（中國人民解放軍第三○三醫(yī)院，廣西南寧530021）

剖宮產(chǎn)后再次足月妊娠分娩方式臨床研究

黃 錦

（中國人民解放軍第三○三醫(yī)院，廣西南寧530021）

［目的］研究剖宮產(chǎn)后再次足月妊娠的分娩方式。［方法］選取足月妊娠產(chǎn)婦132例為研究對(duì)象，所有產(chǎn)婦均具有剖宮產(chǎn)史，對(duì)產(chǎn)婦的分娩方式進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)，研討每種分娩方式的臨床效果。［結(jié)果］在132例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次足月妊娠的產(chǎn)婦中，陰道分娩25例（18.9%），再次剖宮產(chǎn)107例（81.1%）。陰道分娩組的出血量要低于再次剖宮產(chǎn)組，且新生兒Apgar評(píng)分高于再次剖宮產(chǎn)組（P<0.01）。陰道分娩組產(chǎn)褥病率（4.0%）低于再次剖宮產(chǎn)組（21.5%），差異顯著（P<0.05）。［結(jié)論］在無剖宮產(chǎn)指征時(shí)，剖宮產(chǎn)后再次足月妊娠的孕婦應(yīng)首先進(jìn)行陰道試產(chǎn)，減少再次行剖宮產(chǎn)的概率，提高母嬰的生存質(zhì)量。

剖宮產(chǎn)；足月妊娠；分娩方式

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科中解決難產(chǎn)和某些產(chǎn)科合并癥、挽救產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒生命的有效有段，剖宮產(chǎn)手術(shù)可形成瘢痕子宮，而術(shù)后再次妊娠的產(chǎn)婦常因瘢痕子宮而導(dǎo)致子宮破裂，危及母嬰的生命安全，多數(shù)產(chǎn)婦常會(huì)為避免出現(xiàn)子宮破裂而要求再次進(jìn)行剖宮產(chǎn)分娩［1］。但無醫(yī)學(xué)剖宮產(chǎn)指征進(jìn)行剖宮產(chǎn)可能會(huì)增加剖宮產(chǎn)術(shù)后孕產(chǎn)婦的死亡率，因此剖宮產(chǎn)后再次足月妊娠的孕婦在進(jìn)行分娩時(shí)選取合適的分娩方式是十分重要的?，F(xiàn)筆者對(duì)我院2015年1月至2016年8月收治的132例剖宮產(chǎn)后再次足月妊娠的產(chǎn)婦進(jìn)行回顧性分析，了解不同分娩方式對(duì)分娩的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年1月至2016年8月間我院產(chǎn)科收治的足月妊娠產(chǎn)婦132例為研究對(duì)象，所有產(chǎn)婦均具有剖宮產(chǎn)史，年齡24～37（29.4±2.1）歲；孕周為3～42（39.1±1.3）周；剖宮產(chǎn)史1～3（1.8±0.5）次；最近一次剖宮產(chǎn)至此次妊娠的時(shí)間為2～8（5.3±1.2）年；上次剖宮產(chǎn)方式均為子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后未出現(xiàn)感染等并發(fā)癥。上次剖宮產(chǎn)指征：社會(huì)因素34例（25.8%），產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯38例（28.8%），子癇前期8例（6.1%），前置胎盤3例（2.3%），胎兒窘迫32例（24.2%），胎位異常11例（8.3%），巨大兒4例（3.0%），臍帶繞頸2例（1.5%）。此次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①有剖宮產(chǎn)史；②足月妊娠；③單胎；④宮內(nèi)正常妊娠；⑤B超顯示子宮下段瘢痕處肌層厚度在0.2 cm以上，連續(xù)性較好；⑥同意加入實(shí)驗(yàn)，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病等妊娠期并發(fā)癥者；②年齡在20歲以下者；③多胎妊娠者；④異位妊娠者；⑤孕周在37周以下者；⑥有子宮腫瘤等病史者；⑦臨床資料不全面者；⑧有精神病或意識(shí)障礙者；⑨拒絕加入本研究者。

1.3 方法依據(jù)產(chǎn)婦的實(shí)際情況選擇合適的分娩方式：在產(chǎn)婦進(jìn)行分娩前，首先應(yīng)該對(duì)產(chǎn)婦的順產(chǎn)指征或剖宮產(chǎn)指征進(jìn)行判斷，適合順產(chǎn)的產(chǎn)婦可以建議陰道試產(chǎn)，如產(chǎn)婦及家屬拒絕試產(chǎn)，要求直接進(jìn)行剖宮產(chǎn)，且有剖宮產(chǎn)手術(shù)絕對(duì)指征的產(chǎn)婦可行剖宮產(chǎn)。陰道試產(chǎn)指征及剖宮產(chǎn)指征如下。

陰道試產(chǎn)指征［2］：①無剖宮產(chǎn)指征；②符合陰道分娩指征；③上次剖宮產(chǎn)時(shí)間在2年前；④以往剖宮產(chǎn)切口在子宮下段，術(shù)后無感染等并發(fā)癥；⑤孕期未合并前置胎盤等妊娠并發(fā)癥；⑥B超結(jié)果顯示子宮恢復(fù)良好，可進(jìn)行陰道試產(chǎn)；⑦孕婦自愿進(jìn)行陰道試產(chǎn)。在進(jìn)行陰道試產(chǎn)前，需告知孕婦及家屬陰道試產(chǎn)及再次進(jìn)行剖宮產(chǎn)的優(yōu)缺點(diǎn)，同意進(jìn)行陰道試產(chǎn)的孕婦需簽署同意書。在進(jìn)行陰道試產(chǎn)時(shí)需嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦的宮縮強(qiáng)度、產(chǎn)程時(shí)間、胎心變化、先露下降及產(chǎn)婦的全身情況以及是否有先兆子宮破裂征象。在進(jìn)行陰道試產(chǎn)時(shí)，需在第一產(chǎn)程進(jìn)行人工破膜，注意頭盆是否相稱，如無頭盆不相稱，產(chǎn)程無法正常進(jìn)展，可給予縮宮素；在第二產(chǎn)程中進(jìn)行適當(dāng)助產(chǎn)，縮短時(shí)間。在陰道試產(chǎn)中需注意胎心的監(jiān)護(hù)，一旦出現(xiàn)胎心異常，則需立即進(jìn)行產(chǎn)鉗助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)，但是若為疤痕子宮，則需要立即中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)手術(shù)；在進(jìn)行陰道試產(chǎn)中出現(xiàn)產(chǎn)程進(jìn)展慢、胎兒窘迫或先兆子宮破裂等異常情況立即轉(zhuǎn)急診剖宮產(chǎn)［3］。陰道試產(chǎn)成功者需對(duì)子宮的瘢痕處進(jìn)行探查，查看瘢痕處是否出現(xiàn)破裂。

剖宮產(chǎn)指征［4］：①陰道試產(chǎn)失敗者；②產(chǎn)婦及家屬拒絕試產(chǎn)，要求直接進(jìn)行剖宮產(chǎn)，且有剖宮產(chǎn)手術(shù)絕對(duì)指征的產(chǎn)婦，諸如剖宮產(chǎn)2次及以上者、上次剖宮產(chǎn)時(shí)間為近2年者、B超結(jié)果顯示子宮狀況不適宜進(jìn)行順產(chǎn)者。

1.4 觀察指標(biāo)依據(jù)最終的分娩方式分為陰道分娩組和再次剖宮產(chǎn)組，比較兩組產(chǎn)婦的出血量、產(chǎn)褥病率及新生兒Apgar評(píng)分，共包括肌張力、脈搏、皺眉動(dòng)作、膚色和呼吸等項(xiàng)目，總分為10分，評(píng)分為7～10分者表示正常［5］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SSPS18.0處理，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05提示對(duì)比項(xiàng)差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 最終分娩方式在132例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次足月妊娠的產(chǎn)婦中，有32例（24.2%）選擇陰道試產(chǎn)，25例（78.1%）試產(chǎn)成功，有100例（75.8%）行擇期剖宮產(chǎn)，故最后行陰道分娩25例（18.9%），再次剖宮產(chǎn)107例（81.1%）。

2.2 陰道分娩組及再次剖宮產(chǎn)組的出血量及新生兒Apgar評(píng)分比較陰道分娩組出血量為186.4±24.8 ml，新生兒Apgar評(píng)分為9.6±0.4分；再次剖宮產(chǎn)組出血量為315.6±32.4 ml，新生兒Apgar評(píng)分為8.9±0.5分；陰道分娩組的出血量要低于再次剖宮產(chǎn)組（t=18.679，P<0.01），陰道分娩組新生兒Apgar評(píng)分高于再次剖宮產(chǎn)組（t=6.523，P<0.01）。

2.3 陰道分娩組及再次剖宮產(chǎn)組的產(chǎn)褥病率比較陰道分娩組產(chǎn)褥病率為4.0%（1/25），再次剖宮產(chǎn)組產(chǎn)褥病率為21.5%（23/107），陰道分娩組產(chǎn)褥病率低于再次剖宮產(chǎn)組（χ2= 4.17，P<0.05）。

3 討論

剖宮產(chǎn)具有產(chǎn)程短、減輕陰道分娩時(shí)產(chǎn)婦的身心負(fù)荷的優(yōu)勢(shì)，對(duì)于難產(chǎn)或妊娠合并癥的產(chǎn)婦，剖宮產(chǎn)可以提高母嬰的存活率。隨著剖宮產(chǎn)及麻醉技術(shù)的不斷發(fā)展，剖宮產(chǎn)的人數(shù)在不斷的上升，剖宮產(chǎn)后再次妊娠的比例在不斷地增加，如此必然會(huì)出現(xiàn)剖宮產(chǎn)后再次妊娠者對(duì)分娩方式的選擇問題。剖宮產(chǎn)術(shù)后會(huì)在子宮上留下瘢痕，當(dāng)再次進(jìn)行分娩時(shí)極易發(fā)生子宮破裂，從而危及母嬰的生命安全。

剖宮產(chǎn)后再次妊娠的產(chǎn)婦再次行剖宮產(chǎn)，對(duì)產(chǎn)婦的傷害較大；而采取陰道分娩的方式，在進(jìn)行分娩的過程中，嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦及胎兒的情況，不干預(yù)產(chǎn)程的順利進(jìn)行，僅給予產(chǎn)婦以精神上的安慰及鼓勵(lì)，與自然分娩相同，具有較高的安全性［6］。剖宮產(chǎn)后再次妊娠的產(chǎn)婦陰道分娩成功的關(guān)鍵是有效的、規(guī)律性的子宮收縮，是否可以順利進(jìn)行陰道分娩取決于子宮下段疤痕的厚度、愈合情況、胎兒大小、宮頸成熟度等因素，需在評(píng)估陰道分娩的風(fēng)險(xiǎn)后選擇合適的分娩方式［7］。

本研究中發(fā)現(xiàn)，前次剖宮產(chǎn)分娩指征中產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯、社會(huì)因素和胎兒窘迫占比率較高，說明三者均是選擇剖宮產(chǎn)分娩的主要原因，而剖宮產(chǎn)后對(duì)產(chǎn)婦遠(yuǎn)期的不良影響較為嚴(yán)重，建議在臨床中對(duì)孕產(chǎn)婦加強(qiáng)健康教育，并在分娩過程中指導(dǎo)正確用力，以降低剖宮產(chǎn)率。此外，在前次剖宮產(chǎn)再次足月分娩的孕婦分娩方式選擇中，應(yīng)當(dāng)針對(duì)其基本綜合資料確定最佳分娩方式，鼓勵(lì)無剖宮產(chǎn)指征的孕婦盡量選用陰道分娩試產(chǎn)，若此過程中出現(xiàn)有效、規(guī)律性的宮縮，則可將其作為陰道分娩成功的重要標(biāo)志。但同時(shí)還需要對(duì)孕產(chǎn)婦和圍生兒加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況則應(yīng)當(dāng)立即中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，盡量降低對(duì)孕產(chǎn)婦和圍生兒的不良影響。

在上述研究中，陰道分娩組的出血量明顯低于再次剖宮產(chǎn)組，表明再次剖宮產(chǎn)與產(chǎn)后出血有密切的關(guān)系。陰道分娩組產(chǎn)褥病率低于再次剖宮產(chǎn)組，剖宮產(chǎn)后盆腔會(huì)發(fā)生粘連的情況，再次進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)會(huì)給手術(shù)帶來一定的困難，加重原有盆腔的粘連情況，使得子宮活動(dòng)受限、子宮內(nèi)膜異位癥等發(fā)生率增加；而陰道分娩則可避免上述情況的發(fā)生。再次剖宮產(chǎn)后的新生兒Apgar評(píng)分低于陰道分娩組，這是由于再次剖宮產(chǎn)時(shí)，因瘢痕及粘連導(dǎo)致組織彈性不佳，不能充分暴露，造成胎頭取出困難，增加新生兒窒息率；而陰道分娩可通過宮縮和產(chǎn)道的擠壓，使胎兒排出呼吸道內(nèi)的羊水及黏液，降低新生兒吸入性肺炎的發(fā)生率。

綜上所述，在無剖宮產(chǎn)指征時(shí)，剖宮產(chǎn)后再次足月妊娠的孕婦應(yīng)首先進(jìn)行陰道試產(chǎn)，以減少再次行剖宮產(chǎn)的概率，提高母嬰的生存質(zhì)量。

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［6］張麗容，張玉潔.疤痕子宮足月妊娠分娩方式1162例臨床研究［J］.中外醫(yī)療，2013，32（10）:41-42.

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（編輯 劉 強(qiáng)）

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2095-4441（2016）04－0047－03

2016－11－08