宋文玲，王艷鳳，孫紹杰，任秀英，馬寶紅

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃鏡室，黑龍江佳木斯154003)

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食道胃底靜脈曲張注射聚桂醇組織黏合劑方法的改進(jìn)①

宋文玲，王艷鳳，孫紹杰，任秀英，馬寶紅

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃鏡室，黑龍江佳木斯154003)

摘要:目的:探討治療食道胃底靜脈曲張注射聚桂醇組織黏合劑方法的改進(jìn)及配合技巧。方法:選好靜脈后，將聚桂醇3 ～5mL注入靜脈后，迅速地將組織黏合劑0.5～2mL +1mL空氣的注射器連接后向下垂直注入靜脈，更換注射器將鹽水1.5mL注入靜脈后，輕旋外套管收針。結(jié)果:36例應(yīng)用此方法治療取得成功。結(jié)論:改進(jìn)后注射方法及配合技巧止血效果良好。

關(guān)鍵詞:食道胃底靜脈曲張;聚桂醇;組織黏合劑

食道胃底靜脈曲張(EVL)是肝硬化、門(mén)脈高壓癥最嚴(yán)重的合并癥，一旦破裂，往往因出血量大，造成失血性休克、肝性腦病及肝腎綜合癥等并發(fā)癥。首次出血病死亡率50%，嚴(yán)重危害患者生命［1］。近年來(lái)，內(nèi)鏡治療的廣泛應(yīng)用，食道靜脈曲張硬化術(shù)(EVS)，曲張靜脈套扎術(shù)(EVL)及胃底靜脈曲張的組織黏合劑治療術(shù)，顯著提高了本病的止血率，并在臨床取得了較好的療效。而經(jīng)內(nèi)鏡向曲張的靜脈內(nèi)注射聚桂醇和組織黏合劑，是目前治療消化道大出血，特別是食道胃底靜脈曲張及破裂出血最有效的方法之一［2］。急性上消化道大出血的病人，用聚桂醇和組織黏合劑治療往往可以起到其他治療方法無(wú)法相比的效果［3］。我科根據(jù)多年的治療經(jīng)驗(yàn)，在已有三種注射方法的基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)認(rèn)真對(duì)比反復(fù)實(shí)踐，總結(jié)出一套簡(jiǎn)便易行的注射方法，大大提高了止血效果。方法如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取我院2015－03～2015－08所收治的36例肝硬化合并食道胃底靜脈曲張破裂出血患者，其中男27例，女9例，平均52歲。36例患者經(jīng)胃鏡檢查均有不同程度的曲張，經(jīng)術(shù)前觀察，其中4例僅是食道靜脈曲張，其余均是食道胃底靜脈曲張。術(shù)前常規(guī)檢查凝血功能，60歲以上或懷疑心臟病變者進(jìn)行心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查，所有患者術(shù)前均簽署知情同意書(shū)。

1.2注射針的準(zhǔn)備

選用21G(0.8mm)和23G(0.6mm)注射針，(OlympusNM2001—0421及0423)，測(cè)量注射針容量為1.2mL，先將內(nèi)鏡的活拾孔道用硅油沖洗，防止發(fā)生黏連而損壞內(nèi)鏡。將聚桂醇、組織黏合劑、生理鹽水備齊，分別抽吸在10mL、2mL和5mL的注射器內(nèi)備用。先將聚桂醇預(yù)注到注射針內(nèi)，然后將組織黏合劑0.5～1mL根據(jù)醫(yī)囑抽吸在2mL注射器內(nèi)，5mL注射器內(nèi)抽吸鹽水，完成準(zhǔn)備工作。

1.3注射方法及技巧

(1)醫(yī)生在內(nèi)鏡下選好需要注射的靜脈，醫(yī)護(hù)共同評(píng)估曲張靜脈的張力大小，對(duì)張力較大的靜脈，選擇三快一慢原則即:快進(jìn)針、快推藥、快收針、慢拔針。(2)選好靜脈后，從活檢孔道插入注射針，醫(yī)護(hù)共同配合行內(nèi)鏡下靜脈穿刺，穿刺成功后根據(jù)醫(yī)囑，將聚桂醇3～5mL勻速地注入到靜脈后，迅速地將組織黏合劑0.5～2mL + 1mL空氣的注射器連接后向下垂直注入靜脈，更換注射器將鹽水1.5mL注入靜脈后，收針，但外套管留在針眼處壓迫3～5s后輕旋外套管拔針，完成一次注射過(guò)程。以后每點(diǎn)位注射重復(fù)上述步驟。

2改進(jìn)后的方法與常用方法的比較

目前，應(yīng)用聚桂醇和組織黏合劑治療食道胃底靜脈曲張的常用方法有三種，一種是單獨(dú)聚桂醇注射法:即將聚桂醇直接注射在食道曲張及出血的靜脈里。聚桂醇能使曲張靜脈周?chē)w維化，壓迫曲張靜脈達(dá)到止血目的;靜脈內(nèi)注射后，可損傷血管內(nèi)皮，促進(jìn)血栓形成，阻塞血管，從而起到止血的作用。此方法注射針拔出后，由于藥物在血管內(nèi)起作用需要一定的時(shí)間，針眼出血時(shí)間較長(zhǎng)，需反復(fù)沖洗，鏡身壓迫針眼處止血。另一種是稀釋法:由于組織黏合劑快速凝結(jié)的特點(diǎn)，組織黏合劑在應(yīng)用中極易在注射針內(nèi)或內(nèi)鏡管道內(nèi)凝結(jié)，堵塞注射針或內(nèi)鏡管道，甚至注射針與注入血管內(nèi)的組織黏合劑凝結(jié)在一起，無(wú)法將注射針拔出而發(fā)生滯針。稀釋法是將組織黏合劑和碘化油按一定比例混合，這樣可以延長(zhǎng)組織黏合劑的固化時(shí)間，以防止組織黏合劑堵塞注射針和內(nèi)鏡管道。采用稀釋法完成注射后，用鹽水快速?zèng)_洗注射針內(nèi)的組織膠。第三種方法是“三明治”夾心注射法:也是目前最普遍使用的注射方法［4］。即先將碘化油抽吸在注射器內(nèi)，醫(yī)生選擇好曲張靜脈確定注射部位后，護(hù)士迅速地將裝有組織黏合劑0.5～2mL(或更大劑量)的組織黏合劑快速地注入靜脈后，更換裝有碘化油的注射器將針內(nèi)的組織黏合劑快速注入血管［5］。后兩種方法由于注入靜脈的組織黏合劑分別加入了不等量的碘化油，從而增加了碘化油導(dǎo)致異位栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。

組織黏合劑的集合過(guò)程與血漿中陰離子密切相關(guān)，它在陰離子存在及離子化的血管內(nèi)蛋白作用下，迅速聚合并與血管壁及周邊物資產(chǎn)生很強(qiáng)的黏附性［6］，因此操作過(guò)程中極易發(fā)生組織黏合劑堵塞注射針，甚至出現(xiàn)注射針與注射入血管內(nèi)的組織黏合劑凝結(jié)在一起，無(wú)法將注射針拔出而發(fā)生滯針。嚴(yán)重制約了該方法的推廣和應(yīng)用。通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)，通過(guò)內(nèi)鏡的注射針長(zhǎng)約1.5m，容量是1.2mL，而將聚桂醇和組織黏合劑注入血管后還有1mL空氣注入注射針內(nèi)，使注射針內(nèi)的組織黏合劑僅剩0.2mL，最后將生理鹽水注射器連接后將1.5mL鹽水注入到血管后，快速收針，外套管留在注射處壓迫3～5s后輕旋外套管拔針。此方法有效的預(yù)防外套管與注入血管內(nèi)的組織黏合劑凝結(jié)在一起發(fā)生的滯針。通過(guò)臨床實(shí)際應(yīng)用，證實(shí)了該方法的安全性、有效性、簡(jiǎn)便性［7，8］。

3改進(jìn)后的優(yōu)點(diǎn)

改進(jìn)后的優(yōu)點(diǎn)是:①由于注入血管的是聚桂醇+組織黏合劑+鹽水，而去掉了碘化油的成份，大大降低了由碘化油導(dǎo)致異位栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。②在選擇曲張靜脈注射點(diǎn)時(shí)，根據(jù)曲張靜脈的充盈度，判斷曲張靜脈壓力的大小，對(duì)壓力較大的曲張靜脈進(jìn)針后快速注射，以免曲張靜脈壓力過(guò)大，血液逆入注射針內(nèi)，血液與藥物接觸后，由于組織黏合劑的快速凝結(jié)特點(diǎn)，易在注射針內(nèi)凝結(jié)而阻塞，而發(fā)生堵針。觀察發(fā)現(xiàn)，注射針長(zhǎng)約1.5m，容量是1.2mL，而將聚桂醇和組織黏合劑注入血管后還有1mL空氣注入注射針內(nèi)，使注射針內(nèi)的組織黏合劑僅剩0.2mL，最后將生理鹽水注射器連接后將1.5mL鹽水注入到血管后，快速收針，外套管留在注射處壓迫3～5s后輕旋外套管拔針。此方法有效的預(yù)防外套管與注入血管內(nèi)的組織黏合劑凝結(jié)在一起發(fā)生的堵針。此方法減少注射點(diǎn)出血、縮短內(nèi)鏡下治療時(shí)間，減輕患者的痛苦。③在確保治療效果的同時(shí)，操作易于掌握，聚桂醇、組織黏合劑、鹽水分別抽吸在10mL、2mL、5mL的注射器內(nèi)，按順序擺放在操作臺(tái)上，使操作過(guò)程順暢、安全。通過(guò)臨床的實(shí)際應(yīng)用，證實(shí)了此方法的簡(jiǎn)便性、安全性、有效性，減少了不必要的風(fēng)險(xiǎn)。我科應(yīng)用該方法治療的36例食道胃底靜脈曲張的患者，沒(méi)有發(fā)生堵針及內(nèi)鏡活檢孔道堵塞情況，止血率達(dá)100%，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(收稿日期:2015－08－10)

通訊作者:馬寶紅(1968～)女，黑龍江佳木斯人，學(xué)士，副主任護(hù)師。E－mail: mbhong@163.com。

作者簡(jiǎn)介:①宋文玲(1966～)女，黑龍江富錦人，學(xué)士，副主任護(hù)師。

中圖分類(lèi)號(hào):R571+.3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B

文章編號(hào):1008－0104(2016) 02－0128－02