鄭結(jié)成 竇俠 于波

·綜述·

手部濕疹的診斷與評(píng)估新進(jìn)展

鄭結(jié)成 竇俠 于波

手部濕疹是皮膚科的常見病，發(fā)病率高，中青年女性多發(fā)。其病因復(fù)雜多樣，刺激原、過敏原、特應(yīng)性體質(zhì)等是常見的發(fā)病因素。手部濕疹的臨床表現(xiàn)多樣，瘙癢及疼痛是其主要癥狀。目前尚無統(tǒng)一的分類方法，包括病因?qū)W分類及形態(tài)學(xué)分類等，臨床上更多采用混合模式對(duì)手部濕疹進(jìn)行分類。適當(dāng)?shù)脑u(píng)分系統(tǒng)可有效評(píng)估手部濕疹的嚴(yán)重程度及其療效，目前常用的評(píng)分系統(tǒng)包括：手部濕疹嚴(yán)重指數(shù)、Osnabrueck手部濕疹嚴(yán)重指數(shù)、職業(yè)性接觸性皮炎的疾病嚴(yán)重程度指數(shù)及皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)。手部濕疹主要根據(jù)詳細(xì)采集病史、觀察臨床表現(xiàn)，結(jié)合必要的實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行診斷。

濕疹；手；流行病學(xué)；診斷；損傷嚴(yán)重度評(píng)分

手部濕疹是一種由多種內(nèi)外因素共同作用引起的皮膚炎癥性疾病。在人群中，手部濕疹的一年患病率約10%［1］。根據(jù)病程長短可分為急性手部濕疹和慢性復(fù)發(fā)性手部濕疹，常由急性期開始，然后逐漸進(jìn)展為慢性期。根據(jù)病程長短手部濕疹有不同的表現(xiàn)形式，急性期主要表現(xiàn)為紅斑、丘疹、水皰和水腫，鱗屑、角化過度、皸裂等則見于慢性階段，瘙癢和疼痛是手部濕疹最常見的癥狀。除手背、手掌、指間、指縫，濕疹還可累及手腕和前臂等部位。

1 流行病學(xué)

不同地區(qū)，手部濕疹的發(fā)病率略有差異。一項(xiàng)歐洲研究發(fā)現(xiàn)，手部濕疹的一年患病率約6.5%～17.5%［1］。瑞典的一年患病率約 15.8%［2］。丹麥一年患病率約11.7%［3］。在印度，手部濕疹的患病率為10.9%～15.8%［4］。手部濕疹的患病率與年齡及性別也有一定的相關(guān)性，18～39歲患病率最高，隨著年齡增長，患病率逐漸下降［5］，女性總體患病率約為男性的2倍，但角化過度型手部濕疹中，男性占多數(shù)［2，6］。

作者單位：518000深圳，安徽醫(yī)科大學(xué)北京大學(xué)深圳醫(yī)院臨床學(xué)院皮膚科（鄭結(jié)成）；北京大學(xué)深圳醫(yī)院皮膚科（竇俠、于波）

2 手部濕疹的病因?qū)W診斷

手部濕疹主要根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)，結(jié)合必要的實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行診斷。詳細(xì)采集病史是疾病診斷的重要部分，包括患者及其家屬有無特應(yīng)性病史，患者的職業(yè)及暴露史等。必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，如斑貼試驗(yàn)、點(diǎn)刺試驗(yàn)等也能輔助診斷。在病因?qū)W診斷中，刺激性接觸性皮炎是手部濕疹中最常見的類型，約占35%，其次是特應(yīng)性手部濕疹為22%，變應(yīng)性接觸性皮炎為 19%［1］。

2.1 刺激性接觸性皮炎:手部刺激性接觸性皮炎（ICD）約占手部濕疹患者的35%，是最常見的類型［3］。ICD常由刺激原引起，皮膚炎癥反應(yīng)的強(qiáng)度取決于刺激物的濃度、接觸時(shí)間長短及個(gè)人皮膚敏感性。輕度刺激可導(dǎo)致皮膚干燥、皸裂和紅斑，持續(xù)刺激可引起濕疹樣反應(yīng)，表現(xiàn)為紅斑、水腫、丘疹、水皰、鱗屑、皸裂、疼痛及滲出等。強(qiáng)烈的刺激性化學(xué)物質(zhì)則可產(chǎn)生急性反應(yīng)，引起紅斑、水皰、大皰，甚至壞死、潰瘍等。而慢性刺激性接觸性皮炎往往是由刺激物反復(fù)長時(shí)間刺激而致［7-8］。

皮膚長期暴露在潮濕環(huán)境中，如每天洗手＞20次，或每天戴橡膠手套的時(shí)間＞2 h等均會(huì)對(duì)皮膚造成刺激性損害［9］。日常生活用水的pH值、礦物質(zhì)含量、溫度等會(huì)影響水的刺激性［10］。其他常見的刺激物包括洗滌劑、有機(jī)溶劑、合金等。ICD常發(fā)生于第一暴露部位，好發(fā)于手掌及手指背側(cè)遠(yuǎn)端，如果皮損主要累及手背，多考慮為過敏性因素［8］。

刺激性接觸性皮炎患者可通過刺激性斑貼試驗(yàn)評(píng)估皮膚對(duì)刺激物的敏感或耐受性，可用月桂基硫酸鈉、氫氧化鈉及苯扎氯銨作為刺激物，于后背敷貼24 h后去除斑試器，立即觀察皮膚紅斑、結(jié)痂等變化評(píng)估皮膚刺激反應(yīng)。測試的刺激物應(yīng)從低濃度開始逐漸遞增濃度，并用20%月桂基硫酸鈉作為陽性對(duì)照［11-12］。

2.2 變應(yīng)性接觸性皮炎:過敏原可引起手部變應(yīng)性接觸性皮炎（ACD）。ACD是一種T細(xì)胞介導(dǎo)的Ⅳ型超敏反應(yīng)，好發(fā)于手背、指縫等皮膚柔嫩部位，皮疹有明顯的與接觸部位一致的邊界［6］。

劇烈瘙癢是ACD患者最常見的臨床癥狀。急性期主要表現(xiàn)為與接觸部位一致的邊界清楚的紅斑及水皰，慢性階段可出現(xiàn)皮膚增厚、皮紋加深、脫屑、皸裂［8］。ACD常于接觸過敏原12～48 h后發(fā)生，持續(xù)時(shí)間約3～4周，反應(yīng)的嚴(yán)重程度取決于過敏原的特點(diǎn)及皮膚與過敏原接觸的時(shí)間。

斑貼試驗(yàn)是診斷Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)介導(dǎo)的變應(yīng)性接觸性皮炎的一種敏感、具有特異性的檢測手段，可檢測多種過敏原，但斑貼試驗(yàn)陽性結(jié)果并不一定與患者的臨床表現(xiàn)相關(guān)，需要結(jié)合病史進(jìn)行綜合判斷。鎳是手部濕疹患者中最常見的過敏原，其他常見過敏原還包括甲基異噻唑啉酮、氯化鈷、芳香混合物、重鉻酸鉀等［6］。

2.3 特應(yīng)性手部濕疹：特應(yīng)性體質(zhì)是手部濕疹最主要的內(nèi)因。約1/3～1/2的慢性手部濕疹患者有特應(yīng)性病史或特應(yīng)性家族遺傳史，包括特應(yīng)性皮炎、過敏性鼻炎、哮喘等［13］。絲聚蛋白（FLG）是表皮角質(zhì)層的一種結(jié)構(gòu)蛋白，研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)LG的無義突變會(huì)導(dǎo)致角質(zhì)形成細(xì)胞結(jié)構(gòu)異常、天然保濕因子含量減少，導(dǎo)致皮膚屏障功能受損，經(jīng)皮水分丟失增加，引起皮炎及環(huán)境過敏原的致敏作用增加，導(dǎo)致特應(yīng)性皮炎的發(fā)生［4］。FLG的無義突變與手部濕疹的關(guān)系尚不明確，有研究者表示，F(xiàn)LG突變并不增加單純手部濕疹的患病風(fēng)險(xiǎn)，但會(huì)增加特應(yīng)性皮炎患者患手部濕疹的概率，且發(fā)病更早，病程更長［14-15］。

特應(yīng)性手部皮炎表現(xiàn)多樣，急性期可出現(xiàn)手指對(duì)稱性小水皰，皰液由血清、血細(xì)胞、細(xì)菌等組成，干涸后會(huì)形成痂皮，如果出現(xiàn)化膿或血痂，則可能繼發(fā)金黃色葡萄球菌感染，另外繼發(fā)真菌或病毒感染也不少見。在慢性期，可出現(xiàn)紅斑、瘙癢、皸裂、疼痛、手背及腕關(guān)節(jié)處的苔蘚樣變，病程長者還可出現(xiàn)指甲病變，如慢性甲溝炎［13］。

診斷主要依據(jù)特應(yīng)性家族史及患者的詳細(xì)病史，總IgE、特異性IgE、點(diǎn)刺試驗(yàn)、特應(yīng)性斑貼試驗(yàn)等實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)特應(yīng)性手部濕疹的診斷起輔助作用。

2.4 蛋白質(zhì)接觸性皮炎（PCD）:是接觸蛋白質(zhì)物質(zhì)引起的慢性復(fù)發(fā)性皮炎，常于接觸致敏蛋白后數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)癥狀［16］。廚師、屠夫、面包師傅、家庭主婦等均是高發(fā)人群，常發(fā)生于指尖，也可累及整個(gè)手部及前臂。接觸相關(guān)食品后數(shù)秒至數(shù)分鐘，于接觸部位出現(xiàn)灼熱、瘙癢、刺痛、紅斑、水皰等癥狀，持續(xù)0.5～2 h不等。引起蛋白質(zhì)接觸性皮炎的食物包括蔬菜、水果、肉類、魚類、植物、牛奶、雞蛋等。發(fā)病機(jī)制不明，IgE可能參與其中。特應(yīng)性體質(zhì)人群發(fā)病率高于其他人。懷疑蛋白質(zhì)接觸性皮炎的患者可進(jìn)行新鮮食物點(diǎn)刺試驗(yàn)及皮膚劃痕試驗(yàn)進(jìn)行判斷［17-18］。PCD患者點(diǎn)刺試驗(yàn)或皮膚劃痕試驗(yàn)陽性，斑貼試驗(yàn)常為陰性。

2.5 汗皰疹:又稱出汗障礙性手部皮炎，好發(fā)于春夏，常見于女性及壓力大者，約占手部濕疹的5%～20%。急性期表現(xiàn)為突然發(fā)生的劇烈瘙癢的針尖大小的水皰，好發(fā)于指間及手掌等部位，可同時(shí)累及足部。水皰破裂可導(dǎo)致滲液、皮膚瘙癢、炎癥，也可以干涸然后脫屑；繼發(fā)感染可引起膿皰、血皰，皮疹對(duì)稱性分布。病因尚不明確，50%汗皰疹患者有特應(yīng)性體質(zhì)，精神緊張、多汗、吸煙等是其常見的加重因素。斑貼試驗(yàn)有助于確定相關(guān)的接觸過敏原，鎳和鉻是最常見的陽性過敏原［8］。

2.6 角化過度型手部濕疹:好發(fā)于中老年男性，手掌或手指多見，表現(xiàn)為皮膚干燥、鱗屑、皸裂及角化增厚性斑塊等。冬重夏輕，常因過度水洗或接觸肥皂、洗滌劑、反復(fù)摩擦等而加重。臨床診斷比較困難，部分患者與銀屑病有一定聯(lián)系，斑貼試驗(yàn)多為陰性結(jié)果［8，19］，必要時(shí)需組織病理檢查與銀屑病、掌跖膿皰病等鑒別。

3 手部濕疹的嚴(yán)重度評(píng)估

為制定合適的治療方案，評(píng)估療效及疾病預(yù)后，對(duì)手部濕疹患者進(jìn)行嚴(yán)重程度的評(píng)估十分必要。目前約有45種不同的評(píng)分系統(tǒng)。

3.1 手部濕疹嚴(yán)重指數(shù):對(duì)皮疹的范圍及程度進(jìn)行綜合評(píng)估，將雙手分成指尖、手指、手掌、手背和手腕5個(gè)區(qū)域，對(duì)每個(gè)區(qū)域的皮損范圍進(jìn)行評(píng)分（0～4），然后對(duì)6種皮疹形態(tài)（紅斑、丘疹、水皰、皸裂、鱗屑及水腫）進(jìn)行強(qiáng)度分級(jí)評(píng)分（0～3）；最后將每個(gè)部位的受累范圍得分乘以皮疹強(qiáng)度得分再總和，即可對(duì)手部濕疹嚴(yán)重程度作出評(píng)價(jià)［20］。手部濕疹嚴(yán)重指數(shù)適用于手部濕疹或慢性手部濕疹，無論是總體評(píng)分，還是發(fā)病部位、程度、臨床癥狀等項(xiàng)目評(píng)分均具有良好的觀察者間信度，同時(shí)又有觀察者內(nèi)信度和可重復(fù)性［21］。手部濕疹的主觀影響，如瘙癢程度、功能影響及生活質(zhì)量等則未進(jìn)行評(píng)估。有研究發(fā)現(xiàn)，手部濕疹嚴(yán)重指數(shù)中水皰為最難評(píng)估的體征［22］。

3.2 Osnabrueck手部濕疹嚴(yán)重指數(shù):以形態(tài)學(xué)特征（紅斑、丘疹、水皰、皸裂、鱗屑、浸潤）及雙手受累范圍為基礎(chǔ)，對(duì)手部濕疹嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估。對(duì)皸裂程度進(jìn)行評(píng)分，分為?。ā?5 mm）、大（＞5 mm）、淺（不出血）和深（出血）4種，無皸裂為0分，小的淺皸裂為1分，數(shù)個(gè)小的淺皸裂或大的淺皸裂為2分，深皸裂為3分，對(duì)其余5種形態(tài)學(xué)特征進(jìn)行范圍評(píng)分，無皮損為0分，受累范圍＜1/8為1分，1/8～1/4為2分，＞1/4為3分，總得分0～18分。Osnabrueck手部濕疹嚴(yán)重指數(shù)使用簡單，非專業(yè)皮膚科醫(yī)師也可以使用，且總體評(píng)分的觀察者間信度好，但單一體征的觀察者間信度較低。研究發(fā)現(xiàn)，丘疹、水皰、浸潤是最難評(píng)估的體征，而皸裂則最容易進(jìn)行評(píng)估［23］。

3.3 職業(yè)性接觸性皮炎的疾病嚴(yán)重程度指數(shù):主要對(duì)病程、治療反應(yīng)、臨床癥狀及職業(yè)相關(guān)活動(dòng)4方面進(jìn)行評(píng)估。這4個(gè)方面分別代表疾病嚴(yán)重程度（病程、臨床癥狀、治療反應(yīng)）的評(píng)估及職業(yè)相關(guān)活動(dòng)的影響評(píng)估兩部分，每一部分得1～5分，兩個(gè)部分總得分2～10分。但研究發(fā)現(xiàn)，職業(yè)性接觸性皮炎的疾病嚴(yán)重程度指數(shù)的臨床癥狀評(píng)估中，觀察者間相關(guān)性較差，其中以紅斑的觀察者間相關(guān)性最小，僅適用于評(píng)估職業(yè)性接觸性手部皮炎的嚴(yán)重程度及功能影響［24-25］。

3.4 皮膚病生活質(zhì)量指數(shù):以患者的主觀感受，從疾病對(duì)患者日常生活及生活滿意度等方面的影響進(jìn)行評(píng)估，可用于各種皮膚疾病。研究發(fā)現(xiàn)，手部濕疹患者中，盡管男性的嚴(yán)重程度常高于女性，但女性的皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)得分通常要比男性高。Osnabrueck手部濕疹嚴(yán)重指數(shù)、ODDI等評(píng)分系統(tǒng)與皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)的相關(guān)性不大，表明皮膚科醫(yī)生對(duì)手部濕疹臨床評(píng)估的嚴(yán)重程度與患者生活質(zhì)量之間存在不一致性［26-27］。

4 結(jié)語

手部濕疹是一種病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣的常見病，主要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查盡可能作出病因?qū)W診斷，同時(shí)結(jié)合手部濕疹嚴(yán)重指數(shù)的評(píng)估，能夠?yàn)槭植繚裾罨颊咧贫ǜ佑行У闹委煼桨浮?/p>

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Diagnosis and assessment of hand eczema

Zheng Jiecheng*,Dou Xia,Yu Bo.*Department of Dermatology,Clinical College of Peking University Shenzhen Hospital,Shenzhen 518000,China

Hand eczema is a common disease in dermatology with a strong predilection for young and middle-aged women.Its etiology is complex,and common causative factors include irritants,allergens,atopic constitution,and so on.The clinical manifestations of hand eczema are diverse,and itching and pain are the main symptoms.It may be classified according to etiology or morphological characteristics,whereas there is still no unified classification system,and it is often classified based on mixed patterns.A suitable scoring system can be used to effectively assess the severity of and therapeutic effect on hand eczema.Currently,common scoring systems involve the hand eczema severity index,Osnabrueck hand eczema severity index,occupational contact dermatitis disease severity index and dermatology life quality index （DLQI）.The diagnosis of hand eczema is mainly based on detailed medical history,clinical manifestations and laboratory test results.

Eczema;Hand;Epidemiology;Diagnosis;Injury severity score

Yu Bo,Email:yubomd@163.com

10.3760/cma.j.issn.1673-4173.2016.04.012

于波，Email:yubomd@163.com

2015-06-09）