。如體溫持續(xù)升高至39℃或恢復正常后又升高，且高熱伴有腹部壓痛、肌緊張、反跳痛，應考慮是否有膽漏存在。②腹部體征：腹腔鏡術后疼痛一般較輕，能忍受不需要使用止痛劑，1～2天后疼痛消失。如腹部疼痛持續(xù)存在，并逐漸加重，疼痛范圍從右上腹逐漸擴展至中上腹，伴腹肌緊張，則膽漏的可能性較大。所以術后腹部體征觀察極為重要，應觀察患者術后腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀性質，一旦出現(xiàn)腹痛加重則應注意疼痛的部位、范圍、性質、程度、持續(xù)時間以及有無發(fā)熱、黃疽等伴隨癥狀，便于及時了解病情，隨時處理。③引流液：正常情況下腔鏡術后腹腔可有少量淡血性滲液引流出，一般不超過50m l，無膽汁，術后3～4天無引流液后即可拔管，如腹腔引流量增多，通常每天超過100ml，且有黃綠色膽汁，即可早期診斷膽漏可能。

3.5預防膽管狹窄膽管壁縫合過多易造成膽管狹窄。對直徑小于10mm的膽總管絕對不能行一期縫合，同時縫合技術也是預防膽道狹窄的重要措施，不宜進針邊距過大，打結不宜過緊，否則，容易導致膽管狹窄。

腹腔鏡膽道鏡雙鏡聯(lián)合膽道探查一期縫合的優(yōu)越性，膽道探查術后常規(guī)放置T管，不僅利于膽道引流、減壓，是觀察術后膽道通暢情況的窗口，且便于手術后造影及使用膽道鏡取石，已成為膽道術后重建的“金標準”術式。但放置T管存在種種弊端，如：T管滑脫造成膽汁性腹膜炎、拔管困難、水電解質紊亂，T管作為異物可導致膽管炎癥、黏膜糜爛出血、結石復發(fā)、住院時間長等。增加患者精神和思想負擔，限制患者的活動；放置T形管增加手術難度和延長手術時間；丟失大量水和電解質，使病人食欲下降，影響消化、吸收，嚴重者可導致水、電解質和酸堿平衡紊亂［3］；術后近期T管護理不當使其脫出，可造成膽汁性腹膜炎；拔管前的檢查增加治療費用等。近年來由于膽道鏡外科技術的發(fā)展，特別是術中纖維膽道鏡及膽道造影的廣泛應用，是膽總管殘留結石多能在術中發(fā)現(xiàn)和解決，而不需留在術后通過T管造影去檢查發(fā)現(xiàn)。有研究發(fā)現(xiàn)：由于膽汁內含有大量的電解質、膽鹽等，其大量丟失可造成內環(huán)境的紊亂，影響腸道消化功能，又進一步損害肝功能的不良后果。施行一期縫合、膽汁正常引流保持了膽汁的生理流向，從而減少水、電解質，特別是膽鹽的流失，同時隨著膽汁正壓的引流，對防止十二指腸的反流起到重要作用，避免因反流導致的膽道污染，防止了膽汁血癥的發(fā)生［4］?？傊骨荤R膽總管探查一期縫合術體現(xiàn)了微創(chuàng)外科技術的優(yōu)越性，具有手術創(chuàng)傷小、胃腸功能恢復快、痛苦輕、并發(fā)癥少、住院時間短、腹部切口小等特點。避免了放置“T”管引起的一系列弊端，選擇合適的膽囊結石伴發(fā)膽總管結石患者行一期縫合是安全可行的。

［1］陳孝平.外科學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：455-462.

［2］丁向民，錢建軍.腹腔鏡膽道探查術膽管一期縫合的臨床應用價值［J］.中國現(xiàn)代普通外科進展，2015，18（3）：224-226.

［3］楊蘭鈁.腹腔鏡膽道探查術后膽管一期縫合與T管引流的療效比較［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2014，30（20）：22-23.

［4］刑懷德.膽總管探查一期縫合與T管引流的臨床研究［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2009，30（16）：48-49.

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