李春燕 劉希伶 馮東杰

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主動脈夾層人工血管置換術(shù)患者的術(shù)后監(jiān)測與護理

李春燕 劉希伶 馮東杰

目的：探討主動脈夾層人工血管置換術(shù)患者的術(shù)后監(jiān)測與護理。方法：選取我院收治的主動脈夾層人工血管置換術(shù)的患者97例作為研究對象，根據(jù)其不同部位實施人工血管置換術(shù)，并對其實施針對性術(shù)后監(jiān)測與護理，觀察臨床效果。結(jié)果：完成相應治療及護理后，有9例(9.28%)患者死亡，8例(8.25%)患者發(fā)生出血(術(shù)后當天>1000 ml)，10例(10.31%)患者因腎功能異常行床旁連續(xù)性血液凈化(CRRT)，6例(6.19%)患者存在精神癥狀，18例(18.56%)患者存在低氧血癥，8例(5.25%)患者存在心律失常，2例(2.06%)患者具有腦部并發(fā)癥。88例患者經(jīng)過治療和精心護理后均康復出院。結(jié)論：對主動脈夾層人工血管置換術(shù)后的患者進行血壓、出血量、引流量、心電情況，循環(huán)情況等的監(jiān)測和護理有效的保障了患者的術(shù)后安全。

主動脈夾層；人工血管置換術(shù)；術(shù)后監(jiān)測

隨著我國的主動脈夾層的發(fā)生率逐年升高，且有向年輕化發(fā)展傾向。據(jù)有關資料顯示,主動脈夾層的危險程度高于心肌梗死和腦梗塞,甚至要兇險于惡性腫瘤[1]。由于主動脈夾層的臨床表現(xiàn)復雜多樣,發(fā)展迅速，患者的死亡率偏高。因主動脈是人體最主要的血管，一旦出現(xiàn)內(nèi)膜壁的撕裂情況，很可能導致主動脈破裂，威脅到患者的生命安全。根據(jù)1965年DeBakey教授提出的分類方法可以分為3類，Ⅰ類是指主動脈夾層范圍由升主動脈到降主動脈，或者到腹主動脈的情況；Ⅱ型是指僅在升主動脈的情況；Ⅲ型是指累及到降主動脈。我院從2014年3月～2016年3月期間對97例主動脈夾層患者進行人工血管置換手術(shù)，通過手術(shù)后的嚴密監(jiān)測和精心護理，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月～2016年3月期間在我院接受主動脈夾層人工血管置換術(shù)的患者97例作為研究對象。男85例，女12例。年齡22～74歲，平均年齡(47.9±5.3)歲。在Stanford分型方面，A型93例、B型4例。根據(jù)患者不同部位進行人工血管置換術(shù)，并對患者術(shù)后的監(jiān)測和護理給予精心的安排。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)后監(jiān)測方法 (1)心電監(jiān)測。行Bentall術(shù)及竇部成形術(shù)的患者，術(shù)后易發(fā)生心律失常，應實時監(jiān)測心率和心律的變化，如發(fā)現(xiàn)心率出現(xiàn)異常變化或者心律異常馬上報告醫(yī)師進行處理。(2)血壓監(jiān)測。進行有創(chuàng)動脈監(jiān)測，嚴密監(jiān)測左右橈動脈和足背動脈血壓波動。術(shù)后必須控制血壓，早期血壓波動大，應用血管活性藥物，控制血壓維持收縮壓100～120 mmHg，尿量>1 ml/(kg·h)，有頑固性高血壓者，聯(lián)合鼻飼或口服降壓藥；同時檢查患者各肢體的動脈搏動、皮膚溫度、顏色等，有利于術(shù)后觀察血管擴張情況，如出現(xiàn)血管阻塞或組織灌注不良等，立即報告醫(yī)師進行治療。(3)中心靜脈壓監(jiān)測。每小時監(jiān)測1次中心靜脈壓，根據(jù)出入量調(diào)整輸血、輸液速度，同時監(jiān)測中心靜脈壓的數(shù)值直接有效的反映右心功能、血容量及有無心臟壓塞綜合癥等。(4)尿量監(jiān)測。可以根據(jù)尿量來了解患者的身體循環(huán)狀況、液體的補充、血管活性藥物的反應、腎功能、腎灌注等情況，特別是對于主動脈破口靠下夾層累及腎動脈的患者尤為明顯，當尿量減少，腎功能受損，提倡早期行連續(xù)性血液凈化(CRRT)治療。(5)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的監(jiān)測。密切監(jiān)測患者瞳孔對光線的反射和大小，蘇醒程度和患者身體的感知情況等。(6)體溫監(jiān)測。患者的體溫能反映組織的灌注情況，手術(shù)過后對患者進行肛溫測試，手術(shù)8 h后對患者進行腋溫測試，如果肛溫和腋溫的差距超過5 ℃，則說明患者的組織灌注不良，須進行降溫處理。(7)血氣監(jiān)測。血氣是監(jiān)測患者有無換氣功能及酸堿、水電解質(zhì)平衡最直觀的依據(jù)，也是調(diào)整呼吸機參數(shù)的主要指標，因為對于病危、病重、大創(chuàng)傷手術(shù)的患者，呼吸機是重要的輔助工具。(8)X線監(jiān)測。在術(shù)后1 h進行常規(guī)的胸片拍攝，確定氣管插管、中心靜脈管、胃管和胸腔引流管的位置，了解胸腔內(nèi)的情況以及肺部情況。(9)引流液量監(jiān)測。保持引流管暢通，嚴密觀察引流液量、性質(zhì)、顏色，及時監(jiān)測ACT(全血凝血酶原時間)，如果引流液術(shù)后每小時超過10 ml/kg或2 h>400 ml提示有活動性出血，引流液內(nèi)有無血塊可初步判斷患者的凝血功能。

1.2.2 術(shù)后護理方法 (1)嚴密監(jiān)測生命體征及循環(huán)功能。因為患者大部分都是合并了基礎疾病，如高血壓、糖尿病等，因病情重、手術(shù)時間長，手術(shù)后會出現(xiàn)組織灌注不足、心肌損傷、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)等情況，因此必須控制好心率、血壓,維持血流動力學穩(wěn)定。術(shù)后容易出現(xiàn)低血壓，常見滲血多血容量不足、心肌收縮乏力、術(shù)后血管張力改變、缺氧、酸中毒、心律失常等，及時找出引起血壓低的原因，適當補充血容量，合并使用心肌正性肌力藥和血管收縮藥物。①控制高血壓。因術(shù)后殘留病變主動脈，血管承受過高的壓力易引起破裂，同時血壓高也會引起吻合口滲血，縫線撕脫，因此術(shù)后通過適當鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、利尿、調(diào)整血管擴張藥物等方法控制血壓。②心律紊亂。由于術(shù)后經(jīng)過體外循環(huán)、血容量不足、電解質(zhì)紊亂、缺氧等原因易引起心律失常，所以術(shù)后的心電監(jiān)護是十分重要的，護理人員嚴格觀察患者的心電情況，通過補充血容量、糾正缺氧和維持電解質(zhì)平衡等處理各類心律失常。部分患者需要在醫(yī)囑下搭配抗心律失常的藥物，如利多卡因和胺腆酮。(2)呼吸道護理。由于主動脈人工血管置換術(shù)術(shù)程時間長，需要大量輸注血液制品和長時間低溫體外循環(huán)引發(fā)全身炎性反應而造成不同程度的呼吸功能障礙，大量胸腔積液、長時間平臥位、心功能不全、合并肺部感染等均可導致呼吸功能不全引起低氧血癥；術(shù)后適當延長呼吸機輔助時間，以減少呼吸作功，減輕心臟負擔，提高氧供。循環(huán)穩(wěn)定后，抬高床頭30°～40°左右側(cè)臥位，濕化氣道，及時清理氣道及口鼻腔分泌物，維持25～30 cmH2O氣管插管氣囊壓力，6 h進行1次口腔護理，加強肺部體療，記錄痰的性質(zhì)、顏色、量，及時做痰培養(yǎng)，每日評估能否撤離呼吸機。(3)體溫護理。有文獻報道體外循環(huán)術(shù)后，約78%的患者的體溫超過37.5 ℃，46%的患者的體溫超過38.0 ℃[2]，應4 h測體溫1次，體溫高于38.5 ℃，做血液培養(yǎng)及PCT檢測，立即行物理或藥物降溫，持續(xù)頭部降溫進行腦保護，直到患者清醒后停止使用。(4)心理護理。當患者意識開始恢復后，會出現(xiàn)一定程度上的焦慮、煩躁不安等情況，護理人員在加強護理的同時做好安全防范，防止患者拔管、墜床等情況發(fā)生，盡力對患者做出最好的安慰和解釋，取得患者及其家屬的理解和配合。護理人員要多巡視，多和患者溝通，進行人性化的護理措施，消除患者的心理負擔，通過細致的護理讓患者建立治療的信心，配合治療，為康復創(chuàng)造條件。

1.3 觀察指標 重點觀察患者接受相應治療以及護理后的臨床效果，主要為并發(fā)癥情況以及死亡發(fā)生率。

2 結(jié) 果

完成相應治療及護理后，有9例(9.28%)患者死亡，8例(8.25%)患者發(fā)生出血(術(shù)后當天>1000 ml)，10例(10.31%)患者因腎功能異常行床旁血透CRRT，6例(6.19%)患者存在精神癥狀，18例(18.56%)患者存在低氧血癥，8例(5.25%)患者存在心律失常，2例(2.06%)患者具有腦部并發(fā)癥。除死亡外余下88例患者經(jīng)過治療和精心護理后均康復出院。

3 討 論

主動脈夾層是指血流沖擊主動脈后，主動脈的內(nèi)膜出現(xiàn)撕裂，然后主動脈的內(nèi)膜出現(xiàn)剝離和擴展，這樣形成了主動脈內(nèi)形有兩個腔隙的疾病[3]。疼痛是主動脈夾層最主要的癥狀，疼痛程度可直接反映病情進展，一般為持續(xù)性、撕裂樣尖銳疼痛，有窒息或瀕死感[4]。主動脈夾層患者大多合并有基礎疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病等，經(jīng)過深低溫體外循環(huán)手術(shù)，患者心肌往往存在缺血、缺氧及灌注損傷，術(shù)后易造成心律紊亂、低心排綜合征甚至合并神經(jīng)系統(tǒng)、腎功能衰竭胃腸道、脊髓損傷等并發(fā)癥[5]。護理人員對于主動脈夾層的護理必須有心血管疾病理論知識；并且要嚴密觀察患者生命體征、控制患者的血壓，做好患者心理護理。護理人員應該注意患者并發(fā)癥的發(fā)生，如果發(fā)現(xiàn)問題應及時進行處理[6]。對于患者的飲食，應食用清淡易消化、富含維生素、礦物質(zhì)、低鹽低脂的流質(zhì)、半流質(zhì)食物，控制體重，戒煙酒[7]。對主動脈夾層人工血管置換術(shù)后的患者進行血壓、出血量、引流量、心電情況，循環(huán)情況等的監(jiān)測和護理有效保障了患者的術(shù)后安全。

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(本文編輯 馮曉倩)

518020 深圳市 深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院

李春燕：女，大專，主管護師

2016-07-01)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.19.020