劉旺寧　閆小琨　杜金紅

腹腔鏡膽道探查一期縫合的臨床體會(huì)

劉旺寧閆小琨杜金紅

目的：探討腹腔鏡膽道探查一期縫合的可行性、手術(shù)方法及技巧。方法：對(duì)我院2003年3月至2015年12月實(shí)施的17例腹腔鏡膽道探查并一期縫合的患者進(jìn)行了回顧性分析，并分析總結(jié)了治療效果。結(jié)果：17例患者手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間40～120min，平均80min。術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)膽道狹窄。結(jié)論：腹腔鏡膽道探查一期縫合療效確切，可一次性解決膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石，創(chuàng)傷小，胃腸道功能恢復(fù)快，住院時(shí)間短，是一種安全有效的方法。

腹腔鏡；膽道探查；膽道結(jié)石；一期縫合

隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡、膽道鏡雙鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石技術(shù)得到了廣泛的開展。早期的腹腔鏡膽道探查常規(guī)放置T管，近年來，我們?cè)趯W(xué)習(xí)外院先進(jìn)技術(shù)的基礎(chǔ)上，開展了雙鏡聯(lián)合膽道探查并膽總管一期縫合，體會(huì)如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組患者17例，其中男8例，女9例，年齡在25～70歲之間，平均41歲，病程6個(gè)月～5年不等，術(shù)前均經(jīng)彩超、MRCP檢查，確診為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石或膽總管結(jié)石；其中合并有梗阻性黃疸、膽管炎癥狀的5例，膽總管直徑在1.0～2.0cm之間。

1.2納入、排除標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)適應(yīng)癥的選擇主要為：術(shù)前彩超和核磁檢查確定膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石或膽總管結(jié)石但無(wú)肝內(nèi)膽管無(wú)結(jié)石者；膽道感染癥狀已控制，膽總管內(nèi)徑在1.0cm以上；膽總管下端能順利通過6號(hào)膽道探條；膽管內(nèi)粘膜無(wú)嚴(yán)重充血和水腫，非膿性膽汁；術(shù)中必須通過膽道鏡或膽道造影檢查確定無(wú)結(jié)石殘留，方可進(jìn)行一期縫合。絕對(duì)禁忌證：肝內(nèi)外膽管多發(fā)性或泥沙性結(jié)石不能取盡者；膽總管下端狹窄，直徑小于0.5cm或不通者；膽道惡性腫瘤患者；膽囊三角、肝十二指腸韌帶嚴(yán)重粘連，無(wú)法解剖顯露膽總管者等。

1.3方法患者采用氣管插管全身麻醉，采用四孔法行腹腔鏡膽道探查術(shù)。置入腔鏡器械后解剖膽囊管及膽囊動(dòng)脈，切斷膽囊動(dòng)脈后逆行游離膽囊，用無(wú)創(chuàng)傷抓鉗提起膽總管前壁表面漿膜，用電剝離鉤切開膽總管漿膜，顯露膽總管前壁1～2cm，長(zhǎng)穿刺針穿刺膽總管后，抽出膽汁證實(shí)膽總管，在膽總管預(yù)切開處用電凝鉤在膽總管前壁縱向切開約1cm，從劍突下套管內(nèi)放入膽道鏡，將膽道鏡頭部置入膽總管探查膽總管結(jié)石情況，將取石網(wǎng)通過膽道鏡操作孔放入逐一取出結(jié)石。在確認(rèn)結(jié)石取干凈，下端通暢能通過膽道探條后，可用3-0可吸收線或4-0血管滑線間斷縫合探查切口，沖洗腹腔干凈無(wú)遺漏小結(jié)石，經(jīng)右側(cè)腋前線穿孔放置多孔骨科引流管腹腔引流。

2　結(jié)果

本組17例患者均行腹腔鏡、膽道鏡雙鏡聯(lián)合膽道探查術(shù)，手術(shù)順利，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。手術(shù)時(shí)間在40～120min之間，平均時(shí)間80min。15例患者術(shù)后第一天腹腔膽汁引流不超過50m l，2～3天干凈后拔管，4～5天出院；2例患者術(shù)后第一天腹腔膽汁超過100ml，次日后逐步減少，無(wú)發(fā)熱，無(wú)腹痛加重等并發(fā)癥，5～6天后引流液干凈后拔管，患者術(shù)后7～8天出院，預(yù)防性使用抗生素3～4天。1例患者，男性，術(shù)后2 年3月出現(xiàn)上腹部疼痛、黃疸癥狀二次入院，經(jīng)彩超、核磁檢查提示：膽總管下端有一約0.8cm大小結(jié)石，經(jīng)行ERCP十二指腸大乳頭切開取石治愈出院。其余患者術(shù)后隨訪3～6個(gè)月未發(fā)現(xiàn)膽道結(jié)石形成及膽道狹窄。

3　討論

3.1手術(shù)操作要點(diǎn)①必須取盡結(jié)石，術(shù)中膽道鏡檢查膽管末端有無(wú)結(jié)石，只有確定無(wú)結(jié)石，方可進(jìn)行膽管一期縫合，否則可由于結(jié)石阻塞，導(dǎo)致黃疸、膽漏甚至膽汁性腹膜炎的發(fā)生；②重視膽管切開及縫合技術(shù)，膽總管取縱向切開，盡量一次平直切開，以免對(duì)合不良。縫合可采用間斷縫合、連續(xù)鎖邊縫合等縫合法，縫合膽總管要嚴(yán)密，縫線要細(xì)，邊距保持在1.5mm左右，針距在5mm左右，打結(jié)不宜過緊，以防線結(jié)脫落，引起膽漏；③合并膽囊結(jié)石者盡可能一次切除膽囊，以免膽囊結(jié)石再次阻塞膽總管；④膽道鏡取石時(shí)，操作要輕柔，膽道鏡不要勉強(qiáng)通過十二指腸乳頭，否則可導(dǎo)致十二指腸乳頭狹窄，膽汁排泄不暢，膽道壓力增高，影響膽總管愈合，出現(xiàn)膽瘺；⑤膽總管縫合完畢，要認(rèn)真檢查有無(wú)膽汁滲漏。⑥溫氏孔處常規(guī)應(yīng)放引流管，以術(shù)后了解是否膽漏存在。

3.2術(shù)中注意事項(xiàng)先切除膽囊還是先切開膽總管取石國(guó)內(nèi)外學(xué)者做法不一。國(guó)內(nèi)主張先逆行游離膽囊，暫不切斷膽囊管，其理由是可以把膽囊向右上牽拉使膽囊三角及肝膽管暴露良好，也可用膽囊管作牽引，分離膽總管表面漿膜或切開膽總管［1］，便于手術(shù)操作。電凝切開膽總管表面漿膜時(shí)，要注意是否有變異的膽囊動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈跨過膽總管，應(yīng)該選擇在膽囊與膽總管交界無(wú)血管區(qū)，避免損傷出血。在穿刺或切開膽總管時(shí)，用力要適當(dāng)、輕柔，否則可刺透或切透膽總管，損傷其后方的門靜脈。取出肝內(nèi)外膽管結(jié)石的方法應(yīng)根據(jù)膽總管結(jié)石的大小、多少、部位等條件而定。

3.3術(shù)中、術(shù)后出血及預(yù)防在解剖膽總管時(shí)損傷了異位的膽囊動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈、肝動(dòng)脈及靜脈所致。因此，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)解剖分離，避免大束的組織切斷，防止誤傷血管出血。術(shù)中徹底止血，術(shù)后注意觀察患者血壓變化及引流液的性狀。

3.4術(shù)后觀察要點(diǎn)及并發(fā)癥預(yù)防膽總管探查一期縫合在膽道探查取石方面膽總管取得了良好的療效，但也存在一定并發(fā)癥的危險(xiǎn)［2］，膽漏是最常見的并發(fā)癥，因此必須嚴(yán)把適應(yīng)癥，細(xì)致的縫合也是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后病情觀察，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理并發(fā)癥。術(shù)后觀察要點(diǎn)：①生命體征：嚴(yán)密觀察術(shù)后體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化。對(duì)于早期預(yù)防并發(fā)癥具有重要意義。術(shù)后體溫不超過38℃一般不需做特殊處理，可行物理降溫，2～3天后可逐漸恢復(fù)正常。如體溫持續(xù)升高至39℃或恢復(fù)正常后又升高，且高熱伴有腹部壓痛、肌緊張、反跳痛，應(yīng)考慮是否有膽漏存在。②腹部體征：腹腔鏡術(shù)后疼痛一般較輕，能忍受不需要使用止痛劑，1～2天后疼痛消失。如腹部疼痛持續(xù)存在，并逐漸加重，疼痛范圍從右上腹逐漸擴(kuò)展至中上腹，伴腹肌緊張，則膽漏的可能性較大。所以術(shù)后腹部體征觀察極為重要，應(yīng)觀察患者術(shù)后腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀性質(zhì)，一旦出現(xiàn)腹痛加重則應(yīng)注意疼痛的部位、范圍、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間以及有無(wú)發(fā)熱、黃疽等伴隨癥狀，便于及時(shí)了解病情，隨時(shí)處理。③引流液：正常情況下腔鏡術(shù)后腹腔可有少量淡血性滲液引流出，一般不超過50m l，無(wú)膽汁，術(shù)后3～4天無(wú)引流液后即可拔管，如腹腔引流量增多，通常每天超過100ml，且有黃綠色膽汁，即可早期診斷膽漏可能。

3.5預(yù)防膽管狹窄膽管壁縫合過多易造成膽管狹窄。對(duì)直徑小于10mm的膽總管絕對(duì)不能行一期縫合，同時(shí)縫合技術(shù)也是預(yù)防膽道狹窄的重要措施，不宜進(jìn)針邊距過大，打結(jié)不宜過緊，否則，容易導(dǎo)致膽管狹窄。

腹腔鏡膽道鏡雙鏡聯(lián)合膽道探查一期縫合的優(yōu)越性，膽道探查術(shù)后常規(guī)放置T管，不僅利于膽道引流、減壓，是觀察術(shù)后膽道通暢情況的窗口，且便于手術(shù)后造影及使用膽道鏡取石，已成為膽道術(shù)后重建的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式。但放置T管存在種種弊端，如：T管滑脫造成膽汁性腹膜炎、拔管困難、水電解質(zhì)紊亂，T管作為異物可導(dǎo)致膽管炎癥、黏膜糜爛出血、結(jié)石復(fù)發(fā)、住院時(shí)間長(zhǎng)等。增加患者精神和思想負(fù)擔(dān)，限制患者的活動(dòng)；放置T形管增加手術(shù)難度和延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間；丟失大量水和電解質(zhì)，使病人食欲下降，影響消化、吸收，嚴(yán)重者可導(dǎo)致水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂［3］；術(shù)后近期T管護(hù)理不當(dāng)使其脫出，可造成膽汁性腹膜炎；拔管前的檢查增加治療費(fèi)用等。近年來由于膽道鏡外科技術(shù)的發(fā)展，特別是術(shù)中纖維膽道鏡及膽道造影的廣泛應(yīng)用，是膽總管殘留結(jié)石多能在術(shù)中發(fā)現(xiàn)和解決，而不需留在術(shù)后通過T管造影去檢查發(fā)現(xiàn)。有研究發(fā)現(xiàn)：由于膽汁內(nèi)含有大量的電解質(zhì)、膽鹽等，其大量丟失可造成內(nèi)環(huán)境的紊亂，影響腸道消化功能，又進(jìn)一步損害肝功能的不良后果。施行一期縫合、膽汁正常引流保持了膽汁的生理流向，從而減少水、電解質(zhì)，特別是膽鹽的流失，同時(shí)隨著膽汁正壓的引流，對(duì)防止十二指腸的反流起到重要作用，避免因反流導(dǎo)致的膽道污染，防止了膽汁血癥的發(fā)生［4］?？傊?，腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)體現(xiàn)了微創(chuàng)外科技術(shù)的優(yōu)越性，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、胃腸功能恢復(fù)快、痛苦輕、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、腹部切口小等特點(diǎn)。避免了放置“T”管引起的一系列弊端，選擇合適的膽囊結(jié)石伴發(fā)膽總管結(jié)石患者行一期縫合是安全可行的。

［1］陳孝平.外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：455-462.

［2］丁向民，錢建軍.腹腔鏡膽道探查術(shù)膽管一期縫合的臨床應(yīng)用價(jià)值［J］.中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2015，18（3）：224-226.

［3］楊蘭鈁.腹腔鏡膽道探查術(shù)后膽管一期縫合與T管引流的療效比較［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2014，30（20）：22-23.

［4］刑懷德.膽總管探查一期縫合與T管引流的臨床研究［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2009，30（16）：48-49.

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1004-2725（2016）07-0531-03

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